楊 琳, 王 偉, 劉 玲

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臨床總結(jié)

得寶松注射聯(lián)合放射療法治療頜面部瘢痕疙瘩的效果觀察

楊 琳, 王 偉, 劉 玲

得寶松； 放射療法； 瘢痕疙瘩

近年來，瘢痕疙瘩的治療越來越受到整形外科研究的關(guān)注。部分患者因有瘢痕體質(zhì)，單純用冷凍或X線照射的效果并不理想，而手術(shù)切除又極易復(fù)發(fā)，甚至可能在原皮損位置生長出更大的瘢痕疙瘩，給患者帶來痛苦。自2013年7月至2014年12月，筆者采用得寶松注射聯(lián)合放射治療的方法治療頜面部瘢痕疙瘩患者82例，以觀察得寶松注射聯(lián)合放射治療頜面部瘢痕疙瘩的臨床效果。

1 臨床資料

本組患者共82例。男性37例,女性45例；年齡16～45歲,平均26.3歲。病程11個月至6年,平均為3.2年。皮損大小為0.3 cm×0.4 cm～2.4 cm×4.6 cm，厚度為0.1～0.9 cm，均位于頜面部。發(fā)病原因：痤瘡45例,手術(shù)或外傷17例,燒傷11例,無明顯誘因9例。將其隨機(jī)分為對照組(41例)與觀察組(41例)，所有患者均參照以下標(biāo)準(zhǔn)診斷為瘢痕疙瘩[1]：⑴皮損增生時間≥6個月；⑵瘢痕充血、潮紅、癢痛感，并呈瘤狀隆出皮面增生,范圍超過原皮損范圍,且向附近正常皮膚生長；⑶有外翻傾向,術(shù)后易復(fù)發(fā)。18例患者曾采用不同方法進(jìn)行單一治療，結(jié)果復(fù)發(fā)，甚至加重。均取得患者知情同意。

2 治療方法

兩組患者均常規(guī)消毒局部皮膚，并根據(jù)患者皮損大小，采用得寶松注射液(上海先靈葆雅公司)和2%利多卡因注射液按1∶1混合，進(jìn)行瘢痕局部加壓注射。得寶松注射每次不超過1 ml。針頭不宜過深，以注射到皮損內(nèi)為宜。緩慢注射至瘢痕組織表面蒼白色，然后用消毒紗布按揉1 min。若皮損面積較大，可采取分次注射。每3周注射1次，之后的注射應(yīng)根據(jù)皮損的萎縮情況和軟硬程度適當(dāng)降低得寶松的劑量，共注射3～5次。觀察組41例患者于第3次注射后的第3周(總第12周)開始對皮損行淺層X線照射，電流為20 mA，電壓控制在30～60 kV，過濾板為0.5 cm，焦點(diǎn)與皮膚間的距離為2～5 cm，照射量5 Gy/次，每周2次，總照射量25～30 Gy。對所有患者隨訪13～24個月，平均18.4個月。分別記錄治療前后皮損的軟硬程度、面積大小以及色素沉著等情況，統(tǒng)計治療后的復(fù)發(fā)情況，并對結(jié)果進(jìn)行對比分析。

2.1 療效評價 參照衛(wèi)偉[2]的療效指數(shù)作為療效評定依據(jù)。以治療結(jié)束后1個月開始評價。病情評分有瘢痕的硬度、面積、顏色、高度、癢痛感5個參考指標(biāo)，每一項(xiàng)分為4級：0分=無，1分=輕，2分=中，3分=重。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：以癥狀與體征明顯減輕，療效指數(shù)>80%，并且隨訪1年無復(fù)發(fā)為治愈；以癥狀與體征減輕，療效指數(shù)>40%，隨訪中皮損未繼續(xù)發(fā)展或僅局部邊緣復(fù)發(fā)為有效；以癥狀與體征未改變或加重，療效指數(shù)≤40%，或者隨訪1年瘢痕繼續(xù)發(fā)展或復(fù)發(fā)為無效。

2.2 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,率的比較用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效的比較 對照組中，治愈16例(39.02%)，有效12例(29.27%)，無效13例(31.71%)，總有效率68.29%；觀察組中,治愈32例(78.05%，圖1)，有效8例(19.51%)，無效1例(2.44%)，總有效率97.56%，顯著高于對照組(P=0,χ2=12.40)。其中對照組治療無效的患者中，有4例為隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)(3例面積與柔軟度均小于原皮損，1例較原皮損加重)；觀察組治療無效的1例患者為隨訪第8個月復(fù)發(fā)，面積與柔軟度小于原皮損。3.2 兩組患者不良反應(yīng)的比較 對照組中，8例患者注射后局部出現(xiàn)輕微紅腫疼痛,1周左右自行消失；1例患者首次注射后發(fā)生輕度惡心，2 d后消失。其余患者無明顯不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為21.95%；觀察組中，僅有3例出現(xiàn)注射后的局部輕微紅腫疼痛，1周內(nèi)自行消失。不良反應(yīng)發(fā)生率為7.31%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.06，χ2=3.51)。

