陳超萍，柯燕飛，林赴兵

（廣東省茂名石化醫(yī)院，廣東茂名 525000）

近年來，由于受到社會(huì)、家庭、醫(yī)療各種因素的影響，我國(guó)的剖宮產(chǎn)率呈逐年上升的趨勢(shì)，已遠(yuǎn)超過1985年世界衛(wèi)生組織推薦的15%這一平均水平［1］。雖然目前我國(guó)的剖宮產(chǎn)技術(shù)較為成熟，安全性較高，但仍會(huì)造成術(shù)中出血量增多以及脂肪液化等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。為降低剖宮產(chǎn)率，很多醫(yī)院對(duì)孕婦加強(qiáng)了健康知識(shí)宣教和指導(dǎo)，以幫助孕產(chǎn)婦做好自然分娩的心身準(zhǔn)備，改善產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)認(rèn)知行為，增加自然分娩的信心［2］。2013年6月至12月，本院婦產(chǎn)科對(duì)135例孕婦在妊娠晚期加強(qiáng)干預(yù)支持，并與常規(guī)孕期指導(dǎo)方法進(jìn)行比較研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院建卡的初產(chǎn)孕婦；定期參與產(chǎn)前檢查，妊娠滿32 周的孕婦；單胎頭位；無意識(shí)障礙或者溝通障礙孕婦；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重妊娠合并疾病患者，B超發(fā)現(xiàn)胎兒頭盆不稱、胎位異常者，正在參加其他研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途引產(chǎn)、轉(zhuǎn)院者，自行要求退出本研究者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)孕婦269例，按隨機(jī)數(shù)字表分對(duì)照組134例和觀察組135 例。對(duì)照組：年齡20～32 歲，平均年齡（26.4±5.6）歲；文化程度，小學(xué)及以下26例，初中及高中42例，大專及以上66例；孕次平均（2.2±0.9）次，其中＞3 次17 例。觀察組：年齡20～31歲，平均年齡（25.9±5.2）歲；文化程度，小學(xué)及以下26例，初中及高中42 例，大專及以上67 例；孕次平均（2.0±1.1）次，＞3次21例。兩組孕婦均在本院分娩，無中途引產(chǎn)，無自愿要求退出。兩組孕婦的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 孕產(chǎn)期干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予產(chǎn)檢、常規(guī)護(hù)理及常規(guī)孕期指導(dǎo)。常規(guī)孕期指導(dǎo)包括妊娠晚期開展不定時(shí)的產(chǎn)前教育，但僅在產(chǎn)前檢查時(shí)由醫(yī)生、門診護(hù)士對(duì)孕婦進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)和教育，內(nèi)容包括分娩教育、產(chǎn)前及產(chǎn)中注意事項(xiàng)；將上述教育內(nèi)容復(fù)印在宣傳冊(cè)上，孕婦入院時(shí)分發(fā)給孕婦，并由住院部護(hù)士進(jìn)行口頭教育。產(chǎn)婦分娩時(shí)，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的導(dǎo)樂師對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行一對(duì)一的全程陪護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦分娩過程中心理、生理、情緒等方面的變化，嚴(yán)格掌握產(chǎn)婦的宮口情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩式呼吸和正確用力；同時(shí)，選擇1名家屬陪同產(chǎn)婦分娩，并適時(shí)給予產(chǎn)婦撫觸按摩及精神鼓勵(lì)，直至第三產(chǎn)程結(jié)束［3］。

1.2.2 觀察組 在同對(duì)照組基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了孕晚期孕婦的干預(yù)支持。

1.2.2.1 開設(shè)妊娠晚期教育課程 采用小組授課的方式，每次組織6～8人參加由產(chǎn)房高年資的助產(chǎn)護(hù)士開設(shè)的孕晚期孕婦分娩教育，允許孕婦帶家屬旁聽。每次授課時(shí)間為60 min，每周開展1次。授課模式主要是30 min理論教育，20 min實(shí)踐指導(dǎo)以及10 min 的孕婦間交流。先結(jié)合圖片、視頻以及PPT 對(duì)孕晚期健康手冊(cè)進(jìn)行仔細(xì)講解，然后對(duì)分娩相關(guān)知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)的講解，比如分娩過程、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，其中重點(diǎn)講解剖宮產(chǎn)的指征及缺點(diǎn)以及自然順產(chǎn)的好處，以時(shí)間為線索循序漸進(jìn)的開展教育，并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)孕婦練習(xí)產(chǎn)前體操、分娩呼吸放松法等，在教育結(jié)束前鼓勵(lì)孕婦及家屬積極提問，以達(dá)到互動(dòng)交流的教學(xué)效果［2］。

