鄧治平,王 強,丁 雄△

(1.重慶忠縣撥山中心衛(wèi)生院 404302;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010)

·經(jīng)驗交流·

5例內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)

鄧治平1,王 強2,丁 雄2△

(1.重慶忠縣撥山中心衛(wèi)生院 404302;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科 400010)

目的 探討內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者行腹腔鏡膽囊切除(LC)術(shù)的可行性、安全性。方法 回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院20 000余例LC術(shù)中5例內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者，此5例患者手術(shù)方式為術(shù)者站于患者左側(cè)、戳孔位置與傳統(tǒng)LC相反。結(jié)果 術(shù)后心電監(jiān)護24 h，生命體征平穩(wěn)，無膽道損傷、膽漏、出血、心腦血管并發(fā)癥，術(shù)后2 d出院。結(jié)論 只要術(shù)前明確診斷，嚴格掌握手術(shù)指針，對內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者行LC術(shù)是安全可行的。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡;內(nèi)臟轉(zhuǎn)位;左位膽囊

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。與開腹膽囊切除術(shù)比較，它具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點；但其膽管損傷(iatrogenic bile duct injury，IBDI)發(fā)生率明顯高于后者，國外報道IBDI 的發(fā)生率為0.21%～0.86%，國內(nèi)報道IBDI 的發(fā)生率為0.13%～1.11%[3]，由此可知全國每年因LC術(shù)造成膽管損傷高達上萬例。LC術(shù)引起膽管損傷的原因很多，其中一個原因是先天性解剖變異——內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。內(nèi)臟轉(zhuǎn)位包括全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位和部分內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位是指胸、腹部所有臟器均發(fā)生轉(zhuǎn)位，即所謂的“鏡面人”；部分內(nèi)臟轉(zhuǎn)位主要指膽囊位于腹正中線左側(cè)，而其他內(nèi)臟位置均正常，即所謂的左位膽囊。因為內(nèi)臟轉(zhuǎn)位時其內(nèi)臟器官解剖與正常人相反，所以不論從操作習(xí)慣還是解剖結(jié)構(gòu)上來講，對這類患者進行LC術(shù)都比常規(guī)LC術(shù)更難，但內(nèi)臟轉(zhuǎn)位并非是LC的禁忌證，早在1991年Campos等[4]就成功開展了全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者的LC。1993年4月至2013年12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院共開展LC 20 000余例，內(nèi)臟轉(zhuǎn)位組病例共5例，調(diào)整腹部戳孔位置后均順利完成LC術(shù)。現(xiàn)將5例內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者的診斷、LC術(shù)的操作經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院共開展的20 000余例LC術(shù)中，男7 637例，女12 363例，年齡17～85歲，平均46.3歲。其中內(nèi)臟轉(zhuǎn)位5例，一般臨床參數(shù)見表1。5例患者中，慢性結(jié)石性膽囊炎左上腹痛急性發(fā)作3例，膽囊多發(fā)息肉1例，體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石無癥狀1例，病程1個月至2年，有左上腹或中上壓痛，無反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性3例。

表15 例患者一般臨床參數(shù)

MRCP：磁共振胰膽管造影。

1.2 方法 全身麻醉，仰臥位頭高腳低30°，左傾15°，術(shù)者站于患者左側(cè)，第一助手站于右側(cè)，握鏡助手站于患者左側(cè)，顯示器位于患者頭部。于臍部做一長為1 cm的弧形切口，建立氣腹，壓力為12 mm Hg于臍部置入腹腔鏡。2例患者可見肝脾胃腸等臟器位置左右對換，呈鏡像翻轉(zhuǎn)，膽囊位于左上腹肝臟膽囊床內(nèi)，3例患者僅膽囊位于左半肝，無其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。于腋前線作1 cm切口作為主操作孔，置入10 mm Trocar，于正中線和肋緣下左鎖骨中線處分別作 5 mm切口作為輔助操作孔和第二輔助操作孔，分別置入5 mm Trocar。解剖膽囊三角，看清膽囊管、肝總管、膽總管走形，確認膽囊動脈和膽囊管后，用生物夾分別夾閉，順逆結(jié)合用電凝勾將膽囊從膽囊床分離，用電凝勾離斷膽囊動脈和膽囊管，自劍突下切口取出膽囊。最后檢查膽囊床、膽管、血管，確認無出血、膽漏后放置引流管。

