肖 良，徐宏光，劉 平，王凌挺，楊曉明，陳學(xué)武，張 玙，趙泉來，高 智，劉 祥

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院 脊柱骨科，安徽 蕪湖 241001)

隨著逐漸進(jìn)入老年化社會(huì)、生活方式顛覆性改變以及大量類固醇激素應(yīng)用于臨床疾病的診治，我國骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病人數(shù)快速上升。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCFs)是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥，也是引起老年人腰背部疼痛的常見原因之一［1］，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球每年新發(fā)骨折病例約140萬人［2］。一直以來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)都被大多數(shù)醫(yī)生接受和推崇，因?yàn)樗軌蛭?chuàng)地恢復(fù)傷椎的力學(xué)性能，并可快速地改善患者的生活質(zhì)量，尤其是減少了患者因長期臥床而帶來的一系列并發(fā)癥的發(fā)生。它包含兩種手術(shù)入路，即單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路。筆者回顧性分析了自2012年9月～2014年12月因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折而在我院脊柱骨科接受PVP治療的OVCFs患者共57例，并對(duì)其病例資料、手術(shù)前后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)及影像學(xué)資料等進(jìn)行對(duì)比分析，以評(píng)價(jià)兩者療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年9月～2014年12月，共有57例患者納入本研究中，其中男11例，女46例，年齡51～87歲，共累及椎體71節(jié)，累及范圍為T7～L5，以L1最多18例次(25.3%)，其他依次為 T12 15例次(21.1%)、L2 11 例次(15.5%)、L3 10 例次(14%)、T8和L4各4例次(5.6%)、T7和 T11各3例次(4.2%)、T9、T10 和 L5 各1 例次(1.4%)。依據(jù)手術(shù)入路的不同分為單側(cè)入路和雙側(cè)入路2組，單側(cè)組40節(jié)椎體，雙側(cè)組31節(jié)椎體。所有患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1d患者即可在支具保護(hù)下下床活動(dòng)。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為自出院后1個(gè)月起，至12個(gè)月不等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均有明確外傷或不同程度腰背部疼痛史，無脊髓受壓和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，經(jīng)保守治療無效;②所有患者術(shù)前均行骨密度檢測(cè)、X線、CT及MRI檢查，診斷為OVCFs，并且傷椎椎體后壁完整;③患者及家屬有手術(shù)意愿，術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌癥，能耐受手術(shù)者;④兩組病例術(shù)前在年齡、性別上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表1;⑤所有病例均由同一主刀醫(yī)師完成，以排除手術(shù)方式及熟練程度的干擾;⑥患者簽訂了知情同意書，臨床資料及術(shù)后隨訪資料完整。

表1 單雙側(cè)入路組患者術(shù)前資料比較(±s)

表1 單雙側(cè)入路組患者術(shù)前資料比較(±s)

組別 椎體數(shù) 年齡(歲) 性別(男/女) 骨密度(T) VAS評(píng)分(分) 傷椎椎體高度(mm) Cobb角(°)單側(cè)組 40 70.9 ±9.3 10/30 2.7 ±0.3 7.4 ±1.0 20.0 ±5.6 18.1 ±10.4雙側(cè)組 31 68.5 ±7.3 4/27 2.3 ±0.3 7.2 ±1.4 22.7 ±4.1 18.5 ±8.7 t/χ2 值 1.194 1.614 4.588 0.736 2.339 0.209 P值0.236 0.204 0.000 0.465 0.022 0.835

