周文健，石書珍

（江蘇省鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212005）

品管圈最早起源于20世紀(jì)50年代美國(guó)Deming教授的統(tǒng)計(jì)方法課程和Juran教授的質(zhì)量管理課程，后由日本專家石川馨倡導(dǎo)并在日本的企業(yè)中廣泛推行［1］。從1993年開(kāi)始，我國(guó)大陸地區(qū)有零星醫(yī)院開(kāi)展品管圈活動(dòng)，最早應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)［2］。我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，據(jù)我國(guó)第四次（2000年）全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示，近1／3結(jié)核病患者為耐藥患者，1／10以上患者為耐多藥結(jié)核［3］。本院肺科作為本市結(jié)核病定點(diǎn)收治單位，承擔(dān)著全市結(jié)核病的醫(yī)療護(hù)理工作。2014年4月至9月在肺科開(kāi)展了“提高肺結(jié)核初治患者用藥知曉率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈小組 根據(jù)自愿參加、上下結(jié)合及實(shí)事求是、靈活多樣的品管圈組織原則，成立品管圈小組。小組成員共10人，其中主管護(hù)師3人、護(hù)師4人、護(hù)士3人；平均年齡（31.70±5.64）歲。推選科里1名業(yè)務(wù)能力強(qiáng)且具有管理能力的主管護(hù)師任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)策劃推進(jìn)品管圈活動(dòng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)及監(jiān)控品管圈活動(dòng)。

1.2 主題選定 科里組織全體護(hù)士根據(jù)品管圈活動(dòng)規(guī)則討論擬定本次品管圈活動(dòng)的主題。根據(jù)第四次（2000年）全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果［3］，認(rèn)為提高結(jié)核病患者的服藥依從性很重要。依據(jù)知信行理論，行為改變是目標(biāo)，為達(dá)到行為改變，必須有知（知識(shí)和學(xué)習(xí)）作為基礎(chǔ)，有信（正確的信念和積極的態(tài)度）作為動(dòng)力，知識(shí)促進(jìn)積極的態(tài)度是顯而易見(jiàn)的［4］。經(jīng)充分分析論證，確定本次活動(dòng)主題為“提高肺結(jié)核初治患者用藥知曉率”。

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查 圈員討論設(shè)計(jì)出《肺結(jié)核初治患者用藥知曉評(píng)估表》，內(nèi)容包括：全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（DOTS）策略，化學(xué)治療的原則，堅(jiān)持正確用藥的意義，患者化學(xué)治療方案及數(shù)字和字母所代表的意思，所用藥物的名稱、劑量、用法，所用藥物的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、需定期監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目，所用藥物的用途及保存方法。將以上7個(gè)子項(xiàng)目設(shè)計(jì)成100分問(wèn)卷評(píng)估表，60～79分為合格，≥80分為良好，知曉率＝（合格例數(shù)＋良好例數(shù)）／總例數(shù)×100%。2014年4月至6月，由責(zé)任護(hù)士對(duì)入住本科的48例肺結(jié)核初治患者按常規(guī)進(jìn)行健康教育后采用《肺結(jié)核初治患者用藥知曉評(píng)估表》調(diào)查患者用藥知識(shí)知曉情況，合格23例、良好12例，知曉率為72.92%。

1.4 原因分析和目標(biāo)設(shè)定 圈小組成員集思廣益，分析影響肺結(jié)核初治患者用藥知曉率的因素，探討可能導(dǎo)致用藥知曉率下降的原因，并進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及原因分析，繪制出“魚骨圖”（見(jiàn)圖1）。設(shè)定改善重點(diǎn)為0.62，圈能力為0.55，并設(shè)定肺結(jié)核初治患者用藥知曉率的目標(biāo)值。目標(biāo)值設(shè)定理由為：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值＋改善值＝［現(xiàn)況值＋（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）］×100%＝［0.7292＋（0.7292×0.62×0.55）］×100%＝97.79%。由此，設(shè)定患者用藥知曉率的目標(biāo)值為97.79%。

