李菊仙，高偉仙，沈霞勤

（桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，浙江桐鄉(xiāng) 314500）

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是骨科下肢手術(shù)后常見并發(fā)癥，是臨床常見的疾病，其發(fā)病率約占周圍血管疾病的40%，并呈逐年上升的趨勢［1］。超前鎮(zhèn)痛是一種阻止外周損傷沖動向中樞傳遞的鎮(zhèn)痛方法，指術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后通過減少損傷性刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，從而減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的所有措施，一直持續(xù)到外周炎癥組織的損傷性刺激降低到產(chǎn)生中樞敏感化的水平以下為止［2］。2014年4月至2015年1月，本院骨科采用超前鎮(zhèn)痛結(jié)合康復(fù)護(hù)理預(yù)防骨科下肢手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～80歲，股骨骨折、脛骨骨折及踝關(guān)節(jié)骨折行切復(fù)內(nèi)固定手術(shù)或關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者；術(shù)前凝血功能正常，術(shù)前無下肢血管疾病及靜脈血栓，能夠耐受手術(shù)的患者；心腦血管疾病、高血壓、糖尿病得到很好控制，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并下肢深靜脈血栓或其他下肢血管疾病患者；此次之前連續(xù)使用肝素、低分子肝素、抗凝劑和抗血小板藥物患者；合并有嚴(yán)重心、肝、腎損害而影響用藥患者；術(shù)前血液流變學(xué)或出凝血時(shí)間檢查明顯異?；颊?；血小板計(jì)數(shù)＜10×109／L；過敏體質(zhì)，對氯諾昔康及非甾體類抗炎藥（如乙酞水楊酸）過敏者；大量出血，指能夠改變患者治療過程和結(jié)果的出血；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；合并腦血管瘤，既往3周內(nèi)發(fā)生了腦血管意外、活動性胃十二指腸潰瘍、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等有出血傾向的患者；女性患者妊娠、哺乳期，重癥感染和惡性腫瘤者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表分為A、B 兩組，每組30例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 A 組 予常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前做好宣教，詳細(xì)向患者講解DVT 在下肢手術(shù)后發(fā)生的可能性、危害性和預(yù)防措施，告知患者盡可能床上活動的重要性。術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛煉，根據(jù)下肢骨折情況進(jìn)行雙下肢肌肉等長收縮指導(dǎo)；踝關(guān)節(jié)有骨折的患者指導(dǎo)足趾屈伸功能鍛煉，無踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行踝泵功能鍛煉每天3次（早、中、晚），每次10～30組，鍛煉時(shí)間根據(jù)患者的具體情況循序漸進(jìn)，從10min到30min，術(shù)后1d即可開始雙下肢肌肉等長收縮及雙下肢踝泵功能鍛煉，逐步過度到雙下肢直腿抬高訓(xùn)練。同時(shí)術(shù)前1d給予等滲鹽水（NS）250ml靜脈滴注每天1次至術(shù)后3d，共5d。

1.2.1.2 B組 予超前鎮(zhèn)痛干預(yù)。術(shù)前宣教及康復(fù)護(hù)理同A 組。術(shù)前1d予NS 250ml＋氯諾昔康16mg 靜脈滴注，每天1次至術(shù)后3d，共5d。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)及方法 在術(shù)前1d、術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后7d清晨抽取兩組患者空腹靜脈血檢查D－二聚體、纖維蛋白原（Fib），同時(shí)在上述時(shí)間點(diǎn)對兩組患者進(jìn)行VAS 評分及觀察下肢腫脹情況，并在術(shù)后7d行下肢血管B超檢查觀察是否有血栓形成，并記錄結(jié)果。Fib正常參考值：2～4g／L，DVT 時(shí)Fib＞4g／L。D－二聚體正常參考值：400μg／L，當(dāng)＞400μg／L 是陽性；幾乎所有的DVT 患者D－二聚體呈陽性，血漿D—二聚體陰性可以基本排除DVT 可能。VAS：在紙上劃一條10cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，≥4分要進(jìn)行干預(yù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用x2檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析。

2 結(jié) 果

入組研究的60 例均獲得有效數(shù)據(jù)，無脫落。兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Fib、D－二聚體、VAS 測評情況見表2、表3、表4。術(shù)后7d下肢血管B 超檢查A 組有1例血栓形成，B組無血栓形成。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的Fib值的比較 g／L

