梁鳳珍 彭燕萍 龍梅香 盧勇花

梁鳳珍:女，本科，主管護(hù)師

精神病患者由于識(shí)別能力下降，較容易發(fā)生各種安全意外，如傷人、自傷、毀物等，不僅給安全管理帶來(lái)隱患，而且可能給患者或者他人帶來(lái)傷害［1］。因此，為了提高精神科護(hù)理安全質(zhì)量，我們采取了安全細(xì)節(jié)管理，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年10月～2014年1月我院精神科住院患者350 例。入選標(biāo)準(zhǔn):病情均得到確診，住院時(shí)間半年以上，無(wú)肢體功能障礙。其中男270 例，女80 例。平均年齡(47．50 ±6．71)歲。平均病程(28．30 ±3．91)個(gè)月。疾病類型:癡呆癥10 例，精神分裂211 例，精神障礙70 例，抑郁癥14 例，狂躁癥45 例。

1．2 方法

1．2．1 分析危險(xiǎn)因素 主要分為3個(gè)方面:自傷、傷人、毀物。自傷主要分為主動(dòng)自傷，如自殺、自殘等;被動(dòng)自傷，如摔傷、燙傷等。傷人主要分為無(wú)理由的主動(dòng)傷人;易激惹，受到輕微刺激即去攻擊他人。毀物主要分為毀壞物品、移動(dòng)物品。根據(jù)患者的想法和行為，確定危險(xiǎn)因素，具有任一方面危險(xiǎn)因素的患者，均納入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象［2］。

1．2．2 被動(dòng)降低危險(xiǎn)因素 從患者的活動(dòng)范圍出發(fā)，根據(jù)每位患者的具體特點(diǎn)，制定相關(guān)措施，盡可能確保患者活動(dòng)范圍內(nèi)(衣食住行等)的危險(xiǎn)因素降至最低。對(duì)于有傷人傾向的患者，要確?；颊呱砩虾蜕磉厽o(wú)利器，定期檢查，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，一方面是增加巡訪頻率，另一方面安排病情較輕、心態(tài)較好的患者同住同行，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。對(duì)于被動(dòng)自傷、移動(dòng)物品的患者，均安排病情較輕的患者同住同行，但重點(diǎn)有所差異［3］，如對(duì)于被動(dòng)自傷患者，主要是加強(qiáng)保護(hù)。因此護(hù)士要予以重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，確保其不離開(kāi)視線。對(duì)于傷人患者，采取限制行為的方式，即將患者暫時(shí)與其他患者隔開(kāi)，待病情較為穩(wěn)定后再讓其與其他患者接觸?；颊呓o予單人病房，安排同行者，要求同行者病情較輕，身體素質(zhì)較好，性格較好，這樣一方面可以減少對(duì)患者的刺激，另一方面可以在患者攻擊時(shí)迅速制服。

1．2．3 主動(dòng)降低危險(xiǎn)因素 分析患者危險(xiǎn)因素產(chǎn)生的原因，從2 個(gè)方面加強(qiáng)干預(yù):(1)加強(qiáng)生活關(guān)懷。患者有生活上的個(gè)人需求，盡量給予滿足，不能滿足的給予解釋。特別是細(xì)節(jié)方面的，如某些患者希望吃某種食物，或者進(jìn)行某項(xiàng)活動(dòng)［4］。我們鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法，若患者不善于表達(dá)，則通過(guò)平時(shí)的觀察和誘導(dǎo)式詢問(wèn)獲知患者的想法，主動(dòng)給予滿足。(2)加強(qiáng)心理關(guān)懷。幫助患者分析危險(xiǎn)行為的原因，然后給予針對(duì)性疏導(dǎo)。有的自傷患者是因?yàn)閼延袕?qiáng)烈的負(fù)罪感，必須通過(guò)自殘才能讓自己恢復(fù)平靜，那么我們則幫助患者分析負(fù)罪感產(chǎn)生的原因，如有一位女性抑郁癥患者認(rèn)為是由于自己的疏忽而導(dǎo)致孩子遭遇了車禍。我們告訴患者，首先您將所有的過(guò)錯(cuò)都背負(fù)到自己身上是不客觀的，只會(huì)讓自己更痛苦。其次就算是您的全部過(guò)錯(cuò)，畢竟事情已經(jīng)過(guò)去，您還是需要考慮您的家人及應(yīng)肩負(fù)的責(zé)任。傷人患者不管是主動(dòng)還是被動(dòng)，患者主訴是控制不住自己，我們告訴患者，一是要放寬心胸，以豁達(dá)的心態(tài)面對(duì)外界刺激或內(nèi)心沖動(dòng);二是不要過(guò)多聯(lián)想，很多時(shí)候病友的語(yǔ)言或行為并不是針對(duì)患者，而是無(wú)意識(shí)的，患者不要認(rèn)為這是向自己的挑釁;三是要有意識(shí)地控制自己，即不管患者認(rèn)為對(duì)方是有意或者無(wú)意，或者自己心里傷人念頭出現(xiàn)時(shí)，深呼吸10 次后再做決定，逐步提高自己的控制能力，而不要念頭一起就立刻出手傷人。