圖1 影響患者用藥知曉率的原因分析魚骨圖

1.5 對(duì)策及實(shí)施

1.5.1 護(hù)士用藥知識(shí)和教育方法培訓(xùn) 利用每周1次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和每日的晨會(huì)進(jìn)行系統(tǒng)的肺結(jié)核治療藥物知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)士掌握常用藥物分類，常用藥物的藥理、用途、用法、不良反應(yīng)等，領(lǐng)會(huì)患者用藥依從性差的危害，確立用知信行理論指導(dǎo)患者用藥知識(shí)的普及。

1.5.2 肺結(jié)核初治患者用藥知曉健康宣教標(biāo)準(zhǔn)化流程的制定與實(shí)施 標(biāo)準(zhǔn)化流程具體內(nèi)容：患者入院，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行初始評(píng)估（用藥史、過(guò)敏史）；醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑，護(hù)士遵醫(yī)囑予靜脈輸液同時(shí)行靜脈用藥健康宣教，予口服用藥同時(shí)行口服用藥健康宣教；告知患者外走廊有用藥宣傳櫥窗，內(nèi)容有政策、公共衛(wèi)生、藥物知識(shí)等。患者診斷明確，行肺結(jié)核化學(xué)治療時(shí)，即發(fā)放兩本化學(xué)治療手冊(cè)，一本為《抗結(jié)核藥品不良反應(yīng)診療手冊(cè)》，另一本為《耐藥結(jié)核病防治知識(shí)手冊(cè)》，同時(shí)發(fā)放有關(guān)用藥小經(jīng)驗(yàn)等資料。責(zé)任護(hù)士針對(duì)不同患者，對(duì)其用藥實(shí)施即時(shí)式個(gè)體化健康宣教，每周二、五責(zé)任護(hù)士以病室為單位進(jìn)行集中化的健康教育，開(kāi)展用藥指導(dǎo)，并對(duì)患者的疑問(wèn)作出詳細(xì)專業(yè)的回答；每周五根據(jù)每例患者長(zhǎng)期醫(yī)囑的用藥清單，制作出個(gè)性化的《專屬用藥須知》，并打印發(fā)放給患者，該須知列出化學(xué)治療方案、現(xiàn)用藥名、用法、性狀、劑量、用途、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等項(xiàng)目，根據(jù)須知對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的教育，《專屬用藥須知》也便于患者反復(fù)閱讀，保存用藥信息?？剖遗嘤?xùn)責(zé)任護(hù)士為藥物督導(dǎo)員，針對(duì)肺結(jié)核初治患者出院時(shí)作問(wèn)卷調(diào)查，使用《肺結(jié)核初治患者用藥知曉評(píng)估表》，作出患者用藥知曉評(píng)分，并再一次指導(dǎo)患者出院后正確用藥。每月對(duì)用藥知曉評(píng)分進(jìn)行匯總，在品管圈小組會(huì)上點(diǎn)評(píng)。

1.5.3 質(zhì)量分析 每周以質(zhì)量分析會(huì)的形式召開(kāi)討論，并在微信上成立肺科品管圈群。每周的質(zhì)量分析會(huì)上依據(jù)品管圈的特點(diǎn)、原則和方法，從影響知曉率的四大原因，即患者、護(hù)士、物品、方法方面展開(kāi)討論分析，依次確定本圈的改善重點(diǎn)為增加護(hù)士健康宣教次數(shù)、執(zhí)行個(gè)體化宣教、提高護(hù)士本?？朴盟幹R(shí)、完善標(biāo)準(zhǔn)化流程。在微信群中，圈長(zhǎng)適時(shí)上傳該圈活動(dòng)進(jìn)展、資料，圈成員隨時(shí)保持在線交流，群策群力，分享好的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，以確保品管圈順利高質(zhì)量地完成。

