朱春芳，張 偉，馮國和，祝覽銘，王鈺美

（杭州師范大學附屬醫(yī)院，浙江杭州 310015）

自1986年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出癌痛的三階梯治療至今已有近30年的時間，但目前癌痛依然是嚴重影響腫瘤患者生活質(zhì)量的問題。全世界每年約有1 700萬新發(fā)腫瘤患者，癌性疼痛占疼痛總數(shù)的80%［1］。癌痛得不到有效控制會加速腫瘤發(fā)展，影響患者睡眠、食欲和免疫力。“醫(yī)生－護士－患者”三方共同參與管理是醫(yī)療領域倡導的疼痛管理模式［2］，而護士是接觸患者最多、最直接的醫(yī)務人群，是疼痛狀態(tài)的主要評估者、止痛措施的具體落實者、患者及照顧者的教育者和指導者［3］。癌痛護理工作直接影響著癌痛管理的質(zhì)量。近年來，已有研究者將JCI理念引入疼痛的管理之中，構(gòu)建標準化疼痛管理體系［4］。癌痛作為一大類特殊類型的慢性疼痛，有著與其他類型疼痛明顯不同的病理特點，目前國內(nèi)癌痛護理管理尚無統(tǒng)一的規(guī)范標準。本研究旨在探索構(gòu)建一套標準化癌痛護理管理指標體系，現(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 文獻回顧及擬定指標體系草案 通過文獻回顧、理論分析，在借鑒國內(nèi)外癌痛護理、護理管理相關研究成果以及疼痛護理管理經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合我國《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》，以“結(jié)構(gòu)－過程－結(jié)果”質(zhì)量評價三層次理論［5］為理論框架，在癌痛規(guī)范化治療示范病房評估體系基礎上，細化和豐富癌痛護理管理內(nèi)容，遵循指標體系設計的原則，運用“評估－干預－效果評價”工作程序［6］引導構(gòu)建標準化癌痛護理管理體系，形成包括6個一級指標和14個二級指標的評價指標體系草案。

1.2 德爾菲法確定指標體系

1.2.1 確定咨詢專家 咨詢專家共15人，其中來自省、市級三級甲等醫(yī)院的腫瘤科專家14人，來自本科護理院校的疼痛護理學教師1人。

1.2.2 專家咨詢過程 運用德爾菲法進行兩輪專家咨詢。將草案制作成專家咨詢問卷，以面對面或E－mail的形式發(fā)給咨詢專家。第一輪咨詢旨在請專家對一、二級指標的合理性、覆蓋面以及二級指標內(nèi)涵的描述進行指導。問卷回收后，遵循指標篩選原則，綜合分析專家意見，對咨詢結(jié)果進行整理、匯總和統(tǒng)計分析后，形成第二輪的專家咨詢調(diào)查問卷。第二輪專家咨詢時，同時反饋第一輪咨詢的統(tǒng)計結(jié)果，待專家意見基本趨于一致時結(jié)束咨詢。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)錄入，運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對專家基本情況、專家咨詢結(jié)果進行定量分析；通過計算均數(shù)±標準差、變異系數(shù)等對指標進行篩選。

2 結(jié) 果

2.1 專家基本情況 專家年齡36～52 歲，平均（41.87±4.85）歲，其他資料見表1。

表1 專家基本情況（n＝15）

2.2 專家的權(quán)威程度和意見協(xié)調(diào)程度 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）一般由兩個因素決定，一是專家作出判斷的依據(jù)（Ca），二是專家對問題的熟悉程度（Cs），計算公式為（Ca＋Cs）／2。經(jīng)計算，本研究Ca＝0.91，Cs＝0.93，Cr＝0.92。經(jīng)統(tǒng)計分析，6項一級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.789，16項二級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.878。

2.3 專家咨詢結(jié)果

2.3.1 第一輪專家咨詢結(jié)果 第一輪專家咨詢發(fā)放15份咨詢問卷，回收15份，回收率為100%。一級指標咨詢結(jié)果見表2，專家對一級指標重要程度賦值均數(shù)在4.67～4.93?！阿瘢?癌痛護理管理成效”這一指標的標準差和變異系數(shù)相對較大，表明專家對該指標的意見不集中，一致性差，其中有1名專家認為該指標的范圍太廣，建議改為更具體的指標；有2名專家建議增加藥物治療的安全性判定等指標。專家對二級指標重要程度賦值的均數(shù)在4.53～4.93，二級指標中“Ⅱ－10隨訪教育”和“Ⅱ－11非藥物干預”兩個指標的變異系數(shù)較大，分別為11.5、16.3，表明專家的意見不集中，一致性差。有2名專家建議增加“設施和藥品管理”“心理干預”等指標。