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的D－二聚體值比較 μg／L

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較 分

3 討 論

3.1 骨科下肢手術(shù)后發(fā)生DVT 的機(jī)制及危害 DVT 是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。DVT 三大病因?yàn)檠焊吣⒀鳒徍脱鼙趽p傷。有研究認(rèn)為［3］，DVT 與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，炎癥在血栓的發(fā)生和發(fā)展中的作用得到日益重視，炎癥細(xì)胞因子作為炎癥反應(yīng)中的關(guān)鍵性物質(zhì)對于血栓形成影響至關(guān)重要。近年來隨著對該病的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)DVT 是骨科下肢手術(shù)（包括人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部周圍骨折手術(shù)等下肢手術(shù)）后常見并發(fā)癥，是臨床常見的疾病，如不及時(shí)治療可產(chǎn)生肺栓塞等嚴(yán)重后果，其病死率也在逐年上升。

3.2 開展超前鎮(zhèn)痛的意義 超前鎮(zhèn)痛的概念首先由Crile在20 世紀(jì)初通過臨床觀察提出，后經(jīng)Woolf及Wall重提并發(fā)展。對于抗炎鎮(zhèn)痛類藥物，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是使用最廣泛的藥物之一。NSAIDs通過抑制環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）而抑制中樞和外周的前列腺素（PGE）生成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用，同時(shí)具有較好的止痛效果，有利于術(shù)后的康復(fù)。氯諾昔康是一種新型的NSAIDs，對炎癥細(xì)胞因子具有一定的作用，可減少外周至中樞傳入的傷害性感受，進(jìn)而防止外周和中樞敏感化的發(fā)生，同時(shí)具有中樞鎮(zhèn)痛作用，因此本研究選用氯諾昔康作為本次研究的使用藥物［3－4］干預(yù)術(shù)后DVT 發(fā)生。

3.3 超前鎮(zhèn)痛結(jié)合康復(fù)護(hù)理干預(yù)DVT 的效果分析 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7d下肢血管B超檢查A 組有1例患者血栓形成、B 組無血栓形成，同時(shí)表2、表3結(jié)果顯示B 組術(shù)后1d及3d 的Fib值和D－二聚體值低于A 組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表4顯示，B 組術(shù)后1d、3d及7d 的VAS評分低于A 組，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)意義。說明超前鎮(zhèn)痛結(jié)合康復(fù)護(hù)理能較好地降低患者術(shù)后Fib值和D－二聚體值，同時(shí)也能較好地緩解患者術(shù)后疼痛，對骨科下肢術(shù)后深靜脈血栓具有一定的預(yù)防作用。目前臨床上預(yù)防骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的方法較多，有物理預(yù)防、藥物預(yù)防、康復(fù)預(yù)防［5－7］，術(shù)后患者由于疼痛，心理產(chǎn)生一定的畏懼，單純的使用物理及康復(fù)護(hù)理會加重患者疼痛，進(jìn)一步產(chǎn)生康復(fù)抗拒心理，而超前鎮(zhèn)痛中氯諾昔康為一種NSAIDs，可抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者術(shù)后疼痛，提高了患者依從性，從而促進(jìn)患者進(jìn)行有效的雙下肢踝泵功能鍛煉，有利于雙下肢靜脈回流，減少雙下肢由于下肢術(shù)后的血流緩滯，有利于下肢腫脹的消退，可以進(jìn)一步減少DVT 的形成。雖然在術(shù)后7d兩組在D－二聚體和Fib監(jiān)測數(shù)值上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與氯諾昔康僅使用至術(shù)后3d有關(guān)，但在數(shù)值上超前鎮(zhèn)痛組要低于常規(guī)治療組，說明超前鎮(zhèn)痛可以通過抑制炎癥反應(yīng)，緩解患者術(shù)后疼痛，提高術(shù)后康復(fù)護(hù)理的依從性，進(jìn)一步改善患者術(shù)后血液的高凝狀態(tài)，減少術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［J］.中華骨科雜志，2009，29（6）：602－604.

［2］Kelly DJ，Ahmad M，Bmll SJ.Preemptive analgesian：physiological pathways and pharmacdoocal modalities［J］.Can J Anesth，2001，48（10）：1000－1010.

［3］殷曰昊，楊希革，趙恒蘭，等.氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛對術(shù)后疼痛及病人血清白介素－2和白介素－6水平的影響［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2007，11（5）：637－640.

［4］趙玉國，徐靜，趙麗，等.氯諾昔康用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)超前鎮(zhèn)痛對前列腺素E2的影響［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（11）：109－110.

［5］黃桃園，何向東，呂江，等.髖部骨折圍手術(shù)期定量檢測纖維蛋白原和D二聚體的臨床意義［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2014，19（5）：779－780.

［6］應(yīng)春柳，何玉珍，胡伊群，等.低分子肝素聯(lián)合間歇使用充氣壓力泵預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（1）：41－42.

［7］許競幻，何英，溫桂菲，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后聯(lián)合丹參注射預(yù)防下肢深靜脈栓塞的預(yù)見性護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2015，14（4）：351－352.