張 婧，董雄軍，邵云俠，唐麗娟，湯迎春，黃衛(wèi)民

(蕪湖市第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，安徽 蕪湖 241000)

腎性貧血是終末期腎臟病常見并發(fā)癥之一，重組人紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用使得患者的腎性貧血得以改善。而鐵缺乏是導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素反應(yīng)不足的最常見原因，但在臨床中我們發(fā)現(xiàn)部分患者因各種原因?qū)е麦w內(nèi)鐵負(fù)荷過量，而這些鐵負(fù)荷過量的患者持續(xù)注射紅細(xì)胞生成素其腎性貧血仍難以糾正，其原因可能是鐵利用障礙。而研究表明維生素C可改善透析患者的貧血和鐵過量中的鐵利用障礙［1］，為此我們對本中心的32名伴有高鐵蛋白血癥且合并腎性貧血的維持性血透患者聯(lián)合促紅素和維生素C進(jìn)行治療以期改善腎性貧血和鐵利用障礙。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年1月～2015年1月在我院血液凈化中心行維持性血液透析患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①規(guī)律透析半年以上，3次/周，4 h/次;②血清鐵蛋白＞800 μg/L和(或)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)＞50%超過3個月，已停用鐵劑3個月以上;③持續(xù)使用促紅細(xì)胞生成素(3000 U/次，靜脈注射，3次/周)且連續(xù)3個月血紅蛋白＜110 g/L;④女性患者均已閉經(jīng)或絕經(jīng);排除維生素B12和葉酸缺乏、急性炎癥、急慢性肝病、出血、腫瘤、心衰和明顯甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。使用日本尼普洛公司150G型號透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 mL/min，血流量200～250 mL/min，每次超濾2～3 kg。

1.2 研究設(shè)計 將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，每組16名，治療組患者于每次透析結(jié)束前15 min泵后靜脈滴注維生素C 1.0 g，對照組患者滴注等量生理鹽水，共治療3個月。所有患者在治療期間其他藥物的使用均同治療前，透析方案不變。研究開始和結(jié)束時檢測患者 Hb、SF、CRP和 TSAT(血清鐵/總鐵結(jié)合力×100%)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間使用獨立t檢驗，治療前后使用配對t檢驗，P＜0.05表示統(tǒng)計學(xué)差異有顯著性。

3 結(jié)果

治療組與對照組各16名患者入組，對照組中1名患者因研究期間發(fā)生急性胃腸炎而退出本研究，余31名患者順利完成研究過程，具體資料見表1。

兩組患者的Hb、SF、TSAT和CRP在研究開始時均相似(P＞0.05)，而研究結(jié)束時治療組Hb水平明顯增加，SF、TSAT和 CRP顯著下降(P＜0.01)，而對照組均無明顯改變，詳見表2。

所有參與研究的患者均能很好的耐受，無特殊不適主訴，亦未見維生素 C過量所致的不良反應(yīng)［2］。

表1 兩組患者基本情況比較

表2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

4 討論

腎性貧血是終末期腎臟病主要并發(fā)癥之一，透析患者紅細(xì)胞生存期縮短，需要大量鐵劑來合成紅細(xì)胞，維生素C可將食物中的Fe3+還原為Fe2+，有助于鐵的吸收，增加鐵的供給［3］。而慢性腎臟病患者普遍存在維生素C缺乏，尤其是透析患者，血液透析(hemodialysis，HD)患者比腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者維生素 C 缺乏更普遍［4］，這與透析清除、富含維生素的C食物攝入不足、炎癥反應(yīng)增加致維生素C分解等有關(guān)［5］。Miyata等觀察顯示尿毒癥患者血漿維生素C濃度較正常人下降更快(0.16%/min vs 0.09%/min)［6］。據(jù)估計每次透析會丟失維生素C 93～333 mg/dL，具體取決于血漿水平，即較透析前水平降低約 50%［7］。Attallah 等［8］研究表明每次透析靜脈注射維生素C可通過改善患者對EPO的反應(yīng)性來提高伴有難治性貧血和高鐵蛋白血癥的血透患者血紅蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度水平。與此相似，Tarng［9］給予 46 名血清鐵蛋白水平超過 500 μg/L和HCT＜30%的血透患者靜脈注射維生素C 300 mg/次(3次/周)，持續(xù)2個月，患者血紅蛋白水平由88 g/L上升至107 g/L。我們的研究也表明患者給予高鐵蛋白血癥的血透患者注射維生素C可顯著改善患者的貧血狀態(tài)，血紅蛋白水平由86 g/L上升至97 g/L，而轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白較治療前下降，對照組各指標(biāo)卻無明顯改變，這與Shahrbanoo等［10］研究結(jié)果相似。血透患者合并貧血可因鐵缺乏、炎癥、維生素B12或葉酸缺乏而導(dǎo)致對EPO反應(yīng)不足［11］。鐵動員不足和鐵利用障礙似乎是EPO低反應(yīng)的重要機(jī)制。維生素C可促進(jìn)鐵的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，通過動員儲存鐵，包括部分組織中的含鐵血黃素，改善鐵的利用，增加鐵的生物利用度，導(dǎo)致對EPO的反應(yīng)性更好，使之更有利于血紅蛋白的合成［12］，促進(jìn)紅細(xì)胞生成。維生素C為水溶性維生素，且屬于小分子物質(zhì)，可經(jīng)透析清除，應(yīng)透析后使用，考慮到透析患者使用方便，故我們在患者透析結(jié)束前數(shù)分鐘內(nèi)從泵后靜脈滴注。大量臨床研究顯示，透析患者補(bǔ)充維生素C可以改善患者預(yù)后，而腎功能衰竭患者，補(bǔ)充過多維生素C會導(dǎo)致草酸蓄積［13］，形成高草酸血癥，心肌、腎臟、視網(wǎng)膜等部位草酸鈣沉積，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生［2］。本研究中患者每周補(bǔ)充3g維生素C持續(xù)3個月，未見明顯不良反應(yīng)，而且患者普通耐受，說明短期內(nèi)補(bǔ)充大劑量維生素C對于血透患者是安全的。

