石 杰, 劉 杰, 肖 明, 竇 剛, 焦 謙, 高靖囡, 袁繼龍

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論 著

下瞼睫毛下緣入路在面中部年輕化手術(shù)中的應(yīng)用體會

石 杰, 劉 杰, 肖 明, 竇 剛, 焦 謙, 高靖囡, 袁繼龍

目的探討下瞼睫毛下緣入路的手術(shù)方法在面中部及眶區(qū)年輕化中的臨床應(yīng)用優(yōu)勢。方法在傳統(tǒng)的瞼袋整形術(shù)基礎(chǔ)上，對36例患者行弓狀緣釋放，眶隔脂肪重置，填充淚溝，提升、固定面中部軟組織與眶下緣骨膜。結(jié)果術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。觀察面中部的術(shù)后效果及并發(fā)癥情況。未出現(xiàn)面神經(jīng)損傷及眼瞼退縮。36例患者中，29例非常滿意，7例基本滿意。結(jié)論睫毛下緣入路面中部手術(shù)治療可有效改善面中部衰老征象，術(shù)后并發(fā)癥少，療效滿意。

中面部提升; 下瞼整形術(shù); 睫毛下入路; 面中部年輕化

面中部是面部重要的美容分區(qū)，自30歲起，即可觀察到面中部各個(gè)解剖層次的衰老表現(xiàn)，包括皮膚光老化、軟組織下垂、韌帶松弛以及骨性容積缺失和軟組織容積減少[1]。自2011年8月至2015年9月，筆者經(jīng)下瞼睫毛下緣入路行瞼袋整形、眶隔脂肪釋放、眶下區(qū)軟組織填充、面中部軟組織提升等面中部年輕化綜合手術(shù)治療，獲得了滿意的效果。

1 臨床資料

本組患者共36例。男性3例，女性33例；年齡39～66歲，平均(52.5±5.5)歲。均表現(xiàn)為不同程度的下瞼皮膚松弛、下瞼臃腫和面中部軟組織松弛下垂、淚溝、鼻唇溝加深明顯等。所有患者下瞼組織結(jié)構(gòu)正常，無眼瞼手術(shù)史，全身狀況良好。

2 手術(shù)方法

術(shù)前于下瞼睫毛下緣下1.5～2.0 mm設(shè)計(jì)平行于下瞼緣切口，采用傳統(tǒng)瞼袋整形方法切開皮膚及眼輪匝肌，在眼輪匝肌與眶隔之間分離，形成皮膚-眼輪匝肌復(fù)合組織瓣，顯露眶隔及眶下緣眼輪匝肌支持韌帶。于切口顳側(cè)以電刀離斷眼輪匝肌支持韌帶，進(jìn)入顴前間隙，鈍性分離下方疏松粘連的組織至顴韌帶；切口鼻側(cè)以鈍性剝離的方式分離淚溝深面眼輪匝肌與眶緣的附著，繼續(xù)向下分離使眼輪匝肌-顴脂肪墊組織瓣完全游離，向外上提拉組織瓣可見面中部松垂軟組織明顯上提，鼻唇溝變淺。剪開眶隔，釋放眶隔脂肪，以5-0 PDS線將鼻側(cè)脂肪團(tuán)、中間脂肪團(tuán)及其表面眶隔縫合固定于眶下緣下方5.0 mm處的骨膜上，并將其修剪平整；適當(dāng)去除顳側(cè)脂肪團(tuán)疝出的脂肪。用3-0 PDS線穿過顳側(cè)眼輪匝肌瓣深面，向外上方提拉，將眼輪匝肌-顴脂肪墊瓣外側(cè)端錨著固定在外眥韌帶稍下方骨膜上。展平下瞼皮膚-眼輪匝肌瓣，去除多余的眼輪匝肌和皮膚，7-0可吸收線連續(xù)縫合皮膚切口。術(shù)區(qū)敷料加壓包扎固定。術(shù)后冰袋外敷2 h，48 h內(nèi)間斷冰敷，48 h后去除敷料。7 d拆除殘留皮膚縫線。常規(guī)口服抗生素3 d。