4 討論

瘢痕疙瘩是皮損愈合后形成的過度增長的異常組織，其主要以超過原始皮損邊緣并向正常組織擴(kuò)展及過度的膠原沉積為特征。其好發(fā)于頜面部、胸部、肩部、以及腹部，隆起于皮膚表面，并向周圍的正常組織浸潤。Supp等[3]在2p23和7p11染色體上發(fā)現(xiàn)瘢痕疙瘩的敏感位點(diǎn),進(jìn)一步對其進(jìn)行微衛(wèi)星分析并發(fā)現(xiàn)候選基因；Chin等[4]研究發(fā)現(xiàn),瘢痕疙瘩的結(jié)構(gòu)成分不會因?yàn)闀r間推移而發(fā)生改變,幾乎保持表現(xiàn)為異常增厚的玻璃樣膠原纖維，這提示熱休克蛋白47能促進(jìn)膠原迅速合成,并成為瘢痕疙瘩不可控制的生長基礎(chǔ)。在生物活性因子方面，Jin[5]發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化生長因子β在瘢痕疙瘩的形成中扮演重要角色。其中轉(zhuǎn)化生長因子β1與轉(zhuǎn)化生長因子β2是促瘢痕疙瘩產(chǎn)生的主要刺激因子，而轉(zhuǎn)化生長因子β則能夠?qū)骨皟烧叩闹埋：坌?yīng)，三者共同調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖以及結(jié)締組織合成。盡管這些研究都能在某一方面闡述瘢痕疙瘩的發(fā)病機(jī)制，但由于其形成受到諸多因素影響，目前臨床上尚無特效方法對其進(jìn)行徹底治療。

圖1 得寶松注射聯(lián)合放射治療頜面部瘢痕疙瘩前后對比 a.治療前 b.治療后6個月 c.治療后12個月

目前,除了傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療、物理治療和藥物治療外，硅膠膜治療、基因治療、干細(xì)胞治療以及組織工程化人工皮膚均已經(jīng)在臨床中開展[1,6-8]，但卻因技術(shù)不夠成熟或費(fèi)用過高等原因，效果并不理想。得寶松注射液是一種由倍他米松磷酸二鈉和二丙酸倍他米松構(gòu)成的復(fù)合制劑，前者具有高度溶解性，能夠被很快吸收而迅速起效，而后者則具有低度溶解性，被緩慢吸收以維持療效，從而發(fā)揮更強(qiáng)、更持久的抗炎、抗過敏作用。同時，切口的幼稚成纖維細(xì)胞和不穩(wěn)定的膠原纖維又對淺層X線照射相當(dāng)敏感。X射線能夠抑制切口毛細(xì)血管芽增生以及炎癥細(xì)胞趨化,減少炎性介質(zhì)分泌,直接影響成纖維細(xì)胞趨化、增值和膠原等細(xì)胞外基質(zhì)的合成,最終使切口的膠原代謝達(dá)到一個相對平衡狀態(tài)。我們將兩種方法聯(lián)合使用，對患者進(jìn)行綜合治療。研究結(jié)果表明，總有效率為97.56%，高于單純得寶松注射的總治療有效率。提示在具有良好療效的同時，得寶松注射聯(lián)合放射治療與其他方法相比，還有費(fèi)用低、患者容易接受、皮損不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。但I(xiàn)qbal等[9]也提出，若要用得寶松局部注射治療瘢痕疙瘩取得確切療效，最大限度避免發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)注意以下要素：⑴配制藥物時，通常每次取得寶松1 ml，并根據(jù)瘢痕疙瘩的面積大小、數(shù)量，確定與2%利多卡因配制的比例(按1∶1、1∶2或1∶3)，配制藥物總量應(yīng)能夠滿足每處皮損用藥。⑵配好藥物后，用1 ml注射器直接沿皮損邊緣向中心行點(diǎn)狀封閉，同時邊退針邊緩慢注射。針頭刺入的深度要恰當(dāng)，以藥物注射入皮損內(nèi)為宜，并以注射至瘢痕組織表面微發(fā)白為宜，切不可膨脹蒼白,以免引起紅腫、疼痛、表皮壞死等一系列并發(fā)癥發(fā)生。進(jìn)針及注藥時要保持針頭始終在瘢痕組織內(nèi)，避免藥物注入皮下，導(dǎo)致皮下萎縮。⑶每隔3周注射1次的間隔周期比以1個月為間隔療效更好。⑷整個治療過程中得寶松注射總量不宜超過5 ml，否則可能導(dǎo)致向心性肥胖、多毛等全身性不良反應(yīng)表現(xiàn)。因此，本研究中，患者出現(xiàn)的局部輕微紅腫疼痛等不良反應(yīng)，可能與進(jìn)針過淺、1次注射藥物過多以及皮膚張力過大有關(guān)，均無需特殊處理，可在1周左右自行消失。而兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本數(shù)較少有關(guān)。此外，根據(jù)趙志力等[7]的研究進(jìn)展，我們將首次放射治療定于瘢痕內(nèi)藥物注射3次后，以使治療效果最優(yōu)化，但具體放射治療與藥物注射的時間關(guān)系，仍有待于進(jìn)一步研究。

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221000 江蘇 徐州，徐州市第一人民醫(yī)院 整形美容科

楊 琳(1984-),女，江蘇徐州人，碩士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.020

2015-07-13)