牛云飛，陳 鵬，紀(jì) 方，蘇佳燦，沈洪興，劉 佳，汪 斌，胡先貴，趙志青

第二軍醫(yī)大學(xué)：1 長(zhǎng)海醫(yī)院外科教研室；2 教務(wù)處， 上海 200433

MIPPO技術(shù)在八年制微創(chuàng)骨科教學(xué)中的應(yīng)用研究

牛云飛1，陳 鵬1，紀(jì) 方1，蘇佳燦1，沈洪興1，劉 佳1，汪 斌2，胡先貴1，趙志青1

第二軍醫(yī)大學(xué)：1長(zhǎng)海醫(yī)院外科教研室；2教務(wù)處， 上海 200433

臨床醫(yī)學(xué)八年制是我國(guó)培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的方式之一，微創(chuàng)外科是八年制外科教學(xué)中的重要組成部分。由于微創(chuàng)外科理念和技術(shù)有很長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中的培訓(xùn)和臨床應(yīng)用嚴(yán)重滯后。文章探討了基于MIPPO(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)技術(shù)在八年制臨床教學(xué)中開(kāi)展微創(chuàng)外科教學(xué)的實(shí)踐和效果。

微創(chuàng)外科；MIPPO技術(shù)；臨床教學(xué)

隨著醫(yī)學(xué)模式、治療理念、手術(shù)操作器械與技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)外科越來(lái)越成為外科學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的重要方向。微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)導(dǎo)致了外科領(lǐng)域的一場(chǎng)變革，手術(shù)微創(chuàng)化的觀念已滲透到外科學(xué)的各個(gè)方面[1]。然而，由于投入大、周期長(zhǎng)、涉及學(xué)科多、技術(shù)種類復(fù)雜，我國(guó)目前外科學(xué)的培養(yǎng)模式仍然是以傳統(tǒng)的理論教學(xué)和開(kāi)放手術(shù)為基礎(chǔ)的外科學(xué)教學(xué)模式。盡管臨床上我國(guó)的微創(chuàng)技術(shù)水平已經(jīng)有了很大的提高，國(guó)內(nèi)的微創(chuàng)外科教學(xué)培訓(xùn)水平仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國(guó)際水平，這也是我國(guó)臨床創(chuàng)新能力不強(qiáng)的重要原因。八年制是我國(guó)發(fā)展高層次醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)未來(lái)具備創(chuàng)新能力的醫(yī)學(xué)人才的重要方式。如何正確引導(dǎo)八年制學(xué)員樹(shù)立微創(chuàng)觀念，掌握微創(chuàng)技術(shù)，克服初始接觸微創(chuàng)外科的種種困惑，為其以后的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，是八年制臨床教學(xué)亟待解決的問(wèn)題[2-3]。第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院開(kāi)設(shè)八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)至今已有10余年的歷史，近年來(lái)，我們通過(guò)微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板固定術(shù)(min- imally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)在八年制臨床教學(xué)中開(kāi)展微創(chuàng)骨科學(xué)教學(xué)，提高了八年制學(xué)員的微創(chuàng)理念及技術(shù)操作水平。

1 MIPPO技術(shù)與八年制微創(chuàng)外科教學(xué)

臨床上，微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用十分廣泛，涉及到臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科，其中，骨外科是微創(chuàng)技術(shù)種類最多、應(yīng)用最廣的學(xué)科之一。盡管目前各大醫(yī)院廣泛開(kāi)展了微創(chuàng)外科培訓(xùn)，但培訓(xùn)對(duì)象仍局限于臨床醫(yī)師。八年制是我國(guó)發(fā)展高層次醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)未來(lái)具備創(chuàng)新能力的醫(yī)學(xué)人才的重要方式。在八年制學(xué)員中開(kāi)展微創(chuàng)外科教學(xué)是促進(jìn)我國(guó)微創(chuàng)外科發(fā)展的重要途徑。

微創(chuàng)外科技術(shù)有多種類型，大多數(shù)技術(shù)由于操作過(guò)程中視野有限，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，投入大，無(wú)法大規(guī)模對(duì)剛開(kāi)始外科學(xué)習(xí)的八年制學(xué)生展開(kāi)培訓(xùn)。MIPPO技術(shù)是20世紀(jì)90年代Krettek等[4]提出的一項(xiàng)關(guān)節(jié)外骨折經(jīng)皮鋼板治療技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是利用骨折間接復(fù)位技術(shù)，避免骨折端不必要的暴露，保護(hù)骨折端及其周圍的血供，有利于骨折的早期愈合及功能康復(fù)[5]。由于MIPPO技術(shù)是在直視下完成，容易理解和掌握，學(xué)習(xí)曲線短，容易被初學(xué)者理解和接受。對(duì)八年制學(xué)生開(kāi)展MIPPO技術(shù)培訓(xùn)，一方面容易使他們樹(shù)立臨床工作中的微創(chuàng)理念，另一方面也有利于熟悉外科基本操作技能，促進(jìn)他們手術(shù)操作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、微創(chuàng)化。

2 臨床醫(yī)學(xué)八年制基于MIPPO技術(shù)的微創(chuàng)外科教學(xué)平臺(tái)建設(shè)

