喬渝森, 包海燕, 郭炯炯, 張洪濤, 楊惠林, 韓 帥

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論 著

改良Chevron截骨術(shù)治療輕中度拇外翻的療效分析

喬渝森, 包海燕, 郭炯炯, 張洪濤, 楊惠林, 韓 帥

目的探討改良Chevron截骨術(shù)治療輕中度拇外翻的臨床療效。方法自2013年9月至2015年9月，對(duì)47例(66足)拇外翻患者進(jìn)行改良Chevron截骨術(shù)。術(shù)前仔細(xì)測(cè)量HVA (拇外翻角)、IMA (第1、2跖骨間角)、AOFAS (美國(guó)足踝矯形學(xué)會(huì)拇外翻評(píng)分),術(shù)中采用軟組織松解+Chevron截骨+Akin截骨(第一近節(jié)趾骨基底內(nèi)側(cè)的楔形截骨)。結(jié)果術(shù)后所有患者隨訪1～24個(gè)月，HVA術(shù)前平均36.53°，術(shù)后平均10.56°，IMA術(shù)前平均19.66°，術(shù)后平均12.36°，AOFAS術(shù)前平均60.16分，術(shù)后平均89.25分。結(jié)論改良Chevron截骨術(shù)隨訪滿意度高，其對(duì)輕中度拇外翻畸形矯正有良好的臨床效果。

拇外翻； 改良Chevron截骨術(shù)； 趾骨楔形截骨; 美國(guó)足踝矯形學(xué)會(huì)拇外翻評(píng)分

拇外翻是拇指向外偏斜和第1跖骨內(nèi)收引起疼痛的一種前足畸形。臨床多行保守治療，當(dāng)疼痛加重、保守治療無(wú)效、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時(shí)，則需進(jìn)行手術(shù)治療。采用改良Chevron截骨術(shù)治療輕中度拇外翻療效較好，受到了越來(lái)越多醫(yī)師的關(guān)注。自2013-2015年，筆者對(duì)47例(66足)輕中度拇外翻患者實(shí)施了改良Chevron截骨術(shù)，通過(guò)對(duì)患者的中期隨訪，證實(shí)改良Chevron截骨術(shù)取得了滿意的臨床療效。

1 臨床資料

本組患者共47例。男性7例，女性40例；年齡28～66歲，平均(48.5±4.7)歲。1例合并第2近節(jié)趾間半脫位，1例合并左股骨粗隆間骨折。患者主訴第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，有不同程度拇外翻畸形，部分患者合并第2跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛性胼胝包塊。

2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)測(cè)量患者拇外翻角(hallux valgus angle， HVA)和第1、2趾骨間角度(ima:inter metacarple angle, IMA)，評(píng)估患者拇外翻嚴(yán)重程度，以制定相應(yīng)手術(shù)計(jì)劃。全身麻醉后，患者取仰臥位，左踝部上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾貼膜。先取左(或右)第1、2趾璞間縱行長(zhǎng)約3.0 cm切口，切開皮膚、皮下，顯露并切斷拇囊后顯露深面拇收肌，切斷拇收肌及外側(cè)籽骨懸韌帶，同時(shí)松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊。另取左(或右)足跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形長(zhǎng)約6.0 cm切口，依次切開皮膚、皮下、關(guān)節(jié)囊，骨膜剝離器鈍性分離，暴露跖骨遠(yuǎn)端及近節(jié)趾骨，松解跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織[1]，擺鋸切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅和拇囊。取跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形長(zhǎng)約6.0 cm切口，依次切開皮膚、皮下、關(guān)節(jié)囊，顯露內(nèi)側(cè)跖趾關(guān)節(jié)，行內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)楔形截骨，切除內(nèi)側(cè)及跖側(cè)部分骨質(zhì)，閉合截骨面后克氏針臨時(shí)固定，糾正第1跖骨內(nèi)翻并保持跖骨適當(dāng)?shù)那?，透視?jiàn)外翻畸形矯正滿意，HAA和IMA恢復(fù)可，予以T形鋼板固定，依次擰入螺釘4枚，擺鋸磨平多余骨質(zhì)，再做第1近節(jié)趾骨基底內(nèi)側(cè)的楔形截骨(Akin截骨)[2]，保留趾骨外側(cè)皮質(zhì)合頁(yè)，閉合截骨面后克氏針臨時(shí)固定，透視見(jiàn)外翻畸形矯正滿意，HVA和IMA恢復(fù)可，予以Bold空心加壓螺釘固定，反復(fù)沖洗切口，徹底止血，截骨面予以植骨，逐層縫合關(guān)節(jié)囊(加強(qiáng)縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊)、皮下及皮膚無(wú)菌輔料包扎。

