姚佳棟

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論 著

下頜角及升支區(qū)頜骨囊腫口內(nèi)入路手術(shù)治療的臨床分析

姚佳棟

目的下頜角及升支區(qū)頜骨囊腫口內(nèi)和口外入路手術(shù)治療的效果比較。方法將360例患者隨機(jī)分為2 組，分別應(yīng)用口內(nèi)和口外入路手術(shù)治療， 分析病歷資料的術(shù)前和術(shù)后結(jié)果,調(diào)查患者的手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果下頜角升支區(qū)頜骨囊腫口內(nèi)入路組手術(shù)時(shí)間短于口外入路組, 術(shù)后下牙槽神經(jīng)感覺(jué)損傷，口內(nèi)優(yōu)于口外入路組;在術(shù)中出血量、術(shù)后感染率、術(shù)后張口受限發(fā)生率、術(shù)后面神經(jīng)下頜緣支損傷率方面兩組無(wú)明顯差異。結(jié)論手術(shù)治療下頜角升支區(qū)頜骨囊腫口內(nèi)入路節(jié)省手術(shù)時(shí)間,下頜下緣不遺留瘢痕,并且能夠和口外入路手術(shù)取得相同的效果, 值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

口內(nèi)入路； 牙源性囊腫； 下頜角升支區(qū)

下頜升支骨囊腫是口腔頜面部的常見(jiàn)疾病, 具有較高的發(fā)病率和臨床特殊病理特點(diǎn), 一般可以引起下頜骨骨質(zhì)吸收，導(dǎo)致局部功能障礙而影響患者的生活質(zhì)量和正常飲食。一般對(duì)位于下頜角和升支部位的頜骨囊腫常規(guī)應(yīng)采用口外入路進(jìn)行下頜骨升支手術(shù)治療, 此術(shù)式手術(shù)視野良好，且操作方便,但同時(shí)存在術(shù)后瘢痕、面神經(jīng)下頜緣支損傷等缺點(diǎn),會(huì)對(duì)患者的面容美觀和生活質(zhì)量造成一定的影響。口內(nèi)入路手術(shù)治療下頜骨升支部位頜骨囊腫可避免口外入路的缺點(diǎn),且術(shù)后美觀，不損傷面神經(jīng)下頜緣支。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高, 以及患者對(duì)生活質(zhì)量、面部美觀要求的提高,治療下頜角升支區(qū)囊腫手術(shù)口內(nèi)入路必將取代口外入路。自2000年1月至2015年4月，筆者分析比較了經(jīng)口內(nèi)入路和口外入路手術(shù)治療的下頜角升支區(qū)頜骨囊腫患者的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床材料

本組患者共360例。男性260例, 女性100 例；中位年齡36.5歲。將患者隨機(jī)分為兩組:口內(nèi)入路組240例,口外入路組120例?；颊卟v記錄、X 線片資料完整。均取得患者的知情同意。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)過(guò)程 ⑴切口。采用黏骨膜切口,根據(jù)囊腫范圍自升支前向下,沿磨牙頰側(cè)齦緣向前,并根據(jù)囊腫大小附加齦緣向移行溝的斜形切口,形成“L”形或角形切口。在升支前切口應(yīng)該注意稍偏斜頰側(cè),這樣可以避免損傷舌神經(jīng),減少出血(圖1)。⑵翻開黏骨膜瓣。自骨膜下進(jìn)行剝離,翻起頰側(cè)黏骨膜瓣,并顯露下頜骨升支骨面及囊腫。翻開黏骨膜瓣過(guò)程中應(yīng)該注意保持下頜升支黏骨膜瓣的完整性。⑶刮除下頜骨囊腫。如果下頜骨升支囊腫已穿破骨皮質(zhì), 可直接刮除下頜骨升支骨囊腫或先將下頜骨升支創(chuàng)適當(dāng)擴(kuò)大；如果下頜骨升支囊腫尚未直接顯露,可先用骨鑿或骨鉆于下頜骨壁薄弱處去除下頜骨, 范圍約1.5 cm×2.0 cm，然后在直視下刮除下頜骨升支囊腫。⑷創(chuàng)口處理。必須徹底刮除下頜骨升支囊腫壁后,反復(fù)進(jìn)行沖洗,可以在創(chuàng)面用石炭酸處理,再用乙醇還原。在無(wú)明顯活動(dòng)性出血,應(yīng)盡量不要用電刀燒灼，嚴(yán)密對(duì)位切口縫合。⑸對(duì)直徑>5.0 cm的骨腔,或估計(jì)下頜骨骨創(chuàng)腔有術(shù)后有繼續(xù)出血傾向的,可以留置碘仿沙條,但通常不必在口外開一引流口。碘仿沙條不可填塞過(guò)緊,而且其末端可以自升支前切口的上端引出,術(shù)后如無(wú)明顯滲出可在3～5 d 時(shí)取出。如果下頜升支前緣處的軟組織較厚, 撤除碘仿條后所遺留創(chuàng)面可較快愈合;如果在碘仿沙條自口腔前庭處引出,由于此處下頜骨黏膜菲薄,產(chǎn)生的創(chuàng)口不易愈合，或急易繼發(fā)逆行感染。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 包括術(shù)前下頜骨升支囊腫直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后感染發(fā)生率;術(shù)后隨訪患者通過(guò)下頜骨升支囊腫的臨床檢查和拍攝曲面斷層片記錄下頜骨升支囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率、下頜骨升支囊腫術(shù)后張口受限，以及下頜骨面神經(jīng)下頜緣支損傷發(fā)生率及下頜骨升支囊腫術(shù)后下牙槽神經(jīng)感覺(jué)分級(jí)。下頜骨升支囊腫直徑、下頜骨升支囊腫手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量等計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn), 各樣本率之間比較采用χ2檢驗(yàn), 下頜骨升支囊腫手術(shù)對(duì)下唇感覺(jué)分級(jí)采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 下頜骨升支囊腫手術(shù)資料比較 對(duì)患者術(shù)后隨訪6個(gè)月。兩組患者的囊腫直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；下頜骨升支囊腫口內(nèi)入路組手術(shù)時(shí)間明顯短于下頜骨升支囊腫口外入路組(P<0.01);下頜骨升支囊腫術(shù)中出血量和下頜骨升支囊腫術(shù)后感染率兩組間無(wú)明顯差異(表1)。