1．3 效果觀察 觀察細(xì)節(jié)管理前后患者自傷、傷人、毀物發(fā)生率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12．0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用兩獨(dú)立樣本配對(duì)χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 細(xì)節(jié)管理前后危險(xiǎn)行為比較 例(%)

3 討 論

精神科患者安全意外主要分為3 個(gè)方面:自傷、傷人、毀物。臨床觀察顯示，在被動(dòng)行為方面，被動(dòng)自傷主要是由于患者自知力下降，主動(dòng)自傷、無(wú)理由傷人、毀壞和移動(dòng)物品主要是因?yàn)榛颊咝枰ㄟ^(guò)這種方式釋放壓力，包括易激惹，都是由于患者的自制力下降。

本次實(shí)施細(xì)節(jié)管理，首先是通過(guò)病史、病情等資料，篩選出具有危險(xiǎn)因素的患者，從而為下一步管理提供基礎(chǔ)，對(duì)患者了解的越充分，安全管理計(jì)劃的制定越完善，評(píng)估患者情況是第1 個(gè)體現(xiàn)細(xì)節(jié)管理的地方［5］。在具體的細(xì)節(jié)管理方面主要從2 個(gè)層面進(jìn)行干預(yù):(1)被動(dòng)干預(yù)。即盡量從行為的層次避免安全意外發(fā)生，或?qū)踩馔饪刂圃诿妊繝顟B(tài)。實(shí)施方式主要是病友監(jiān)護(hù)，行為控制以及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。被動(dòng)干預(yù)雖然不能從根本上解決問(wèn)題，但也是必須的，因?yàn)榛颊咛幵诓∏榭祻?fù)期，其病因的解除也還需要時(shí)間，在這之前，其危險(xiǎn)因素是一直存在的［6］。在這個(gè)層面，需要對(duì)患者的安全危險(xiǎn)因素有充分的了解，在安排病友監(jiān)護(hù)方面，也需要有綜合的考慮，使不安全行為能夠第一時(shí)間被發(fā)現(xiàn)和控制，同時(shí)又不傷害監(jiān)護(hù)的病友，所以要對(duì)患者以及監(jiān)護(hù)病友的綜合情況均有充分的了解并合理搭配，這是第2 個(gè)體現(xiàn)細(xì)節(jié)管理的地方。(2)主動(dòng)干預(yù)。雖然患者的安全危險(xiǎn)因素在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)均存在，但可以通過(guò)相關(guān)的干預(yù)解除危險(xiǎn)因素，或降低危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)。本次我們主要從2 個(gè)方面干預(yù):第一是生活關(guān)懷，不同的患者其生活需求是有差別的，在進(jìn)行生活關(guān)懷時(shí)要充分考慮到患者的個(gè)體差異性，這是第3 個(gè)體現(xiàn)細(xì)節(jié)管理的地方。其雖然不能直接消除危險(xiǎn)因素，但由于減少了對(duì)患者的刺激，患者在感受到關(guān)懷的同時(shí)增加了對(duì)生活的信心，對(duì)于穩(wěn)定病情和促進(jìn)康復(fù)方面是很有意義的。第二是心理關(guān)懷，即直面患者危險(xiǎn)因素產(chǎn)生的原因，根據(jù)患者的具體情況給予針對(duì)性的疏導(dǎo)，這是第4 個(gè)體現(xiàn)細(xì)節(jié)管理的地方。對(duì)于能找到原因的患者，通過(guò)相應(yīng)的疏導(dǎo)，讓患者自主調(diào)節(jié)心理或通過(guò)外部予以滿足，從根本上降低危險(xiǎn)因素的產(chǎn)生;對(duì)于不能找到原因的患者，通過(guò)安慰和鼓勵(lì)，讓患者在恢復(fù)自信心的同時(shí)，逐步加強(qiáng)自制力和自知力。

在進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估后，從2 個(gè)層面4 個(gè)細(xì)節(jié)體現(xiàn)安全細(xì)節(jié)管理。結(jié)果顯示，實(shí)施安全細(xì)節(jié)管理后，自傷、傷人、毀物的發(fā)生率低于細(xì)節(jié)管理前，顯示了更高的安全管理質(zhì)量。我們認(rèn)為，安全細(xì)節(jié)管理能夠明顯提高精神科護(hù)理安全質(zhì)量。

［1］王淑君．細(xì)節(jié)管理提升精神科病人護(hù)理質(zhì)量的分析［J］．健康必讀，2013，12(9):480．

［2］王荷芬．細(xì)節(jié)管理在精神科護(hù)理管理中的作用［J］．現(xiàn)代醫(yī)院衛(wèi)生，2010，25(23):3645－3646．

［3］覃鳳瓊．精神科細(xì)節(jié)管理對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的作用［J］．臨床心身疾病雜志，2010，16(3):275．

［4］楊 麗．精神科風(fēng)險(xiǎn)管理中強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理方法與效果［J］．護(hù)理管理雜志，2010，10(9):665－666．

［5］周秀娟，賴根祥，黃國(guó)秀，等．精神科住院病人約束過(guò)程中意外傷害事件的臨床護(hù)理對(duì)策［A］．2011年浙江省心身醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編［C］．2011:157－158．

［6］濤 娜，宋立枝．重視細(xì)節(jié)管理在精神科護(hù)理安全管理中的意義［J］．醫(yī)學(xué)信息，2014，27(9):321．