李 霞，劉繼萍，禹繼敏

（1.河南省省直第二醫(yī)院，河南鄭州 450003；2.河南省鄭州市婦幼保健院，河南鄭州 450053；3.河南省鄭州市第七人民醫(yī)院，河南鄭州 450016）

追蹤方法學(xué)是近年來用于醫(yī)院評審的管理方法，多用于跟蹤服務(wù)流程，尋找流程的薄弱環(huán)節(jié)，找出改進(jìn)方法和措施，其核心是以患者的視角評估患者安全和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 的 持 續(xù) 改 進(jìn)［1－2］。2014年10月 至2015年3月，筆者借鑒追蹤方法學(xué)的特征，以患者的角度追蹤自然分娩產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程，發(fā)現(xiàn)原有的自然分娩產(chǎn)婦常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程無書面交接記錄，存在容易出現(xiàn)漏項(xiàng)和交接不全、轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)間較長等問題，針對存在的問題修訂并優(yōu)化相關(guān)流程，不僅提高了工作效率，還減少了護(hù)理不良事件的發(fā)生。現(xiàn)將方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 背景資料

本次研究的醫(yī)院是河南省某婦幼保健院，為三級婦幼保健醫(yī)院，開放床位1 000張，年分娩量12 000多例次。在臨床護(hù)理工作中自然分娩產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運(yùn)交接以床邊口頭交接為主，交接內(nèi)容易出現(xiàn)漏項(xiàng)與交接不全的問題，護(hù)理不良事件發(fā)生頻次較多，母嬰安全存在隱患。

2 方 法

2.1 成立追蹤方法學(xué)應(yīng)用小組 小組主要成員由護(hù)理部主任、產(chǎn)房護(hù)士長、婦科病區(qū)護(hù)士長、新生兒室護(hù)士長、NICU 護(hù)士和對應(yīng)科室的護(hù)理骨干組成。

2.2 追蹤方法

2.2.1 系統(tǒng)追蹤 針對產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程中涉及到轉(zhuǎn)運(yùn)的通道、轉(zhuǎn)運(yùn)前中后的觀察要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)交接的內(nèi)容及是否對轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程有針對性的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)等環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)追蹤。列出產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運(yùn)流程主要去向，即產(chǎn)房→母嬰同室，產(chǎn)房→婦科病區(qū)；新生兒去向，產(chǎn)房→NICU 或新生兒室。

2.2.2 個(gè)案追蹤 針對轉(zhuǎn)運(yùn)過程應(yīng)交接查對的細(xì)節(jié)，從患者的角度進(jìn)行全過程的評估，如助產(chǎn)士在轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)婦之前在產(chǎn)房應(yīng)該進(jìn)行的各種核對、攜帶物品、醫(yī)囑等，并對產(chǎn)婦進(jìn)行訪談，訪談重點(diǎn)是產(chǎn)婦在被轉(zhuǎn)運(yùn)交接期間的感受。收集整理近年來產(chǎn)房在轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程中不良事件發(fā)生的原因，訪談護(hù)士長，了解在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中曾發(fā)生的不良事件，追蹤薄弱環(huán)節(jié)找出對策。

2.3 追蹤指導(dǎo)下的轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程優(yōu)化

2.3.1 設(shè)計(jì)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄表 將原來的口頭交接方式改變?yōu)闀娼唤臃绞?，將轉(zhuǎn)運(yùn)交接內(nèi)容涉及到的母嬰信息及病情評估、交接環(huán)節(jié)、相關(guān)科室、人員和物品、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、注意事項(xiàng)等內(nèi)容設(shè)計(jì)產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄表，為節(jié)約交接時(shí)間，采用在表格上打勾的形式表示相關(guān)內(nèi)容已經(jīng)完成交接。

2.3.2 細(xì)化人員轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程 人員轉(zhuǎn)運(yùn)交接做到七交清，即產(chǎn)婦分娩時(shí)的情況、并發(fā)癥及合并疾病、生命體征、新生兒分娩時(shí)的情況及注意事項(xiàng)、各種管路情況、病歷及產(chǎn)婦個(gè)人物品，雙方核查后在交接本上雙簽名。

2.3.2.1 產(chǎn)房至母嬰同室轉(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)交接前：助產(chǎn)士再次核查產(chǎn)婦信息，測量產(chǎn)婦生命體征、按壓宮底、查看宮縮及出血、消毒下陰道檢查確定無陰道壁血腫等情況；完善并核查病歷記錄，與產(chǎn)婦共同核對新生兒手圈、腰牌，新生兒查體及觀察臍部；整理產(chǎn)婦用物，填寫患者交接本。轉(zhuǎn)運(yùn)交接中：注意產(chǎn)婦及新生兒的保暖，用束縛帶適當(dāng)束縛產(chǎn)婦及新生兒，防止墜床，確認(rèn)產(chǎn)婦及新生兒身體各部位在平車護(hù)欄內(nèi)，接生者始終位于平車尾部即產(chǎn)婦足端，以保障新生兒安全；觀察產(chǎn)婦及新生兒面色及呼吸等情況，保持各種管路通暢。