3.2 下頜骨升支囊腫術(shù)后復(fù)診資料臨床分析 下頜骨升支囊腫手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率、張口受限率和下頜骨升支囊腫術(shù)后面神經(jīng)下頜緣支損傷發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0 .05);下頜骨升支囊腫口內(nèi)入路組術(shù)后下齒槽神經(jīng)感覺(jué)要明顯優(yōu)于下頜骨升支囊腫口外入路組(P<0 .01，表2)。

4 討論

位于下頜角升支區(qū)的頜骨囊腫，一般愿意采用口外入路，其優(yōu)點(diǎn)是視野好，容易操作；而采用口內(nèi)入路手術(shù)視野較差,操作困難[1]。筆者臨床分析結(jié)果表明,下頜骨升支囊腫口內(nèi)入路的平均手術(shù)時(shí)間要短于下頜骨升支囊腫口外入路,并且兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而在下頜骨升支囊腫術(shù)中出血量方面, 兩者間無(wú)明顯差別。筆者認(rèn)為，這主要與下頜骨局部的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。下頜骨升支囊腫口內(nèi)入路手術(shù)下頜骨升支局部的解剖結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定,翻開下頜骨升支黏骨膜瓣后可直接顯露下頜骨升支囊腫病變區(qū)域,無(wú)需解剖更多的下頜骨升支組織結(jié)構(gòu);而下頜骨升支囊腫口外入路手術(shù)切口應(yīng)該位于下頜下區(qū),必須切開下頜骨下緣皮膚、皮下組織和頸闊肌,且下頜骨升支囊腫口外入路手術(shù)區(qū)域內(nèi)有頜外動(dòng)脈、面前靜脈及面神經(jīng)下頜緣支等血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)通過(guò),需注意加以保護(hù),必要時(shí)需結(jié)扎下頜相應(yīng)動(dòng)靜脈血管。下頜骨升支囊腫術(shù)后局部感染是下頜骨升支囊腫手術(shù)的一個(gè)重要的并發(fā)癥。兩組患者中各有2例感染,感染率分別為0.83%和1.40%,兩者間無(wú)明顯差異。1986年，耿溫琦和黃若男認(rèn)為，下頜骨囊腫術(shù)后感染的主要原因是下頜骨升支囊腫骨腔過(guò)大、存積的血塊容易繼發(fā)感染,并提出了多種預(yù)防措施, 包括下頜骨升支囊腫術(shù)前預(yù)防感染、術(shù)后黏膜減張縫合、壓縮下頜骨腔等。在下頜骨升支囊腫手術(shù)過(guò)程中,應(yīng)注意保證下頜骨黏骨膜瓣下方有足夠的骨壁支持;縫合下頜骨黏骨膜瓣時(shí)應(yīng)做到無(wú)張力縫合,必要時(shí)可以去除多余的下頜骨牙槽突骨質(zhì)。

圖1 手術(shù)切口示意

表1 兩組病例手術(shù)資料的比較

注:*兩組比較，P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 2 組病例術(shù)后復(fù)診資料的比較

