董麗華，沈麒云，黃柳燕，李黎梅，李麗萍

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201203）

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（post－traumatic growth，PTG）是指?jìng)€(gè)體在經(jīng)歷挑戰(zhàn)性生活危機(jī)事件后體驗(yàn)到的一種積極正向改變，包括個(gè)體心靈成長(zhǎng)、自我意識(shí)提升、與他人和社會(huì)關(guān)系的改善、生命價(jià)值觀改變、人生目標(biāo)的重設(shè)［1］。PTG 的提出使得研究者開(kāi)始關(guān)注患者心理研究的積極方面，為臨床研究開(kāi)辟新思路，彌補(bǔ)了以往消極心理為主導(dǎo)的科學(xué)研究。作為以腹膜透析方式進(jìn)行腎臟替代療法的腹膜透析患者，其本身疾病的嚴(yán)重性及腹膜透析的終身性，使得患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。社會(huì)支持是指發(fā)生于個(gè)體間的一種社會(huì)資源的互換過(guò)程，可幫助個(gè)體獲得其社會(huì)需要的滿足，從性質(zhì)上分為客觀支持和主觀支持。應(yīng)對(duì)方式是人們對(duì)內(nèi)外環(huán)境要求以及由此產(chǎn)生的情緒而采取的應(yīng)付方法、手段和策略，包括面對(duì)、回避和屈服。社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式與患者的焦慮、抑郁情緒密切相關(guān)，進(jìn)而影響其生活質(zhì)量［2－4］。也有研究顯示［5］，終末期腎病患者存在一定程度的PTG。為了探討腹膜透析患者社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式與PTG的關(guān)系，筆者對(duì)135例腹膜透析患者進(jìn)行調(diào)研。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；因疾病行腹膜透析且透析齡≥3個(gè)月；無(wú)精神疾病，意識(shí)清晰，病情穩(wěn)定；知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流者。2015年3月至7月上海某三級(jí)甲等醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的門診隨訪腹膜透析患者135 例，男71 例，女64 例；年齡26～81歲，平均（52.39±12.17）歲；透析時(shí)間3～112月，平均（25.23±22.13）月；文化程度：小學(xué)及以下16例，初中39例，高中（中專）37例，大專及以上43 例；婚姻狀況：未婚／離異／喪偶10 例，已婚／再婚125例；無(wú)子女12例，有子女123例；居住情況：獨(dú)居7例，非獨(dú)居128例；工作情況：在職51例，退休／無(wú)業(yè)84 例；家庭人均月收入：≤3 000 元26例，3 001～5 000 元47 例，5 001～8 000 元45例，8 000 元以上17 例；醫(yī)保類型：大病醫(yī)保119例，部分醫(yī)保16例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）［6］由Zimetl等編制，是強(qiáng)調(diào)個(gè)體自我理解和自我感受的社會(huì)支持量表。該量表共12條目，每條目采用7級(jí)評(píng)分，依次記0～6分，總分0～72分，國(guó)內(nèi)專家經(jīng)過(guò)因素分析將其分為家庭內(nèi)支持（4 條目）、家庭外支持（8 條目），以領(lǐng)悟社會(huì)支持總分反映個(gè)體感受的社會(huì)支持總程度，得分越高，表明個(gè)體感受到的支持程度越高。

1.2.1.2 醫(yī) 學(xué) 應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）［7］MCMQ 是Feifel等編制，適用于各類疾病患者，尤其適應(yīng)于病情較嚴(yán)重的慢性病患者。MCMQ 包括3 維度20條目，分別為面對(duì)（8條目）、回避（7條目）、屈服（5條目），采用4 級(jí)評(píng)分，依次記1～4 分，總分20～80分，得分越高，表示患者采用此種應(yīng)對(duì)方式越多。