3 結(jié)果

切口均Ⅰ期甲級愈合。2例患者出現(xiàn)單側(cè)眼瞼局部血腫，經(jīng)加壓包扎48 h，血腫得到控制，術(shù)后10 d血腫完全吸收；2例術(shù)后組織水腫較重，懸吊點(diǎn)出現(xiàn)輕度局部凹陷及外眥緊繃感，術(shù)后2周開始逐漸消退，無其他并發(fā)癥發(fā)生；3例出現(xiàn)雙側(cè)鼻唇溝不對稱，經(jīng)軟組織填充劑填充較深一側(cè)后基本矯正；其余患者腫脹較輕，所有患者無眼瞼外翻及眼瞼退縮表現(xiàn)。下瞼外觀滿意，淚溝和顴頰溝得到明顯改善，鼻唇溝變淺，效果較好(圖1)。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，患者非常滿意29例，基本滿意7例。

4 討論

傳統(tǒng)的瞼袋整形術(shù)是通過睫毛下緣切口，去除多余的眶隔脂肪，提升、修剪皮膚-眼輪匝肌瓣。但對于面中部軟組織松弛下垂，特別是眼輪匝肌、SOOF、顴脂肪墊下垂效果有限[2]。淚溝明顯、眼球深陷的患者，如果過多去除眶隔脂肪可能造成術(shù)后眶區(qū)凹陷加重。即使是這些征象不明顯的年輕患者，去除脂肪后，伴隨SOOF、顴脂肪墊的下移及眼輪匝肌的松弛，眶下緣骨性輪廓顯現(xiàn)、眶下緣下方凹陷逐漸加深，也會看起來更加衰老[3]。通過對傳統(tǒng)瞼袋整形術(shù)患者術(shù)后10～20年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，面部結(jié)構(gòu)、軟組織厚度及皮膚質(zhì)地相似的患者中，做過瞼袋整形術(shù)的患者要比未曾手術(shù)的患者骨性眶下緣結(jié)構(gòu)明顯[4]。近20年來，學(xué)者們不約而同的摒棄了過多的去除眶隔脂肪方法，而選擇將多余的脂肪向下推進(jìn)覆蓋在眶緣處。瞼袋整形術(shù)的著眼點(diǎn)已從眶隔脂肪的去除量轉(zhuǎn)向其保留量，同時(shí)增強(qiáng)眶隔張力、修飾淚溝。1979年，R Loeb首先提出將內(nèi)側(cè)團(tuán)眶隔脂肪轉(zhuǎn)移至眶下緣以修飾淚溝。隨后，ST Hamra提出通過弓狀緣釋放，將眶隔脂肪重置，修飾眶下緣，形成瞼頰的柔和過度。1997年，H Eder對200余例患者行弓狀緣釋放，將眶隔脂肪轉(zhuǎn)移縫合固定于上頜骨膜及眼輪匝肌下脂肪墊，增加面中部軟組織容積。術(shù)中通過弓狀緣釋放，將眶隔脂肪下移至眶下緣下方，可修飾因軟組織下垂而引起的眶下緣骨性輪廓顯現(xiàn)。術(shù)后淚溝凹陷得到明顯改善。術(shù)中應(yīng)盡可能多地保留鼻側(cè)及中間組脂肪團(tuán)，將眶隔脂肪連同表面眶隔一同下移填充淚溝處組織凹陷。對于顳側(cè)脂肪團(tuán)，因此處組織凹陷較輕，可適當(dāng)去除。