注:*兩組比較，P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

頜下頜骨升支骨囊腫具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率,因而我們?cè)谙骂M骨升支囊腫手術(shù)中必須強(qiáng)調(diào)徹底清除病變，以確保手術(shù)成功。在240例經(jīng)口內(nèi)入路手術(shù)治療的下頜骨囊腫中,下頜骨升支囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.5 %。該結(jié)論與口外入路下頜骨升支囊腫相比并無(wú)明顯差異,說(shuō)明下頜骨升支囊腫口內(nèi)入路手術(shù)同樣可以達(dá)到徹底清除病變的治療目的。雖然下頜骨角化囊腫具有高復(fù)發(fā)率的機(jī)制尚不完全明確, 但筆者臨床分析認(rèn)為, 下頜骨囊腫的術(shù)后復(fù)發(fā)可能與原發(fā)囊腫周圍殘余的上皮島或微小囊腔有關(guān)[2]。臨床分析結(jié)果中未觀察到有面神經(jīng)下頜緣支永久性損傷。筆者對(duì)面神經(jīng)下頜緣支評(píng)價(jià)的時(shí)間在術(shù)后2年以上;而臨床實(shí)踐表明，下頜骨升支囊腫口外入路患者在下頜骨升支囊腫術(shù)后早期均有不同程度的面神經(jīng)下頜緣支暫時(shí)性受損表現(xiàn),但多數(shù)在下頜骨升支囊腫術(shù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)恢復(fù)。當(dāng)下頜骨囊腫位于下頜角、升支部位時(shí),下牙槽神經(jīng)血管束常與病變關(guān)系密切,因此，在下頜骨升支囊腫手術(shù)中往往無(wú)法避免下牙槽神經(jīng)損傷,而且必要時(shí)甚至需要切斷下牙槽神經(jīng),從而引起術(shù)后同側(cè)下唇局部感覺(jué)異常。筆者臨床分析結(jié)果表明，下頜骨升支囊腫口內(nèi)入路組患者術(shù)后下牙槽神經(jīng)功能恢復(fù)較好,與下頜骨升支囊腫口外入路組對(duì)比存在差異,但這可能與口外入路組病例數(shù)不足有關(guān)。在手術(shù)中即使神經(jīng)已經(jīng)顯露,但細(xì)心操作,仍然可以在完整摘除病變的同時(shí)保留下牙槽神經(jīng)。

雖然下頜骨囊腫范圍較大,但為保證徹底摘除下頜骨升支囊腫,自口外入路下頜骨升支囊腫手術(shù)需去除部分頰側(cè)骨板,如果下頜骨骨質(zhì)缺損過(guò)多,可能會(huì)導(dǎo)致下頜骨病理性骨折;而口內(nèi)入路下頜骨升支囊腫手術(shù)在升支前緣去骨,這樣利于保留下頜骨頰舌側(cè)骨板和下頜骨的連續(xù)性,從而降低了下頜骨病理性骨折發(fā)生的概率。當(dāng)下頜骨囊腫涉及喙突時(shí),我們?yōu)榱朔乐褂坞x的喙突因顳肌牽引而向上移位,需將下頜骨喙突摘除。而口內(nèi)入路進(jìn)行下頜骨囊腫手術(shù)更易進(jìn)行操作,這對(duì)于我們手術(shù)預(yù)防下頜骨囊腫術(shù)后由于未能完整摘除下頜骨喙突而引起顱底復(fù)發(fā)具有重要意義。頜骨囊性病變由于各種因素刺激導(dǎo)致囊壁上皮的增生、壞死液化；囊腔滲透壓不斷增高；囊液的某些細(xì)胞因子參與鄰近骨質(zhì)吸收[3]，使得頜骨逐步膨脹、吸收，直接手術(shù)治療可能導(dǎo)致病理性骨折，造成牙缺失及鄰近重要結(jié)構(gòu)損傷和頜骨畸形，為防止此類情況的發(fā)生，有些學(xué)者建議首先采用囊腫開窗減壓術(shù)[4-5]?？趦?nèi)入路行開窗減壓術(shù)創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)低且并發(fā)癥少，同時(shí)保存了病損鄰近的解剖結(jié)構(gòu)，避免導(dǎo)致面部畸形、咀嚼功能障礙和頜骨運(yùn)動(dòng)異常[6-8]。

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Intraoralapproachforsurgicaltreatmentofmandibularcystintheangleandramus

YAOJia-dong.

(DepartmentofStomatology,TheCentralHospitalofPanjin,Panjin124010,China)

ObjectiveClinical comparison within the mouth and are used in the operative treatment of mandibular Angle area of jaw cyst 2 litres. Mandibular Angle l area of jaw cyst in the mouth and are used in road surgery surgical results of comparison. To compare the effect of intraoral and extraoral approach for the sugical treatment of mandibular cysts in the angle and ramus.Methods360 cases of jaw cyst in the Department of Stomatology of Panjin Central Hospital were randomly divided to 2 groups. Cysts in the mandibular angle and ramus were treated by intraoral approach and extraoral. Analysis of preoperative and postoperative results, the patients were investigated by medical record data analysis.ResultsIntraoral group operation time is shorter than the extraoral approach group.The feeling of inferior alveolar nerve injury of intraoral group is better than extraoral approach group after operation, There was no significant difference in the amount of bleeding, postoperative infection rate, the incidence of postoperative mouth opening limitation, and the injury rate of the posterior margin of the nerve.ConclusionSurgical treatment of Intraoral group save operation time, No scar on the lower margin of the mandibular. The same effect can be achieved in intraoral and extraoral, it is worthy of further promotion in clinical practice.

Intraoral approach; Odontogenic cysts; Mandibular angle and ramus

124010 遼寧 盤錦,盤錦市中心醫(yī)院 口腔頜面外科

姚佳棟(1965-)，男，吉林長(zhǎng)春人，副主任醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.012

R622

A

1673-7040(2015)11-0676-03

2015-08-04)