雖然我們的樣本數(shù)較少，觀察時間較短，但我們的研究肯定了靜脈使用維生素C可安全有效地改善透析患者的鐵利用障礙，進(jìn)而糾正腎性貧血，當(dāng)然其遠(yuǎn)期效應(yīng)還需進(jìn)一步研究。

［1］Keven K，Kutlay S，Nergizoglu G，et al.Randomized，crossover study of the effect of vitamin c on EPO response in hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2003，41:1233 －1239.

［2］Handelman GJ.Vitamin C neglect in hemodialysis:sailing between Scylla and Charybdis［J］.Blood Purif，2007，25(1):58 －61.

［3］Handelman GJ.New insight on vitamin C in patients with chronic kidney disease［J］.J Ren Nutr，2011，21(1):110 －112.

［4］Zhang K，Dong J，Cheng X，et al.Association between vitamin C deficiency and dialysis modalities［J］.Nephrology(Carlton)，2012，17(5):452－457.

［5］Raimann JG，Levin NW，Craig RG，et al.Is vitamin C intake too low in dialysis patient［J］.Semin Dial，2012，26(1):1 － 5.

［6］Miyata T，Wada Y，Cai Z，et al.Implication of an increased oxidative stress in the formation of advanced glycation end products in patients with end-stage renal failure［J］.Kidney Int，1997，51(4):1170－1181.

［7］Bohm V，Tiroke K，Schneider S，et al.Vitamin C status of patient swith chronic renal failure，dialysis patients and patients after renal transplantation［J］.Int J Vitam Nutr Res，1997，67:262 －266.

［8］Attallah N，Osman-Malik Y，F(xiàn)rinak S，et al.Effect of intravenous ascorbic acid in hemodialysis patients with EPO-hyporesponsive anemia and hyperferritinemia［J］.Am J Kidney Dis，2006，47(4):644－654.

［9］Tarng DC，Wei YH，Huang TP，et al.Intravenous ascorbic acid as an adjuvant therapy for recombinant erythropoietin in hemodialysis patients with hyperferritinemia［J］.Kidney Int，1999，55:2477 －2486.

［10］Shahrbanoo K，Taziki O.Effect of Intravenous Ascorbic Acid in Hemodialysis Patients with Anemia and hypeferritinemia［J］.Saudi J Kidney Dis Transplant，2008，19(6):933 － 936.

［11］Sezer S，Ozdemir FN，Yakupoglu U，et al.Intravenous ascorbic acid administration for erythropoietin hyporesponsive anemia in iron overloaded hemodialysis patients［J］.Artif Organs，2002，26:366 －370.

［12］Esposito BP，Breuer W，Sirankapracha P，et al.Labile plasma iron in iron overload:Redox activity and susceptibility to chelation［J］.Blood，2003，102:2670 －2677.

［13］Yaich S，Chaabouni Y，Charfeddine K，et al.Secondary oxalosis due to excess vitamin C intake:a cause of graft loss in a renal transplant recipient［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2014，25(1):113 －116.