表2 專家對一級指標重要程度賦值的均數(shù)和變異系數(shù)（n＝15）

2.3.2 第二輪專家咨詢結(jié)果 在綜合分析第一輪咨詢專家意見的基礎上，通過研究團隊討論，對評價指標進行了調(diào)整、修改和補充，確定了6個一級指標和16個二級指標（見表3）。第二輪專家咨詢共發(fā)放15 份咨詢問卷，回收15 份，回收率為100%。專家對6個一級指標和16個二級指標的意見趨于一致，無具體修改意見，可以確定指標項目。另外，根據(jù)專家的意見對二級指標內(nèi)涵進行了適當修改。

2.3.3 標準化癌痛護理管理指標體系 見表3。指標體系確立后，利用優(yōu)序圖法算得到各級指標的最終權(quán)重。

表3 標準化癌痛護理管理指標體系

表3（續(xù)）

3 討 論

3.1 咨詢結(jié)果的可靠性分析 專家咨詢的可靠性直接影響指標體系的準確性、有效性、科學性。本研究結(jié)果的可靠性主要通過專家權(quán)威程度、專家積極性、專家意見的協(xié)調(diào)程度來衡量。

3.1.1 專家權(quán)威程度 本研究專家的權(quán)威程度通過專家基本情況定性分析和專家意見權(quán)威系數(shù)定量分析來表示。專家專業(yè)相關性：咨詢專家對癌痛治療、癌痛護理、護理管理、教學方面有較豐富的理論認識或?qū)嵺`經(jīng)驗，其中1位護理部主任和3位護理部副主任均來自省級三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，9位腫瘤科護士長具有3年以上腫瘤科工作經(jīng)驗，1位腫瘤科主任和1位疼痛護理學教師皆有多年的疼痛管理臨床經(jīng)驗，顯示15名專家專業(yè)構(gòu)成與研究相關性較好，意見具有較好的代表性；工作年限：咨詢專家年齡介于36～52 歲，工作年限12～34年，既有管理經(jīng)驗豐富、知識淵博的資深專家，也有思維敏捷的中青年專家，相關專業(yè)領域的工作年限比例合適，具有很好的代表性；學歷與職稱結(jié)構(gòu)：咨詢專家均為本科及以上學歷、中級以上職稱，在癌痛管理領域具有一定的學術(shù)權(quán)威性。專家意見的權(quán)威系數(shù)Cr越大，說明專家意見的權(quán)威程度越高，Cr＞0.70認為咨詢結(jié)果可靠［7］。本研究Cr為0.92，表明15位專家的權(quán)威程度高，咨詢結(jié)果可信。

3.1.2 專家積極性 專家積極系數(shù)是指專家對研究的關心及合作程度，一般以調(diào)查表的回收率表示，計算方法為參與評價的專家占全部專家人數(shù)之比。＞70%的回收率代表積極性高［8］。本研究兩輪專家咨詢的積極系數(shù)均為100%，表明專家積極性高。咨詢過程中，專家不僅對指標體系修改提出多條建設性意見，還通過電話或E－mail與本課題組詳細溝通對癌痛護理管理的深刻認識和修改意見。

3.1.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 協(xié)調(diào)程度即專家評價相對重要性的一致程度，用協(xié)調(diào)系數(shù)表示，系數(shù)值越大說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高。本研究6項一級指標和16項二級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.789和0.878。根據(jù)國內(nèi)德爾菲法在衛(wèi)生系統(tǒng)的應用研究，經(jīng)2～3輪咨詢協(xié)調(diào)后，誤差控制較好，協(xié)調(diào)系數(shù)一般在0.5左右，依據(jù)此標準可認為本研究專家意見協(xié)調(diào)性較好，認可度高。

3.2 癌痛護理管理體系的意義分析 本研究在廣泛文獻回顧的基礎上，通過理論分析、專家咨詢，運用優(yōu)序圖法、數(shù)理統(tǒng)計法構(gòu)建了標準化癌痛護理管理指標體系，并確立了各指標的權(quán)重，較清晰地呈現(xiàn)各指標之間的相對重要性。構(gòu)建標準化癌痛護理管理體系，一方面可推動相關部門轉(zhuǎn)變癌痛管理理念，促進醫(yī)院癌痛護理的規(guī)范化、標準化水平不斷提高；另一方面可為醫(yī)療機構(gòu)深化癌痛護理內(nèi)涵質(zhì)量提供參考依據(jù)，進一步提高我國癌痛護理水平，從而提高癌痛患者的生活質(zhì)量，帶來良好的社會效益。此外，本研究所構(gòu)建的指標體系還需要在實踐中進行驗證并不斷修改完善。

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