1.3 手術(shù)方法 本研究病例均于入院5 d內(nèi)予以PVP治療，采用同一家公司生產(chǎn)的器械進(jìn)行手術(shù)。患者清醒進(jìn)入手術(shù)室，俯臥于手術(shù)臺(tái)上，腹部懸空，避免眼睛、乳房等重要部位受壓。C型臂X線機(jī)透視定位傷椎及兩側(cè)椎弓根投影點(diǎn)，以克氏針在體表進(jìn)行標(biāo)記。術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用2%利多卡因5 mL沿體表進(jìn)針點(diǎn)做局部浸潤阻滯麻醉，標(biāo)記點(diǎn)作0.5 cm小切口，行傷椎單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺，透視下見穿刺針位置滿意后，再進(jìn)針至適當(dāng)深度，拔出針芯，建立工作通道，以環(huán)鉆經(jīng)工作通道留取椎體組織送檢病理，明膠海綿填塞至椎體前部以防骨水泥滲漏，然后調(diào)配骨水泥，充入骨水泥注射器，待至拉絲后期將骨水泥緩慢注入傷椎體中，注入過程中反復(fù)透視以明確骨水泥充盈情況，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。骨水泥注射劑量因病變部位、程度、范圍而定，一般為1～7 mL。當(dāng)透視顯示傷椎內(nèi)骨水泥彌散均勻?qū)ΨQ后，即可完成注射，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)、椎間孔、或靜脈叢內(nèi)滲漏時(shí)，立即停止注射。術(shù)后予以常規(guī)對(duì)癥支持治療，靜脈滴注廣譜抗生素1 d，預(yù)防感染。

1.4 觀察、測(cè)量及評(píng)估指標(biāo) 記錄術(shù)中骨水泥注入量及透視下骨水泥滲漏情況;術(shù)前術(shù)后72 h及隨訪中采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)［3］評(píng)估患者疼痛恢復(fù)情況，同時(shí)予以復(fù)查脊椎X正側(cè)位平片及CT平掃觀察骨水泥彌散狀況和是否有滲漏發(fā)生，以及再發(fā)骨折和鄰近節(jié)段椎體退變情況。由本組兩位不參加手術(shù)的醫(yī)師利用本院PACS影像系統(tǒng)在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)X線側(cè)位片上測(cè)量傷椎后凸畸形Cobb角和傷椎椎體高度，取其二者平均值作為最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果。后凸畸形Cobb角測(cè)量方法:考慮到骨折椎體可出現(xiàn)不同的形態(tài)，如果以傷椎體上下終板為參照測(cè)量，將不能得出實(shí)際的脊柱后凸畸形度數(shù)，故本研究以傷椎上位正常椎體上終板與下位正常椎體下終板延長線垂線的夾角為后凸畸形Cobb角，若兩傷椎相鄰，則兩者取相同值，測(cè)量方法同上。傷椎高度測(cè)量方法:根據(jù)手術(shù)前后脊柱側(cè)位X線片，測(cè)量椎體前、中、后3點(diǎn)的高度，并取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同組數(shù)據(jù)術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，兩組骨水泥注入量、術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分變化、傷椎椎體高度恢復(fù)程度以及Cobb角矯正值采用獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，對(duì)兩組骨水泥滲透率的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單側(cè)組骨水泥注入量(3.6±1.1)mL;雙側(cè)組骨水泥注入量(4.8±1.3)mL。組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);兩組術(shù)后3 d內(nèi)VAS評(píng)分較術(shù)前有降低(P＜0.01)，少數(shù)雙側(cè)組患者疼痛緩解不明顯，隨訪時(shí)間內(nèi)所有患者均無明顯腰背部疼痛，組間VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);單側(cè)組術(shù)后椎體高度為(23.8 ±5.8)mm，Cobb角(13.7 ±10.7)°;雙側(cè)組術(shù)后椎體高度為(26.0 ±3.4)mm，Cobb角為(14.5±9.4)°，較術(shù)前均有一定程度的改善(P＜0.01)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。骨水泥滲漏共20例(滲漏率26.7%)，單側(cè)組滲漏15例(滲漏率37.5%)，雙側(cè)組滲漏5例(滲漏率16%)，其中椎旁(前方、左右側(cè))滲漏最多，為7例，椎間盤滲漏5例，兩者均有者2例，未發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)滲漏或繼發(fā)神經(jīng)壓迫等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見圖1～2、表2～5。隨訪時(shí)間內(nèi)共出現(xiàn)2例新發(fā)骨折，單側(cè)組1例，雙側(cè)組1例，未發(fā)現(xiàn)病例出現(xiàn)明顯的鄰近節(jié)段椎體及小關(guān)節(jié)退變。