傳統(tǒng)的面部年輕化手術(shù)開口在顳部及耳前，距術(shù)區(qū)遠(yuǎn)，組織提升的方向?yàn)樯贤鈧?cè)，術(shù)后顴部軟組織向外上移位，與其生理解剖位置不符，效果不自然，并且對鼻唇溝的矯正效果的明顯。從理論上講垂直向上的提升能夠更好地改善面部衰老所致的下垂，避免橫向牽拉，使提升效果更加自然，并且能夠降低在顴部廣泛分離時(shí)損傷面神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1,5]。按手術(shù)分離層次，面中部垂直提升可分為3類：⑴骨膜下分離。此術(shù)式于1989年由P Tessier提出，2000年，TR Hester等改良，提升骨膜固定于顳深筋膜。手術(shù)范圍大，術(shù)后水腫時(shí)間較長。⑵眼輪匝肌下分離。由DW Furnas于1978年首先提出，后被很多學(xué)者應(yīng)用。這一平面提升眼輪匝肌和顴脂肪墊效果較好，但是術(shù)后水腫和眼瞼退縮的風(fēng)險(xiǎn)較高。⑶1998年，ST Hamra改良眼輪匝肌下平面至顴大小肌平面，這一方法可以作為眼瞼整形術(shù)的一部分單獨(dú)施行，亦可與深平面除皺術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。在行面中部深層組織提升時(shí)，松解并提升韌帶是取得滿意效果的關(guān)鍵。眼輪匝肌支持韌帶連接眼輪匝肌深面與眶下緣骨膜，構(gòu)成顴前間隙的頂部，并將其與下眼瞼眶隔前間隙分離，此韌帶也稱為眶顴韌帶，穿過肌肉止于真皮。在其下方，顴-皮膚韌帶起于顴大小肌之間，將顴脂肪墊和頰部皮膚固定于顴突。此外，面中部還有一些同樣重要的韌帶必須松解后才能提升深部組織[1]。通過松解這些韌帶，增大了面中部的活動度，并為眶隔脂肪轉(zhuǎn)移提供空間。顴前間隙是一生理間隙，其淺面為SOOF，深面為骨膜和上唇提肌，其間為疏松組織，剝離時(shí)出血少，剝離后可增加面中部的移動范圍[1,5]。通過對軟組織的提升和懸吊，不僅可使面中部下垂組織提升復(fù)位，還能改善眶下緣下方軟組織缺失的凹陷外觀，使下瞼袋與其周邊區(qū)域的銜接達(dá)到了更加和諧的美容效果，并且在一定程度上改善鼻唇溝凹陷。本術(shù)式常見的并發(fā)癥有最為棘手的并發(fā)癥即為眼瞼退縮和下瞼外翻[6]。外眥韌帶在眶外緣處與淺表的筋膜融合增厚，筆者在術(shù)中將軟組織瓣固定于外眥韌帶處，可獲得軟組織瓣的牢靠固定，同時(shí)可以抵抗瘢痕攣縮時(shí)向下的力量，避免出現(xiàn)眼瞼退縮。

圖1 下瞼睫毛下緣切口面中部年輕化手術(shù)治療前后對比 a.術(shù)前正位 b.術(shù)后8個(gè)月正位 c.術(shù)前側(cè)位 d.術(shù)后8個(gè)月側(cè)位

[1] Sclafani AP, Dibelius G. Transpalpebral midface lift[J]. Facial Plast Surg Clin North Am, 2015,23(2):209-219.

[2] Stevens HP, Willemsen JC, Durani P, et al. Triple-layer midface lifting: long-term follow-up of an effective approach to aesthetic surgery of the lower eyelid and the midface[J]. Aesthetic Plast Surg, 2014,38(4):632-640.

[3] Pepper JP, Baker SR. Transcutaneous lower blepharoplasty with fat transposition[J]. Clin Plast Surg, 2015,42(1):57-62.

[4] Baker S, LaFerriere K, Larrabee WF Jr. Lower lid blepharoplasty panel discussion, controversies and techniques[J]. Facial Plast Surg Clin North Am, 2014,22(1):97-118.

[5] Hachach-Haram N, Kirkpatrick WN. Midface-lifting: evolution, indications, and technique[J]. Facial Plast Surg, 2013,29(4):289-294.

[6] Schwarcz RM, KotlusB. Complications of lower blepharoplasty and midface lifting[J]. Clin Plast Surg, 2015,42(1):63-71.

Experienceinoperativetherapyofsub-ciliaryapproachmidfacerejuvenation

SHIJie,LIUJie,XIAOMing,etal.

(DepartmentofPlasticandReconstructionSurgery,People′sHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China)

ObjectiveTo investigate the sub-ciliary approach for midface rejuvenation operation aims to rejuvenate the midface and periorbital areas.Methods36 patients underwent the operation of sub-ciliary approach midface rejuvenation. Based on the conventional sub-ciliary approach lower blepharoplasty, after release of the arcus marginalis, infraorbital fat was used to redrape the skeletonized inferior orbital rim and fill in the nasojugal trough, elevate and fix the soft tissues to the periosteum at the inferior orbital rim.ResultsThe patients were followed up for 3～12 months. The overall outcomes of midface were evaluated, and the complications were documented, without facial nerve injury and ectropion. Of 36 patients, 29 were very satisfied and 7 were satisfied.ConclusionThe sub-ciliary approach midface rejuvenation technique is an effective way to reverse the combination of ptosis and changes in volume of the aging midface with a minimal risk for complications.

Midface lift; Lower blepharoplasty; Sub-ciliary approach; Midface rejuvenation

110016 遼寧 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院 整形外科 第一作者：石 杰(1981-)，女，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，碩士.

袁繼龍,110016, 遼寧省人民醫(yī)院 整形外科,電子信箱：zx@yuanyisheng.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.013

R622

A

1673-7040(2015)11-0679-03

2015-10-11)