1.2.1.3 簡(jiǎn)體中文版創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI） 美國(guó)學(xué)者Tedeschi等［8］于1996年研制出PTGI，且被多國(guó)翻譯修訂，被證實(shí)具有良好的信效度。2011年汪際等［9］學(xué)者針對(duì)意外創(chuàng)傷患者進(jìn)行了量表修訂及信效度分析，修訂后共5個(gè)維度20條目，分別為與他人關(guān)系（3條目）、新的可能性（4 條目）、個(gè)人力量（3條目）、自我轉(zhuǎn)變（4條目）和人生哲學(xué)（6條目），每條目采用6 級(jí)評(píng)分，依次記0～5 分，總分0～100分，分值越高預(yù)示創(chuàng)傷發(fā)生后的成長(zhǎng)越多。5個(gè)維度Cronbach’sα 系數(shù)為0.874。經(jīng)本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得Cronbach’sα 系數(shù)為0.941。由于量表各維度所含的條目不同，為使各維度得分情況具有可比性，本研究在分析時(shí)采用得分指標(biāo)，即量表維度的實(shí)際得分／維度可能最高得分×100%［10］。

1.2.2 調(diào)研方法 在患者知情同意情況下進(jìn)行資料收集。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，量表測(cè)評(píng)填完當(dāng)場(chǎng)收回并檢查答題完整性，漏填則及時(shí)請(qǐng)患者補(bǔ)填。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。患者PSSS、MCMQ 及PTGI各維度得分采用±s）進(jìn)行描述；分析社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式與PTG 相關(guān)性時(shí)，若呈正態(tài)分布，則采用Pearson相關(guān)分析，若是非正態(tài)分布，則采用Spearman相關(guān)分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 腹膜透析患者各量表得分情況 135例患者PSSS得分為（66.36±8.51）分，其中家庭內(nèi)支持為（25.29±2.71）分，得分指標(biāo)為90.32%，家庭外支持為（41.07±7.02）分，得分指標(biāo)為73.34%。MCMQ 面對(duì)維度得分為（19.04±3.48）分，得分指標(biāo)為59.50%；回避維度得分為（16.18±2.28）分，得分指標(biāo)為57.79%；屈服維度得分為（10.48±2.84）分，得分指標(biāo)為52.40%。PTGI得分情況，見(jiàn)表1。

表1 腹膜透析患者PTGI得分情況（n＝135）

2.2 腹膜透析患者PSSS和MCMQ 與PTGI的相關(guān)性分析 見(jiàn)表2。

表2 腹膜透析患者PSSS和MCMQ 與PTGI的相關(guān)性分析（r值）

3 討 論

3.1 腹膜透析患者PTG 處于中等水平 大量研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者普遍存在心理困擾和負(fù)性情緒，腹膜透析患者焦慮、抑郁發(fā)生率分別為17.8%、52.6%，這與其自我形象改變、透析并發(fā)癥以及透析效果有關(guān)［11－12］。然而除了負(fù)性情緒體驗(yàn)外，患者也會(huì)產(chǎn)生積極心理變化，即PTG。本研究結(jié)果顯示，135例腹膜透析患者PTGI測(cè)評(píng)總分為（62.04±12.26）分，總體得分指標(biāo)為62.04%，多數(shù)患者PTG 處于中等水平，表明腹膜透析患者的PTG 狀況有待進(jìn)一步提高。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，患者PTGI量表中，與他人關(guān)系以及個(gè)人力量維度得分指標(biāo)明顯高于其他3個(gè)維度，說(shuō)明患者PTG主要來(lái)自與他人關(guān)系及個(gè)人力量?jī)蓚€(gè)維度?？赡茉?yàn)榛颊咄肝鲋笫秤⒎αΠY狀、胃腸道癥狀以及個(gè)體精神狀況都較之前好轉(zhuǎn)，促使患者更加珍愛(ài)生命，進(jìn)而有利于促進(jìn)患者與他人關(guān)系的發(fā)展。其次，日常透析操作以及家務(wù)活動(dòng)的參與，使得患者重新定義及肯定自身透析后的能力，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。新的可能性維度得分指標(biāo)最低，雖然患者由于透析延長(zhǎng)了生命，但是因?yàn)榧膊∫约巴肝龅挠绊?，其在飲食、運(yùn)動(dòng)、工作中都受到限制，為此感受因透析而帶來(lái)的新的可能性較少。這提示醫(yī)護(hù)人員及患者家屬今后應(yīng)該多鼓勵(lì)患者參加適當(dāng)活動(dòng)，或者參與工作，使其感受到透析也能為其帶來(lái)生活、工作中新的可能性。

