張玉宇，狄 君

（溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，浙江溫州 325003）

妊娠5～10周頻繁惡心嘔吐，不能進(jìn)食，排除其他疾病引發(fā)的嘔吐，體質(zhì)量較妊娠前減輕≥5%、體液電解質(zhì)紊亂及新陳代謝障礙，需住院治療者，稱(chēng)為妊娠劇吐，中醫(yī)稱(chēng)之為“妊娠惡阻”，其發(fā)生率為0.35%～0.47%，個(gè)別患者發(fā)生維生素B1缺乏引起韋尼克腦病甚至死亡［1－2］。妊娠劇吐嚴(yán)重影響母嬰安全，西醫(yī)通常采用輸液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，但孕婦在改善嘔吐方面的用藥非常受限，恢復(fù)較慢、病情易復(fù)發(fā)，而中醫(yī)治療多采取中藥內(nèi)服，但由于患者進(jìn)食困難食入即吐，湯劑口服吸收困難，效果仍不理想。中藥保留灌腸利用腸黏膜直接吸收藥物可更快地達(dá)到中藥治療目的。妊娠劇吐與精神因素也密切相關(guān)，根據(jù)妊娠劇吐患者心理評(píng)估，有的放矢地做好情志調(diào)護(hù)，解除其思想顧慮，使患者心情暢快，從而氣血調(diào)暢、肝氣條達(dá)、脾胃健運(yùn)，促進(jìn)疾病康復(fù)。近年來(lái)本院婦科采用中藥保留灌腸配合情志護(hù)理改善妊娠劇吐，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠劇吐診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，有嚴(yán)重惡心、嘔吐史及其臨床表現(xiàn)；B 超檢查為正常妊娠并除外葡萄胎；實(shí)驗(yàn)室檢查尿酮體（＋＋）以上，血細(xì)胞比容40%～50%，電解質(zhì)、肝功能異常。剔除標(biāo)準(zhǔn)：有消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，先兆流產(chǎn)或者習(xí)慣性流產(chǎn)者，精神極度緊張甚至有焦慮傾向者，有腸道易激惹綜合征、痔瘡感染出血、腸道息肉出血等癥狀者；治療期間出現(xiàn)腹痛腹瀉、重度電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、韋尼克腦病立即停止。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。選擇2012年2月至12月本院婦科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，按照就診順序分為觀察組和對(duì)照組各30 例。觀察組年齡22～32 歲，平均（24.9±3.38）歲；孕周7～17 周，平均（11.3±2.91）周；病程3～15d，平均（8.9±2.81）d。對(duì)照組年齡20～35歲，平均（25.4±4.01）歲；孕周7～16周，平均（11.8±3.07）周；病程4～13d，平均（9.0±2.76）d。兩組患者年齡、孕周、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予輸液基礎(chǔ)支持治療，每日輸液量不少于3 000ml，保證尿量不少于1 000ml，嘔吐嚴(yán)重者需禁食24h，并分別于第4、7、10天復(fù)查血酮體。

1.2.1 對(duì)照組 患者在輸液基礎(chǔ)支持治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)重點(diǎn)專(zhuān)科單病種管理疾病診療規(guī)范［3］的分型辨治原則采用中藥內(nèi)服治療并配合情志護(hù)理。

1.2.1.1 中藥內(nèi)服 脾胃虛弱：香砂六君子湯加減（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁、生姜、大棗）；肝胃不和：橘皮竹茹湯加減（橘皮、竹茹、大棗、生姜、甘草、人參）；氣陰兩虛：生脈飲合增液湯加減（人參、麥冬、五味子、玄參、麥冬、生地、竹茹、天花粉、蘆根）。每日1劑煎汁300ml，少量頻服，7d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.2.1.2 情志護(hù)理 針對(duì)患者的病情、個(gè)性、家庭、社會(huì)地位，準(zhǔn)確把握好其情志活動(dòng)，做好“適其志意”的情志護(hù)理工作［4－6］。對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，了解其心理狀態(tài)，針對(duì)現(xiàn)存和潛在的心理問(wèn)題給予心理疏導(dǎo)。告知患者妊娠劇吐的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，幫助分析病情，解除患者的心理負(fù)擔(dān)，激發(fā)患者身為母親的堅(jiān)強(qiáng)信念，克服妊娠劇吐帶來(lái)的不適，主動(dòng)進(jìn)食；每天定時(shí)播放患者喜愛(ài)的輕音樂(lè)，以減輕患者痛苦，促進(jìn)食欲。指導(dǎo)家屬建立有效的社會(huì)支持系統(tǒng)，在陪伴過(guò)程中關(guān)心體貼患者，多用鼓勵(lì)性的語(yǔ)言，運(yùn)用暗示的方法，使患者積極接受治療和護(hù)理。

1.2.2 觀察組 患者在輸液基礎(chǔ)支持治療的基礎(chǔ)上，采用重點(diǎn)專(zhuān)科單病種管理疾病診療規(guī)范［3］的分型辨治原則的中藥進(jìn)行保留灌腸，同時(shí)配合情志護(hù)理。中藥保留灌腸：根據(jù)患者分型辨治原則選擇中藥（同對(duì)照組），將所用中藥加水約600ml，先浸泡30 min 再大火煮沸，煮沸后改用中火煎30min，濃煎取200ml藥汁，用時(shí)加熱藥汁保持溫度39～41℃，用一次性灌腸袋行保留灌腸［7］，緩慢滴注，時(shí)間不少于30min，保留時(shí)間60～120min，每日2次，每次100ml，7d為1個(gè)療程。情志護(hù)理同對(duì)照組。