2 評(píng)價(jià)指標(biāo)與結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) 2014年4月至6月為品管圈活動(dòng)實(shí)施前，對(duì)48例肺結(jié)核初治患者按常規(guī)進(jìn)行用藥知識(shí)健康教育；2014年7月至9月為品管圈活動(dòng)實(shí)施后，對(duì)50例肺結(jié)核初治患者按品管圈圈員擬定的用藥知曉標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行健康教育?；顒?dòng)前后兩組患者均采用《肺結(jié)核初治患者用藥知曉評(píng)估表》評(píng)估患者的用藥知識(shí)知曉情況，對(duì)兩組患者的知曉情況作統(tǒng)計(jì)分析，并統(tǒng)計(jì)目標(biāo)達(dá)成率及進(jìn)步率。目標(biāo)達(dá)成率＝（改善后－改善前）／（目標(biāo)值－改善前）×100%，進(jìn)步率＝（改善后－改善前）／改善前×100%。

2.2 結(jié)果 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后肺結(jié)核初治患者用藥知曉率比較見(jiàn)表1。目標(biāo)達(dá)成率＝（0.9800－0.7292）／（0.9779－0.7292）×100%＝100.84%，進(jìn)步率＝（0.9800－0.7292）／0.7292×100% ＝34.39%。

表1 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后肺結(jié)核初治患者用藥知曉率比較

3 體 會(huì)

1991年，WHO 將DOTS策略正式確定為官方策略［5］。在肺結(jié)核用藥管理方面，全球都在做出努力?；颊邎?jiān)持正確用藥對(duì)控制結(jié)核病起著決定性的作用，因此臨床上一直強(qiáng)調(diào)肺結(jié)核患者用藥依從性的提升。史嬋等［6］同樣利用品管圈活動(dòng)在提高肺結(jié)核患者健康教育知曉率中進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示60例住院肺結(jié)核患者健康教育知曉率從實(shí)施前的80.5%提高至95.0%。本院肺科先后承接了全球基金耐多藥項(xiàng)目和中蓋基金項(xiàng)目，也是希望在患者全程規(guī)律用藥方面作出探索式管理，通過(guò)本次品管圈的基本步驟逐項(xiàng)實(shí)施，在原先常規(guī)用藥知識(shí)普及的基礎(chǔ)上，經(jīng)圈員的論證增設(shè)了兩項(xiàng)措施，即個(gè)性化的《專屬用藥須知》和可量化的《肺結(jié)核初治患者用藥知曉評(píng)估表》的應(yīng)用，反饋效果較好，宜繼續(xù)強(qiáng)化執(zhí)行；活動(dòng)中擬定的標(biāo)準(zhǔn)化流程，使用藥知曉的具體操作有章可依，也是品管圈的可圈之處。結(jié)果顯示，肺結(jié)核初治患者用藥知曉率由活動(dòng)前的72.92%提高到98.00%（P＜0.05），且知曉的等級(jí)也上移明顯，“良好”的等級(jí)由活動(dòng)前的25.00%提升至82.00%，目標(biāo)達(dá)成率、進(jìn)步率均達(dá)標(biāo)。由此提示，通過(guò)品管圈活動(dòng)可有效提高患者用藥知識(shí)的知曉率，促進(jìn)患者遵醫(yī)行為的建立，從品管圈活動(dòng)的角度去提高肺結(jié)核治愈率、減少?gòu)?fù)治和耐藥患者是一種有益的可行的嘗試。

［1］付文煥，王曉舜，施孝金，等.品管圈活動(dòng)在藥劑科制劑部門的應(yīng)用與成效［J］.中國(guó)藥事，2009，23（10）：1033－1036.

［2］劉庭芳，劉勇.中國(guó)醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：10－12.

［3］曹燕竹.知信行管理干預(yù)對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者的影響［J］.疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志，2013，7（12）：764－765.

［4］謝媛琪，王昱.傳染科醫(yī)護(hù)人員六步洗手法的知信行調(diào)查研究［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（8）：18－20.

［5］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：50－60.

［6］史嬋，韓丹，強(qiáng)永妮.品管圈活動(dòng)在提高肺結(jié)核患者健康教育知曉率中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（5）：1097－1098.