3.2 社會(huì)支持能有效提高腹膜透析患者PTG 水平 有研究［13－14］表明，社會(huì)支持水平較低的患者更有可能發(fā)生抑郁，且社會(huì)支持直接影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，PSSS總分（66.36±8.51）分，表明患者感受到的支持水平屬中等偏上水平。分析原因，可能與患者婚姻狀況（125例有伴侶支持，占92.59%）、子女支持（123 例育有子女，占91.11%）因素有關(guān)，部分在職患者還可從同事、領(lǐng)導(dǎo)處獲得相應(yīng)支持。研究結(jié)果還顯示，腹膜透析患者PSSS總分及各組成維度與PTGI總分及各組成維度呈正相關(guān)。這表明患者領(lǐng)悟到的社會(huì)支持可促進(jìn)其PTG 水平的提高，同時(shí)高水平的PTG 也會(huì)促進(jìn)患者對(duì)社會(huì)支持的領(lǐng)悟程度。Yorulmaz等［5］研究表明，社會(huì)支持對(duì)PTG 具有促進(jìn)作用，本研究發(fā)現(xiàn)領(lǐng)悟到的社會(huì)支持具有同樣作用。從維度上看，家庭外支持與PTGI各維度呈顯著性正相關(guān)。腹膜透析患者多數(shù)具有尿毒癥面容，且腹腔放置的透析管對(duì)其自我形象造成一定的影響，加之他人對(duì)慢性腎病的誤解，會(huì)使其擔(dān)心遭到朋友同事的異樣眼光，而家庭外的支持則為患者消除此類疑慮，使其感受到他人的關(guān)心，產(chǎn)生積極心理變化。本研究顯示，家庭內(nèi)支持得分指標(biāo)為90.32%，家庭外支持得分指標(biāo)為73.34%。說(shuō)明研究對(duì)象家庭外支持尚顯不足，提示今后可逐步加大社會(huì)宣傳力度，提倡社會(huì)關(guān)愛(ài)腹膜透析患者，舉辦形式多樣的腹膜透析病友會(huì)，鼓勵(lì)患者家屬、朋友多關(guān)心患者需求，給予其相應(yīng)支持。對(duì)于中老年患者的透析，其家屬的參與對(duì)其生活質(zhì)量有積極影響［15］。另一方面可引導(dǎo)患者積極感受他人給予的支持，以促進(jìn)其PTG 水平的提高。

3.3 積極應(yīng)對(duì)方式能有效促進(jìn)腹膜透析患者PTG 本研究結(jié)果顯示，應(yīng)對(duì)方式中，面對(duì)維度各條目平均得分最高，得分指標(biāo)為59.50%，其次是回避維度，屈服維度得分最低，得分指標(biāo)為52.40%。與國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)腹膜透析患者應(yīng)對(duì)方式同國(guó)外常模比較結(jié)果一致，面對(duì)維度低于常模，回避、屈服維度高于常模［16］。分析原因可能為：上海市已將透析液納入大病醫(yī)保范疇，研究對(duì)象有119例享有大病醫(yī)保，占88.15%，有效減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促使其就醫(yī)依從性好，而依從性正是腹膜透析患者預(yù)后的重要影響因素［17］；研究對(duì)象有80例高中及以上文化程度，占59.26%，良好的文化教育使得患者能夠更加理性地面對(duì)疾??；透析技術(shù)的不斷提高，以及人工電子腎等新產(chǎn)品的研發(fā)，增強(qiáng)患者康復(fù)希望，促使其應(yīng)對(duì)透析的方式更加積極。從應(yīng)對(duì)方式和PTG 的關(guān)系來(lái)看，分析結(jié)果顯示，應(yīng)對(duì)方式中的面對(duì)維度與PTGI總分及各組成維度呈正相關(guān)，回避、屈服維度與其則呈負(fù)相關(guān)。表明積極應(yīng)對(duì)方式可促進(jìn)患者PTG 水平的提高，消極應(yīng)對(duì)方式則相反。此結(jié)果與Lelorain等［18］對(duì)乳腺癌患者研究結(jié)果一致，積極的應(yīng)對(duì)方式使患者從疾病中發(fā)現(xiàn)自身心理積極變化，產(chǎn)生正向的心理成長(zhǎng)，進(jìn)而提高PTG 水平。臨床上，護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)患者采用積極應(yīng)對(duì)方式對(duì)待腹膜透析，以期促進(jìn)患者心理正向成長(zhǎng)。

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