表2 單雙側(cè)入路組術(shù)前和術(shù)后隨訪VAS評(píng)分(±s)

表2 單雙側(cè)入路組術(shù)前和術(shù)后隨訪VAS評(píng)分(±s)

兩組VAS評(píng)分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 椎體數(shù)VAS評(píng)分(分)術(shù)前 隨訪 ˉd±s 配對(duì)t值 P值d 40 7.4 ±1.0 1.2 ±1.1 6.2 ±1.4 28.018 ＜0.01雙側(cè)組 31 7.2 ±1.4 1.4 ±1.0 5.8 ±1.6 20.013 ＜0.01 t值 1.104 P值單側(cè)組＞0.05

表3 單雙側(cè)入路組術(shù)前和術(shù)后隨訪椎體高度(±s)

表3 單雙側(cè)入路組術(shù)前和術(shù)后隨訪椎體高度(±s)

兩組椎體高度組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 椎體數(shù) 傷椎椎體高度(mm)術(shù)前 隨訪 ˉd±s 配對(duì)t值 P值d 40 20.0 ±5.6 23.8 ±5.8 3.9 ±2.8 8.642 ＜0.01雙側(cè)組 31 22.7 ±4.1 26.1 ±3.5 3.4 ±2.4 7.740 ＜0.01 t值 0.749 P值單側(cè)組＞0.05

表4 單雙側(cè)入路組術(shù)前和術(shù)后隨訪Cobb角(±s)

表4 單雙側(cè)入路組術(shù)前和術(shù)后隨訪Cobb角(±s)

兩組Cobb角組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 椎體數(shù)Cobb角(°)術(shù)前 隨訪 ˉd±s 配對(duì)t值 P值d 40 18.1 ±10.4 13.7 ±10.8 4.2 ±3.0 9.510 ＜0.01雙側(cè)組 31 18.5 ±8.7 14.5 ±9.4 4.0 ±3.0 7.357 ＜0.01 t值 0.272 P值 P單側(cè)組＞0.05

表5 單雙側(cè)入路組骨水泥滲漏率的比較

3 討論

雖然經(jīng)皮椎體成形術(shù)已經(jīng)成功地應(yīng)用于OVCFs的治療，但關(guān)于選擇何種入路方式更佳一直存在著爭議［4－5］。一些學(xué)者認(rèn)為正是骨水泥在傷椎體內(nèi)均勻分布緩解了疼痛，而雙側(cè)入路較單側(cè)更有利于骨水泥廣泛彌散，所以他們判定雙側(cè)入路更為優(yōu)越［6－7］。然而單側(cè)入路也被證明可以取得很好的療效［8］。陳柏齡等［9］學(xué)者通過研究就認(rèn)為如果單側(cè)入路注射骨水泥能越過中線到達(dá)對(duì)側(cè)，那么也能使椎體獲得與雙側(cè)入路相當(dāng)?shù)膽?yīng)力負(fù)荷，取得同樣的臨床療效，而不會(huì)引起椎體不穩(wěn)、側(cè)彎等現(xiàn)象發(fā)生。此外，更有許多學(xué)者認(rèn)為單雙側(cè)入路在治療效果上沒有明顯差異［11－12］。因此，本研究為求進(jìn)一步評(píng)估和探究兩者在臨床療效上的差異。