2.3.2.2 產(chǎn)房至婦科病房轉(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)前：引產(chǎn)分娩后1h的產(chǎn)婦，評估產(chǎn)婦情況（宮底高度、宮縮、陰道出血的量及顏色、生命體征、膀胱充盈情況、會(huì)陰有無血腫和水腫等情況）；檢查完善病歷，再次征求引產(chǎn)產(chǎn)婦處置意見并查看死嬰處置手續(xù)是否完整；向引產(chǎn)產(chǎn)婦告知當(dāng)前情況，做好心理疏導(dǎo)和心理護(hù)理；電話通知婦科病房工作人員，做好迎接產(chǎn)婦的準(zhǔn)備，備齊用物如病歷、生活必需品。轉(zhuǎn)運(yùn)中：當(dāng)班助產(chǎn)士用平車或輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)婦，采用束縛帶適當(dāng)約束，注意產(chǎn)婦的保暖，保證各種管道通暢，固定牢固，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意產(chǎn)婦的安全及病情變化。轉(zhuǎn)運(yùn)后：回到病房后和病房護(hù)士共同安置產(chǎn)婦，和病房護(hù)士交接產(chǎn)婦病情（包括心理問題），測量生命體征，檢查各種管道，告知在產(chǎn)房的用藥及治療情況。

2.3.2.3 新生兒至NICU 的轉(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)前：評估新生兒情況，必要時(shí)備氧氣和其他搶救用物；認(rèn)真詳細(xì)填寫轉(zhuǎn)診記錄單，核對新生兒手圈（新生兒性別、體質(zhì)量、出生時(shí)間）。轉(zhuǎn)運(yùn)中：注意新生兒的保暖，注意觀察新生兒的面色、呼吸等情況，保持管路的通暢；轉(zhuǎn)運(yùn)需搶救的新生兒時(shí)，由新生兒科醫(yī)生全程陪同，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保持搶救的不中斷。轉(zhuǎn)運(yùn)后：助產(chǎn)士核查轉(zhuǎn)診記錄單，新生兒出生情況、搶救過程及母親有無合并疾病、并發(fā)癥；新生兒室或NICU 護(hù)士重新填寫入室新生兒身份識別手圈，和助產(chǎn)士對新生兒核查無誤后在交接本上雙簽名。

2.3.3 規(guī)范標(biāo)本及胎盤的運(yùn)送及交接 交接內(nèi)容包括標(biāo)本的信息、容器、量、檢驗(yàn)項(xiàng)目、條碼與交接登記本是否相符。

2.3.3.1 與檢驗(yàn)科交接 運(yùn)送前：助產(chǎn)士認(rèn)真核對標(biāo)本及標(biāo)簽，并核對標(biāo)本的產(chǎn)婦姓名、年齡、住院號、病床號、標(biāo)本類型、標(biāo)本數(shù)量、標(biāo)示、檢驗(yàn)?zāi)康?、?biāo)本條碼上的標(biāo)本信息等，同時(shí)核對與標(biāo)本交接記錄本登記信息是否吻合。運(yùn)送中：由專人將放于小型手提整理箱內(nèi)的標(biāo)本送至檢驗(yàn)科，保證運(yùn)送途中的安全。運(yùn)送后：與檢驗(yàn)科標(biāo)本接收人員共同核對標(biāo)本及登記本，無誤后在標(biāo)本交接記錄本上簽名。

2.3.3.2 與輸血科交接 運(yùn)送前：遵醫(yī)囑采集標(biāo)本，登記在標(biāo)本交接記錄本上，送檢前核對產(chǎn)婦姓名、住院號、病床號、標(biāo)本量、容器、血型、感染性疾病檢查結(jié)果；再次核對備血單上各項(xiàng)信息與標(biāo)本是否一致。運(yùn)送中：由專人將放于小型手提整理箱內(nèi)的標(biāo)本送至檢驗(yàn)科，保證運(yùn)送途中的安全。運(yùn)送后：與血庫人員共同核對標(biāo)本條碼上的信息，并雙簽名。

2.3.3.3 與病理科交接 運(yùn)送前：遵醫(yī)囑留取標(biāo)本，標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)（內(nèi)有固定液），貼標(biāo)示簽；送檢前核對標(biāo)本的姓名、床號、住院號、送檢目的等是否與標(biāo)本交接登記本一致。運(yùn)送中：由專人將放于小型手提整理箱內(nèi)的標(biāo)本送至病理科，保證運(yùn)送途中的安全。運(yùn)送后：與病理科人員核對標(biāo)本信息，雙簽名。

2.3.3.4 與后勤部門交接 運(yùn)送前：將胎盤或死胎按醫(yī)院感染控制要求給予合適的閉式包裝。轉(zhuǎn)運(yùn)交接：與后勤專職人員核對信息及數(shù)量，雙簽名登記。運(yùn)送后：胎盤、胎齡16 周以下或胎重不足500g的死胎按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處置，胎齡16 周以上的死胎按照殯葬管理制度進(jìn)行處置。