1.2.2.2 心理疏導(dǎo) 在產(chǎn)前教育開展前和入院準(zhǔn)備分娩時(shí)，護(hù)理人員與孕婦進(jìn)行溝通和交流，耐心傾聽孕婦的感受，了解孕婦在妊娠期的心理情緒狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)引起孕婦不良情緒的原因，并根據(jù)孕婦的實(shí)際情況尋求合適的方式開展心理疏導(dǎo)，并對(duì)孕婦的各種疑問做出科學(xué)的解釋，加強(qiáng)孕婦及家屬對(duì)分娩的正確認(rèn)識(shí)，幫助孕婦在分娩前充分做好心理準(zhǔn)備［4］。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 孕產(chǎn)婦認(rèn)知行為情況 在孕婦入組時(shí)及干預(yù)結(jié)束后（產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程時(shí)）由助產(chǎn)士對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行分娩知識(shí)調(diào)查問卷［2］調(diào)查。

1.3.1.1 分娩知識(shí) 主要包括基本知識(shí)、何時(shí)住院分娩、生理認(rèn)知、心理認(rèn)知、知識(shí)來源，共19 條目，每條目“是”為1 分、“否”為0 分，總分0～19分。其內(nèi)容效度CVI值為0.88，預(yù)試驗(yàn)測(cè)得內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach＇sα 為0.89。

1.3.1.2 分娩態(tài)度 主要內(nèi)容為對(duì)自然順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的看法和了解、對(duì)分娩的信心、對(duì)分娩導(dǎo)樂的了解，共12個(gè)選擇題，采用5級(jí)計(jì)分法，總分最低12分，最高60分。其內(nèi)容效度CVI值為0.89，預(yù)試驗(yàn)測(cè)得內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach＇sα 為0.91。

1.3.1.3 分娩應(yīng)對(duì)能力調(diào)查 主要內(nèi)容為產(chǎn)痛緩解技巧及分娩中正確應(yīng)對(duì)行為的了解，共12條目，采用3級(jí)計(jì)分法，總分最低12分、最高36分。其內(nèi)容效度CVI值為0.86，預(yù)試驗(yàn)測(cè)得內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach＇sα 為0.87。

1.3.2 分娩方式及產(chǎn)后2h出血量 由助產(chǎn)士記錄兩組產(chǎn)婦分娩方式及產(chǎn)后2h出血量。

1.3.3 產(chǎn)婦對(duì)妊娠晚期干預(yù)的滿意率 出院時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦對(duì)妊娠晚期干預(yù)的滿意率，主要有4級(jí)（非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意），其中滿意率＝［（非常滿意人數(shù)＋滿意人數(shù)＋基本滿意人數(shù)）÷總?cè)藬?shù)］×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦認(rèn)知行為情況比較 干預(yù)后，兩組孕產(chǎn)婦分娩知識(shí)、態(tài)度評(píng)分均有提高，但對(duì)照組孕產(chǎn)婦分娩知識(shí)、態(tài)度、產(chǎn)時(shí)應(yīng)對(duì)行為評(píng)分明顯低于觀察組，見表1。

表1 兩組孕婦行為認(rèn)知情況比較 分

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式及產(chǎn)后2h出血量比較 見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式及產(chǎn)后2 h出血量比較

2.3 兩組產(chǎn)婦對(duì)孕晚期干預(yù)的滿意率比較 觀察組患者滿意率為98.5%，不滿意率為1.5%；對(duì)照組滿意率為89.6%，不滿意率為10.4%，兩組比較，x2＝16.35，P＝0.002。