3 結(jié)果

對(duì)47例患者隨訪1～24個(gè)月。截骨端均獲得骨性愈合，無(wú)切口感染、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)?；甲銉?nèi)側(cè)骨性突起消失，且疼痛癥狀緩解明顯，患者滿意度高。術(shù)前及術(shù)后對(duì)患者HVA、IMA、AOFAS評(píng)分進(jìn)行了對(duì)比，證實(shí)HVA、IMA較術(shù)前明顯降低，AOFAS評(píng)分顯著增加(表1)，術(shù)后效果滿意(圖1)。

4 討論

4.1 拇外翻形成的病因及保守治療方法 目前認(rèn)為拇外翻是一種遺傳病[3],女性多見(jiàn),女性穿高跟尖頭鞋、類風(fēng)濕等各種炎癥破壞關(guān)節(jié),形成向外半脫位等也是拇外翻主要病因[4]。早期多數(shù)患者因拇囊炎、疼痛而就診，疼痛多位于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)，患者病程較長(zhǎng)時(shí)還可有拇指向外側(cè)擠壓第2趾，可有第2趾騎跨或拇指仰趾畸形，多存在2/3跖骨頭下胼胝和轉(zhuǎn)移性跖痛癥，足部多出負(fù)重且行走時(shí)疼痛明顯，多數(shù)患者可通過(guò)穿前部寬大、鞋跟不超過(guò)2.5 cm的鞋子，按摩、掰動(dòng)拇指向足內(nèi)側(cè)，在沙土上赤足行走，鍛煉足肌，熱敷，休息，使用矯形器等進(jìn)行保守治療，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)疼痛明顯還可于骨突內(nèi)側(cè)放置軟的墊圈，拇囊炎還可行痛部穿刺排液，局部注入類固醇劑等方法治療。在保守治療無(wú)效的情況下，則需手術(shù)治療。

表1 HVA、IMA和AOFAS評(píng)分情況

4.2 改良Chevron截骨術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì) 拇外翻的手術(shù)目的為解除疼痛、矯正畸形、改善功能，已報(bào)道的手術(shù)方式有200余種[5]，其中傳統(tǒng)Chevron截骨術(shù)最為成熟，且廣為應(yīng)用。Chevron截骨術(shù)是1928年Austin醫(yī)師首次提出的,所以此術(shù)氏又稱Austin手術(shù)[6]，主要用于治療輕中度拇外翻畸形，且IMA 角不嚴(yán)重(<16°)的患者[7]，即于第1跖骨頭內(nèi)側(cè)作一開口向近側(cè)的水平“V”形截骨，頂端距跖趾關(guān)節(jié)面1.0 cm，開口角度為60°，遠(yuǎn)側(cè)跖骨頭向外側(cè)推移，一般情況下每推移1 mm可矯正跖骨間夾角1°，螺釘或鋼板固定。若患者IMA角較大(>16°),Chevron截骨術(shù)并不適用，所以，臨床中多采用改良Chevron截骨術(shù)[8]，即在Chevron截骨的基礎(chǔ)上聯(lián)合Akin截骨術(shù)(拇指近節(jié)趾骨截骨術(shù))，此舉可大大降低拇外翻的復(fù)發(fā)率[9]，Lechler 等[10]研究比較了Chevron截骨術(shù)和Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù),認(rèn)為聯(lián)合截骨能更好地糾正趾間外翻畸形。

4.3 拇外翻手術(shù)治療的部分最新進(jìn)展及展望 隨著足踝外科的快速發(fā)展，拇外翻的手術(shù)治療衍生出很多新的治療方法[11]，目前歐美治療拇外翻的主流手術(shù)方法為Scarf截骨術(shù)[12]及其衍生的旋轉(zhuǎn)“Scarf”和反“Scarf”截骨術(shù)，Scarf手術(shù)可適用于中重度拇外翻、IMA角>16°、PASA正?；蜉p度異常的患者[13]，相比較Chevron截骨術(shù)，Scarf矯正角度畸形的力度更強(qiáng)，且對(duì)重度拇外翻有良好療效，可早期進(jìn)行負(fù)重鍛煉，接觸面積大，愈合良好[12]。但對(duì)DMAA角大于16°，常作為Scarf手術(shù)的相對(duì)禁忌證[14]。Chevron及Scarf截骨術(shù)雖然可滿足臨床大多數(shù)患者的手術(shù)要求，但對(duì)于對(duì)運(yùn)動(dòng)能力要求高、趾骨側(cè)OA表現(xiàn)明顯的患者則不太適用。針對(duì)此種患者，近年來(lái)，有學(xué)者提出Hemi金屬半關(guān)節(jié)置換術(shù)[15]，其具有推進(jìn)力佳，活動(dòng)度好，穩(wěn)定性好的特點(diǎn)，但對(duì)于患者的長(zhǎng)期療效上有待考證。