圖1 L1椎體骨折

圖2 T9椎體骨折

本研究結(jié)果顯示兩組VAS評(píng)分較術(shù)前均有降低，但仍有少數(shù)雙側(cè)組患者疼痛緩解不明顯，筆者認(rèn)為這可能是雙側(cè)入路造成了更多的軟組織損傷所致，盡管它能提供更好的緩解疼痛效果。現(xiàn)如今，針對(duì)PVP手術(shù)骨水泥滲漏，CT被認(rèn)為是其檢查的金標(biāo)準(zhǔn)［13］。故本研究中所有患者術(shù)后除常規(guī)復(fù)查X線平片外，均加做CT平掃檢查，所以骨水泥滲漏檢出率較以前的研究結(jié)果更高［14］。本研究中雙側(cè)組骨水泥滲漏率明顯比單側(cè)組低。我們總結(jié)單側(cè)組滲漏率高的原因可能為一方面單側(cè)入路骨水泥的注射劑量較難掌控，另一方面在注射中，需要術(shù)者注意注入的速度以及適當(dāng)?shù)卣{(diào)整注入方向。因?yàn)橐话阏J(rèn)為穿刺時(shí)需要增大外傾角，以獲得更大的橫向角度，這樣注射器頂端才能到達(dá)椎體的正中矢狀線，骨水泥才能彌散至對(duì)側(cè)［15－16］，如果橫向角度不夠的話，會(huì)容易引起骨水泥過于集中于椎體一側(cè)，引發(fā)滲漏發(fā)生。對(duì)于嚴(yán)重的壓縮性骨折而言，這一點(diǎn)更為重要，因?yàn)樽刁w受壓縮或骨折的程度越高，它的上下終板就越容易出現(xiàn)損傷，骨水泥滲漏發(fā)生的概率也會(huì)相應(yīng)增大。本研究還顯示術(shù)后與術(shù)前相比，傷椎高度、后凸Cobb角等有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國外就有報(bào)道稱:在對(duì)行PVP手術(shù)治療的OVCFs患者數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)接近85%的傷椎高度得到了不同程度的恢復(fù)，平均為 2.6 mm［17］。張建等［18］研究也顯示PVP可恢復(fù)部分椎體前緣和中央的高度，增加脊柱的穩(wěn)定性。我們的研究結(jié)果和這些都一致，但是單側(cè)入路與雙側(cè)入路對(duì)上述參數(shù)的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為這可能和本研究病例數(shù)較少以及隨訪時(shí)間較短有關(guān)。關(guān)于PVP術(shù)后鄰近節(jié)段退變和新發(fā)骨折原因的研究一直受到學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注，Grados等［19］學(xué)者認(rèn)為:與未接受骨水泥注射的椎體相比，接受骨水泥注射的椎體鄰近擁有更高的退變和再發(fā)骨折的可能性，Uppin等［20］學(xué)者發(fā)現(xiàn)67%的PVP術(shù)后新發(fā)骨折出現(xiàn)在鄰近節(jié)段，且都發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)。然而，隨著研究的深入，越來越多的學(xué)者認(rèn)為PVP術(shù)后鄰近節(jié)段退變和再發(fā)骨折的真正原因是不斷進(jìn)展的骨質(zhì)疏松癥和脊柱生物力學(xué)的失衡［21－23］，而與骨水泥的注入無關(guān)。本研究中單側(cè)組病例骨水泥均能良好地彌散至對(duì)側(cè)，故不存在對(duì)側(cè)椎體高度丟失而導(dǎo)致力學(xué)載荷失衡。所以，可以認(rèn)為單雙側(cè)入路的不同選擇與術(shù)后傷椎鄰近節(jié)段退變和再發(fā)骨折無明顯相關(guān)性。綜上所述，單側(cè)穿刺與雙側(cè)穿刺在治療OVCFs臨床療效上無明顯的差異性，均可取得滿意的療效。

總的來說，單雙側(cè)入路PVP治療OVCFs均有很好的效果。單側(cè)入路具有手術(shù)時(shí)間短、放射透視次數(shù)少、創(chuàng)傷相對(duì)小等優(yōu)勢(shì)，值得提倡，但對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)要求較高，并且其高滲漏率需引起警惕。雙側(cè)入路雖然增加了組織創(chuàng)傷、脊髓、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但在一些骨質(zhì)疏松程度輕或者局部骨質(zhì)被壓縮的椎體中單側(cè)入路骨水泥彌散常常欠理想，遇到這樣的情況時(shí)往往必須及時(shí)調(diào)整為雙側(cè)入路。本研究還有許多不足之處，如病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短以及數(shù)據(jù)測(cè)量中存在不可避免的誤差等等，故仍需進(jìn)一步大樣本、長時(shí)間的隨訪研究去論證我們的結(jié)果。

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