1.3 療效評(píng)價(jià) 治療2個(gè)療程后觀察兩組的療效和復(fù)發(fā)情況。療效標(biāo)準(zhǔn)［8］：治愈為惡心嘔吐停止，能正常進(jìn)食，諸癥消失，尿酮體試驗(yàn)連續(xù)3次陰性，各項(xiàng)檢查均恢復(fù)正常；顯效為惡心嘔吐停止或偶見(jiàn)，納食改善，各項(xiàng)檢查均明顯改善，尿酮體試驗(yàn)陰性或減少2個(gè)“＋”以上；有效為惡心嘔吐次數(shù)減少，程度減輕，可進(jìn)食，各項(xiàng)理化檢查有所改善；無(wú)效為癥狀無(wú)改善，尿酮體試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性。治愈＋顯效＋有效為總有效。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)治療痊愈出院，2周內(nèi)再次因臨床癥狀及體征出現(xiàn)而復(fù)診者為復(fù)發(fā)病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組與對(duì)照組患者在治療2個(gè)療程后的治療療效及復(fù)發(fā)情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的治療療效及復(fù)發(fā)情況比較

3 討 論

3.1 妊娠劇吐宜中醫(yī)治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為妊娠劇吐是由于妊娠之后陰血下聚養(yǎng)胎，沖脈之氣偏盛，上逆犯胃，胃失和降所致，病機(jī)關(guān)鍵為肝氣上逆，胃失和降。西醫(yī)關(guān)注于對(duì)患者的失水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等方面予以糾正，對(duì)改善嘔吐的用藥非常受限，略顯束手無(wú)策。而中醫(yī)治療妊娠劇吐的方法很多，通常中醫(yī)辨證分型為脾胃虛弱、肝胃不和、氣陰兩虛3個(gè)證型，其中脾胃虛弱者以“健脾和胃、降逆止嘔”為法，擬香砂六君子湯加減；肝胃不和者以“抑肝和胃、降逆止嘔”為法，擬橘皮竹茹湯加減；氣陰兩虛者以“生脈飲合增液湯”加減。另外妊娠劇吐患者與精神過(guò)度緊張、焦慮及生活環(huán)境和經(jīng)濟(jì)狀況較差等精神、社會(huì)因素有關(guān)［1］，《內(nèi)經(jīng)》指出“怒傷肝”“思傷脾”“悲哀愁憂(yōu)則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。因此合適的情志護(hù)理對(duì)于妊娠劇吐的患者能夠解除其多種負(fù)性情緒和心理問(wèn)題，使患者心情暢快，從而氣血調(diào)暢、肝氣條達(dá)、脾胃健運(yùn)，發(fā)揮藥物不可替代的作用，減輕患者的痛苦，促進(jìn)疾病康復(fù)，縮短住院日，增加治愈率。本研究對(duì)照組患者采用中藥內(nèi)服治療后有效率為73.33%，具有一定的臨床療效。

3.2 中藥保留灌腸治療妊娠劇吐效果好 中藥內(nèi)服治療妊娠劇吐具有一定的臨床療效，但因妊娠劇吐的患者惡聞食臭、食入即吐，往往難以接受口服中藥，影響治療效果。臨床上也有采用穴位注射、針灸取穴等中醫(yī)治療手段治療妊娠劇吐，但因操作技術(shù)繁雜，增加患者痛苦，患者不容易接受［3］。本研究總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，采用中藥保留灌腸的方法。中藥保留灌腸給藥的優(yōu)勢(shì)：中藥保留灌腸是利用腸黏膜直接吸收藥物而達(dá)到治療目的，對(duì)不能接受口服中藥的嘔吐患者能夠更快地達(dá)到治療的目的；直腸用藥的藥物生物利用度高，藥物大部分不經(jīng)肝臟而直接進(jìn)入循環(huán)，避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，防止或減少藥物在肝臟被破壞，并且能夠防止胃腸道消化液對(duì)藥物的破壞，使藥物的生物利用度得到充分發(fā)揮［9］；有研究指出直腸淋巴系統(tǒng)的藥物吸收幾乎與血液處于相同地位，相當(dāng)于口服藥物后的藥效；妊娠劇吐患者往往會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食困難，劇烈嘔吐，腸胃蠕動(dòng)功能變差，大便多日不解，腹部脹滿(mǎn)，情緒低落等癥狀，灌腸通便后能夠促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，提高腹部舒適感，舒緩心情。研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率為18.75%，低于對(duì)照組，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 中藥保留灌腸注意事項(xiàng) 采用中藥保留灌腸有誘發(fā)子宮收縮致先兆流產(chǎn)的可能，向患者充分交代直腸滴入有誘發(fā)子宮收縮致流產(chǎn)的可能性，患者及家屬同意并簽字后用藥；注意維持滴入溫度、控制滴入速度，溫度不能過(guò)高或過(guò)低，速度不能過(guò)快，以防誘發(fā)子宮收縮；用藥過(guò)程中密切觀察子宮收縮情況，并監(jiān)測(cè)胎心［10］；治療期間注意患者的腹痛情況，如果出現(xiàn)輕微腹鳴，屬于正常反應(yīng)，如果患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不適，或者嘔吐加劇，須立即停止。

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