2 結(jié)果

5例內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者均順利完成LC術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無膽漏、腹腔出血等并發(fā)癥，未增加手術(shù)時間；術(shù)后病檢報告膽囊息肉伴慢性膽囊炎1例，膽固醇結(jié)石伴慢性膽囊炎4例，術(shù)后心電監(jiān)護24 h后拔除引流管、流質(zhì)飲食，術(shù)后2 d生命體征正常，順利出院，平均住院天數(shù)4 d，術(shù)后5例患者均接受4～24個月的隨訪，平均隨訪18.5個月，無死亡病例，恢復(fù)良好。

3 討論

生活環(huán)境、飲食、遺傳等原因造成膽囊結(jié)石疾病的發(fā)生越來越多，并呈逐年上升趨勢，一旦發(fā)生，若未及時治療或治療不當(dāng)，可能導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生，如結(jié)石進入膽總管后引起膽源性胰腺炎、膽管炎和黃疸等并發(fā)癥[5]，因此，宜及早切除病變膽囊。但膽囊轉(zhuǎn)位給手術(shù)增加了難度，單純膽囊轉(zhuǎn)位而無其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，即左位膽囊是非常罕見的，其發(fā)生率約為0.04%～0.30%[6]，其發(fā)生原因是胚胎發(fā)育異常，可能涉及兩種機制：(1)膽囊在發(fā)育形成過程中從右向左遷移，但其膽囊管解剖位置正常，從右向左跨越膽總管；(2)直接自左側(cè)形成膽囊，膽囊管由左側(cè)直接加入膽總管或肝總管[7]。據(jù)報道，全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的發(fā)生率約為1/10 000[8]。一些全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者患Kartagener綜合征，又稱為內(nèi)臟逆位-鼻竇炎-支氣管擴張綜合征，或稱家族性支氣管擴張，此類患者具有常染色體隱性遺傳傾向[9]，行LC的風(fēng)險較大，手術(shù)并發(fā)癥多，但不是膽囊結(jié)石、膽囊炎的危險因素[10]。未曾就診過的年輕患者中有30%因左上腹痛就診，大約10%因右上腹痛就診[11]，而已知有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的患者往往可很快明確診斷，就診斷而言應(yīng)做到：(1)詳細詢問病史，注重與胃潰瘍，腸炎，泌尿系統(tǒng)疾病等的鑒別；(2)仔細查體，特別是腹部?？撇轶w；(3)常規(guī)實驗室檢查；(4)心電圖、心臟彩超、腹部B超、上腹部CT，但也有腹部CT未發(fā)現(xiàn)膽囊轉(zhuǎn)位，而行MRCP后發(fā)現(xiàn)者[6]，因此必要時應(yīng)做MRCP，同時有助于排除肝內(nèi)外膽管梗阻。

在診斷明確之后，針對內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者行LC術(shù)，術(shù)前應(yīng)對整個手術(shù)做好周密詳細的計劃，特別應(yīng)做好隨時中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備，手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生進行[12]。本文報道的5例內(nèi)臟轉(zhuǎn)位LC術(shù)，其術(shù)中腹腔鏡的安放、術(shù)者、助手所站位置均與常規(guī)LC術(shù)相同。由于膽囊轉(zhuǎn)位，術(shù)中解剖膽囊三角有一定難度，應(yīng)做到慎重，反復(fù)確認結(jié)構(gòu)后操作。如遇膽囊動脈出血時應(yīng)用紗條加壓止血并直接用生物夾夾閉膽囊動脈；若出血量大，視野不清應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)操作應(yīng)輕柔，切勿對膽囊三角內(nèi)管道系統(tǒng)強行剝離。使用電凝勾時必須提起欲切斷或電凝的組織，采用順逆結(jié)合法進行膽囊剝離。術(shù)后處理與常規(guī)LC術(shù)相同，常規(guī)留置腹腔引流管，若術(shù)后引流有出血性液體，且達到100 mL/h，應(yīng)及時再次行腹腔鏡探查或剖腹探查[13]。也有學(xué)者行三孔或單孔腹腔鏡轉(zhuǎn)位膽囊切除術(shù)[9，14]，其可行性和安全性與常規(guī)LC術(shù)無明顯差別，因此，對于內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者，盡量采取熟悉的手術(shù)方式，降低手術(shù)難度?？偟恼f來，內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者行LC術(shù)是安全可行的。

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鄧治平(1969-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床外科工作?！?/p>

,E-mail：dxiong@yeah.net。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.044

R657.4

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1671-8348(2015)06-0838-02

2014-08-11

2014-10-18)