圖1 改良Chevron截骨術(shù)治療輕中度拇外翻前后對(duì)比 a.術(shù)前X線片 b.術(shù)后3個(gè)月X線片 c．術(shù)前 d.術(shù)后3個(gè)月

[1] Park YB, Lee KB, Kim SK, et al. Comparison of distal soft-tissue procedures combined with a distal chevron osteotomy for moderate to severe hallux valgus: first web-space versus transarticular approach[J]. J Bone Joint Surg Am, 2013,95(21):e158.

[2] 魏寶富, 張建中. 足踝手術(shù)解剖圖譜[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2015:204-212.

[3] 胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社, 2014:2269-2277.

[4] 陳學(xué)武, 楊評(píng)山. Akin截骨聯(lián)合第1跖骨基底楔形植骨治療中重度足拇外翻臨床療效研究[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2014,43(5):62-64.

[5] 聶繼平, 白志剛, 喬成鋼, 等. 軟組織松解聯(lián)合Chevron、Akin截骨治療輕中度拇外翻[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015,37(2):170-172.

[6] 黃 偉. 跖骨遠(yuǎn)端雙平面chevron截骨矯正拇外翻臨床療效分析[J]. 延邊醫(yī)學(xué), 2014,11(140):66-67.

[7] 陳廷剛, 歐陽(yáng)東. 拇外翻畸形Chevron的手術(shù)治療[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志, 2014,25(10):1484.

[8] 黃 雷, 徐榮明, 馬維虎, 等. 改良Chevron截骨術(shù)治療拇外翻的療效分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2007,22(7):606-607.

[9] 林嘉莉, 江少華. 經(jīng)皮Chevron截骨術(shù)治療輕中度足拇外翻畸形[J]. 國(guó)際骨科學(xué)雜志, 2015,36(2):137-140.

[10] Lechler P, Feldmann C, Kock FX, et al. Clinical outcome after chevron-akin double osteotomy versus isolated chevron procedure: a prospective matched group analysis[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012,132(1):9-13.

[11] Glazebrook M, Copithorne P, Boyd G, et al. Proximal opening wedge osteotomy with wedge-plate fixation compared with proximal chevron osteotomy for the treatment of hallux valgus: a prospective, randomized study[J]. J Bone Joint Surg Am, 2014,96(1):1585-920.

[12] 袁 平, 毛梓青, 辛?xí)源? 等. Scarf截骨術(shù)治療中重度足拇外翻的療效分析[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)師雜志, 2013,7(4):178-179.

[13] 燕 冰, 趙士君. Scarf聯(lián)合Akin截骨治療中重度拇外翻畸形療效分析[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2014,28(10):1013-1014.

[14] 徐子涵, 孫天勝, 湯 宇, 等. Scarf截骨治療中重度拇外翻短期療效分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科雜志, 2013,6(4):314-317.

[15] 殷方明, 肖漣波, 何 勇. 跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際骨科學(xué)雜志, 2014,35(4):235-237.

TheanalysisofthemodifiedChevronosteotomycurativeeffectintreatingmildtomoderatehalluxvalgusdeformity

QIAOYu-sen,BAOHai-yan,GUOJiong-jiong,etal.

(DepartmentofOrthopaedics,TheFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215000,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of the modified Chevron osteotomy in treating mild to moderate hallux valgus deformity.MethodsFrom September 2013 to September 2015, 47 patients(66 feet) were treated with the modified Chevron osteotomy sugery. The hallux valgus angle(HVA), first intermetatarsal angle (IMA), AOFAS scores were measured before the operation.ResultsAfter 1～24 months follow up,all patients were satisfied with bone healing.The HVA was 36.53° preoperation and 10.56° postoperation.The IMA changed from 19.66° to 12.36° pre-and postoperation.The AOFAS scores yet changed from 60.16° to 89.25° at the last followup.ConclusionThe modified Chevron osteotomy follow-up has an high satisfaction and well clinical effect of mild to moderate hallux valgus deformity.

Hallux valgus deformity; Modified Chevron osteotomy; Akin osteotomy; AOFAS

215000 江蘇 蘇州，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨外科(喬渝森,包海燕,郭炯炯,張洪濤,楊惠林)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科(韓 帥)

喬渝森(1986-)，男，江蘇蘇州人，住院醫(yī)師，碩士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.018

R622

A

1673-7040(2015)11-0690-03

2015-09-10)