2.3.4 規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)工具及制定人員職責(zé) 選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具是保證母嬰安全的保障，分娩前后統(tǒng)一采用平車為轉(zhuǎn)運(yùn)交接工具，不得以輪椅代替。轉(zhuǎn)運(yùn)交接人員為取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士，備好轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救物品；產(chǎn)婦根據(jù)病情可采用平臥位、側(cè)臥位、臀高位、自由臥位等合適的體位；轉(zhuǎn)運(yùn)過程中使用約束帶，以免途中轉(zhuǎn)彎或上下坡出現(xiàn)滑脫；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)妥善安置新生兒，保證新生兒在視野范圍內(nèi)；注意觀察轉(zhuǎn)運(yùn)途中母嬰的病情變化，遇到突發(fā)情況隨時(shí)就地進(jìn)行急救。

3 評價(jià)指標(biāo)及結(jié)果

3.1 評價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)追蹤方法學(xué)優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程后，即2014年10月至2015年3月期間本院產(chǎn)房自然分娩且自愿參與研究的1 250例產(chǎn)婦的護(hù)理不良事件發(fā)生率及轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)間，并與優(yōu)化前，即2014年3月至9月期間的1 250例產(chǎn)婦進(jìn)行比較。護(hù)理不良事件指必須檢查不全、器械物品準(zhǔn)備不當(dāng)、產(chǎn)時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑未記錄、分娩前抗生素應(yīng)用不準(zhǔn)確、分娩記錄單填寫漏項(xiàng)、會(huì)陰完整性受損、攜帶物品交接有遺漏。接產(chǎn)婦時(shí)間指從產(chǎn)（婦）科病房至產(chǎn)房的時(shí)間計(jì)算，送產(chǎn)婦時(shí)間指從產(chǎn)房至母嬰同室（婦科）病房的時(shí)間計(jì)算。

3.2 結(jié)果

3.2.1 追蹤方法學(xué)優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程前后護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 見表1。

表1 追蹤方法學(xué)優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程前后護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 例（%）

3.2.2 追蹤方法學(xué)優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程前后轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)間 見表2。

表2 追蹤方法學(xué)優(yōu)化流程前后轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)間 min

4 體 會(huì)

4.1 應(yīng)用追蹤方法學(xué)優(yōu)化后的轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程能減少護(hù)理不良事件的發(fā)生率 因產(chǎn)婦的病情比較特殊，有較大的潛在危險(xiǎn)性，在醫(yī)院院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)［3］，尤其是產(chǎn)后涉及母嬰二人的轉(zhuǎn)運(yùn)交接，在轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程中病情的變化、人員及物品的復(fù)雜性使風(fēng)險(xiǎn)更大［4－5］。應(yīng)用追蹤方法學(xué)優(yōu)化后的轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程規(guī)范明確，操作方便。在修訂產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程前通過系統(tǒng)追蹤和個(gè)案追蹤，分析薄弱環(huán)節(jié)，參照患者十大安全目標(biāo)，設(shè)計(jì)并規(guī)范了轉(zhuǎn)運(yùn)交接的護(hù)理文書，使整個(gè)流程的標(biāo)準(zhǔn)清晰，操作性強(qiáng)，避免了轉(zhuǎn)運(yùn)交接中的內(nèi)容遺忘、物品遺漏、觀察重點(diǎn)不清楚的現(xiàn)象［6］。應(yīng)用優(yōu)化后的轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程，護(hù)士明確重點(diǎn)應(yīng)該觀察的監(jiān)測項(xiàng)目［7－8］，逐項(xiàng)檢查容易發(fā)生遺漏的環(huán)節(jié)，因此護(hù)理不良事件發(fā)生率由29.8%下降到16.1%。

4.2 追蹤方法學(xué)優(yōu)化后的轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程能減少轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)間 追蹤方法學(xué)是以患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的感受來評價(jià)醫(yī)療水平和質(zhì)量安全，最終使患者對醫(yī)療服務(wù)的需求得到滿足［1］。運(yùn)用追蹤方法學(xué)優(yōu)化自然分娩產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程后，新的流程更加條理化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。與流程優(yōu)化前比較，整個(gè)流程明確了轉(zhuǎn)運(yùn)方式和工具的選擇、完善了轉(zhuǎn)運(yùn)途中急救設(shè)施的配備，使產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)交接實(shí)現(xiàn)無縫隙，提高了工作效率；產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄表的設(shè)計(jì)較之優(yōu)化流程前的口頭交接，減少了責(zé)任劃分不明確、出現(xiàn)當(dāng)場交接項(xiàng)目遺漏過后重新查找并補(bǔ)充交接及交接內(nèi)容不清晰、不全面等現(xiàn)象；以打勾形式書寫護(hù)理文書節(jié)約交接時(shí)間，最終使接送時(shí)間分別由13.34 min、9.21 min下降到9.36min、7.06min。

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