表3 兩組產(chǎn)婦對(duì)孕晚期干預(yù)的滿意情況 例

3 討 論

3.1 妊娠晚期加強(qiáng)干預(yù)支持對(duì)孕產(chǎn)婦認(rèn)知行為的作用 分娩對(duì)于每位孕產(chǎn)婦來說都是一次劇烈的情感和軀體體驗(yàn)，在心理和生理上都給孕產(chǎn)婦帶來了一定的影響。產(chǎn)婦在分娩前由于怕痛、信心不足等原因普遍存在不同程度的緊張、恐懼、焦慮等不良心理情緒［5］。過度的焦慮和抑郁會(huì)導(dǎo)致交感和副交感神經(jīng)異常興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素過度釋放，致使血壓心率發(fā)生變化，痛閾降低，促使產(chǎn)婦在分娩過程中疼痛感加劇，造成產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，產(chǎn)后出血量增多。更有研究提出，孕產(chǎn)婦過度焦慮會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)自我控制能力下降，減少產(chǎn)婦在分娩過程中的正性體驗(yàn)［6］。妊娠晚期干預(yù)是將妊娠相關(guān)知識(shí)告知孕婦，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程中能積極配合分娩的支持措施。臨床實(shí)施后，發(fā)現(xiàn)這種妊娠晚期干預(yù)效果較好，但仍不能有效降低剖宮產(chǎn)率。為提高妊娠晚期干預(yù)支持效果，本院在常規(guī)教育的基礎(chǔ)上，增設(shè)了妊娠晚期教育課程，是一種將妊娠相關(guān)理論講解與操作練習(xí)有機(jī)結(jié)合的教育模式，鼓勵(lì)孕婦之間、孕產(chǎn)婦與助產(chǎn)士之間加強(qiáng)互動(dòng)，加深孕婦對(duì)教育內(nèi)容的理解，促使孕婦在一種輕松愉快的氛圍中掌握分娩健康信息；同時(shí)加強(qiáng)妊娠晚期干預(yù)支持過程中，助產(chǎn)士通過與孕婦交流溝通后了解其對(duì)分娩的認(rèn)識(shí)，經(jīng)過分析后對(duì)孕婦開展個(gè)性化心理疏導(dǎo)，滿足了孕婦的心理需求，有針對(duì)性地緩解了孕婦焦慮及恐懼心理，同時(shí)通過開展分娩健康教育，結(jié)合視頻以及教學(xué)引導(dǎo)孕婦正確認(rèn)識(shí)分娩，加深了孕婦對(duì)分娩的認(rèn)知，提高了產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)應(yīng)對(duì)能力，并適當(dāng)使用積極暗示性語言幫助孕婦重新建立信心，讓孕婦以一個(gè)樂觀自信的心態(tài)迎接新生命的降臨［7］，同時(shí)也提高產(chǎn)婦滿意度，而合理的心理疏導(dǎo)甚至可以減少產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的發(fā)生［8］。表1顯示，干預(yù)后（產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程時(shí)），兩組產(chǎn)婦分娩知識(shí)、態(tài)度評(píng)分均有提高，但對(duì)照組產(chǎn)婦分娩知識(shí)、態(tài)度、產(chǎn)時(shí)應(yīng)對(duì)行為評(píng)分明顯低于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；產(chǎn)婦對(duì)妊娠晚期干預(yù)支持的滿意率觀察組高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.2 妊娠晚期加強(qiáng)干預(yù)支持對(duì)分娩結(jié)局的影響 目前，社會(huì)因素是影響剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因［9］。一方面，很多孕產(chǎn)婦僅因?yàn)楹ε路置涮弁磩×一蚴芊饨ㄋ枷氲挠绊懚筇厥馊兆有衅蕦m產(chǎn)，而實(shí)際上并沒有剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征；另一方面，則是由于對(duì)自然順產(chǎn)缺乏正確的認(rèn)識(shí)［9］，導(dǎo)致分娩前處于一種過度焦慮和恐懼的應(yīng)激狀態(tài)，致使產(chǎn)時(shí)容易發(fā)生子宮低氧收縮乏力、難產(chǎn)等不良事件，而被迫行剖宮產(chǎn)。常規(guī)妊娠晚期干預(yù)僅醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行口頭宣教，因這種教育方式不夠深入，造成很多孕產(chǎn)婦對(duì)知識(shí)的一知半解，當(dāng)產(chǎn)婦處于分娩時(shí)容易遺忘宣教內(nèi)容，同時(shí)出現(xiàn)多種負(fù)性情緒。針對(duì)上述問題，本研究加強(qiáng)妊娠晚期干預(yù)支持，如在助產(chǎn)士的理論講解和教育中，有目的性的引導(dǎo)孕婦正確認(rèn)識(shí)自然分娩，熟悉掌握每個(gè)產(chǎn)程的分娩技巧，解除孕婦對(duì)自然分娩的焦慮和恐懼，向孕婦解釋剖宮產(chǎn)術(shù)只是無法進(jìn)行陰道分娩的一種補(bǔ)救分娩措施，雖然能夠暫時(shí)緩解分娩時(shí)的疼痛［7］，但同時(shí)會(huì)造成出血量增多，盆腔黏連等一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥［6］，讓孕產(chǎn)婦以一個(gè)正確的態(tài)度面對(duì)自然順產(chǎn)，同時(shí)產(chǎn)程中導(dǎo)樂和家屬分娩期陪伴及指導(dǎo)，進(jìn)一步緩解了產(chǎn)婦因自然分娩而逐加的各種應(yīng)激反應(yīng)，提高順產(chǎn)率。表2顯示，產(chǎn)后2h出血量觀察組明顯少于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率觀察組明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

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