開(kāi)展臨床微創(chuàng)外科教學(xué)，要有一定的操作平臺(tái)。第二軍醫(yī)大學(xué)是較早建立臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)中心的科研院所之一，依托臨床技能培訓(xùn)中心，以四肢關(guān)節(jié)外骨折教學(xué)和MIPPO技術(shù)培訓(xùn)為基礎(chǔ)，建立了臨床醫(yī)學(xué)八年制微創(chuàng)骨科教學(xué)平臺(tái)。此平臺(tái)主要由硬件和軟件兩部分構(gòu)成。硬件部分包含四肢關(guān)節(jié)外骨折模型塑膠模型、四肢關(guān)節(jié)外骨折尸體模型、微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板及輔助固定器械、外科手術(shù)器械、術(shù)中透視設(shè)備組成，軟件部分由微創(chuàng)外科培訓(xùn)大綱、理論課件、CBL教學(xué)病例、PBL教學(xué)病例、微創(chuàng)外科培訓(xùn)視頻，操作程序和步驟等組成。

3 臨床醫(yī)學(xué)八年制基于MIPPO技術(shù)的微創(chuàng)外科教學(xué)課程實(shí)施

其教學(xué)課程的實(shí)施步驟如圖1所示。

圖1 臨床醫(yī)學(xué)八年制MIPPO技術(shù)微創(chuàng)外科教學(xué)課程的實(shí)施步驟

3.1 MIPPO技術(shù)微創(chuàng)骨科理論教學(xué)

根據(jù)八年制骨外科教學(xué)大綱要求，將微創(chuàng)理念和MIPPO技術(shù)融合于四肢骨折的臨床教學(xué)，從傳統(tǒng)的以傳授知識(shí)為主的理論教學(xué)模式向分析疾病的發(fā)病原因、發(fā)生機(jī)制、臨床轉(zhuǎn)歸、診斷方式、急救措施、治療選擇上轉(zhuǎn)變，更重視從臨床診療的目的分析病情，增強(qiáng)學(xué)生的臨床思維辯析能力。通過(guò)分析，增加學(xué)員的主觀能動(dòng)性，選擇評(píng)價(jià)可行的診療技術(shù)，比較傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，評(píng)估自身臨床知識(shí)與技能的不足。

3.2 MIPPO技術(shù)下的CBL教學(xué)和PBL教學(xué)

實(shí)施CBL教學(xué)時(shí)，教員設(shè)置數(shù)個(gè)典型病例，學(xué)生自主分析病情并互相討論，確定治療決策，教員參與討論，并評(píng)估不同治療選擇的優(yōu)缺點(diǎn)，通過(guò)比較，分析微創(chuàng)與開(kāi)放手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證及預(yù)后。

實(shí)施PBL教學(xué)時(shí)，教員根據(jù)臨床遇到的實(shí)際情況提出若干問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或文獻(xiàn)查閱答案，分析病情，判斷臨床治療方法選擇依據(jù)，評(píng)估治療效果。

3.3 基于MIPPO技術(shù)的微創(chuàng)骨科培訓(xùn)視頻

根據(jù)模型及臨床典型病例制作MIPPO技術(shù)的操作視頻，通過(guò)觀看視頻結(jié)合教師講解，使學(xué)生深入理解掌握微創(chuàng)技術(shù)的基本原則、操作方法、指征選擇，優(yōu)缺點(diǎn)。

3.4 基于MIPPO技術(shù)的微創(chuàng)骨科技術(shù)操作培訓(xùn)

在理論教學(xué)、CBL和PBL教學(xué)、視頻演示的基礎(chǔ)上，分別在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折塑膠和尸體模型上進(jìn)行MIPPO技術(shù)實(shí)際操作，增強(qiáng)對(duì)微創(chuàng)骨科技能的實(shí)際掌握。

4 臨床醫(yī)學(xué)八年制基于MIPPO技術(shù)的微創(chuàng)外科教學(xué)考核評(píng)估

國(guó)內(nèi)目前仍沒(méi)有統(tǒng)一的臨床能力考核和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，為了使MIPPO技術(shù)微創(chuàng)外科教學(xué)評(píng)價(jià)更為客觀，我們將臨床能力考核貫穿于微創(chuàng)外科教學(xué)的整個(gè)過(guò)程。采用國(guó)際通行的學(xué)習(xí)全程迷你臨床演練評(píng)估(Mini-CEX)加學(xué)習(xí)結(jié)束后的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)模式對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核[6-7]。這種考核有以下特點(diǎn)：①考核比較全面，Mini-CEX考核不受場(chǎng)地和時(shí)間的限制，可應(yīng)用于多種環(huán)境，有利于在MIPPO技術(shù)理論教學(xué)、CBL教學(xué)、PBL教學(xué)、微創(chuàng)技術(shù)操作培訓(xùn)的同時(shí)對(duì)學(xué)生的能力進(jìn)行評(píng)估，全面評(píng)價(jià)學(xué)生的實(shí)際能力；②簡(jiǎn)便易行，兼顧客觀，Mini-CEX考評(píng)時(shí)間短，不會(huì)明顯增加MIPPO教學(xué)課時(shí)；③實(shí)現(xiàn)了以考促學(xué)，Mini-CEX +OSCE可以“實(shí)時(shí)反饋”，讓學(xué)生當(dāng)場(chǎng)知道自己對(duì)MIPPO技術(shù)及外科基本技術(shù)掌握的不足、需要如何改進(jìn)。

該研究以第二軍醫(yī)大學(xué)2007級(jí)臨床醫(yī)學(xué)八年制38名學(xué)生為教學(xué)對(duì)象，實(shí)施MIPPO技術(shù)微創(chuàng)教學(xué)(MI- PPO技術(shù)微創(chuàng)教學(xué)組)，與2006級(jí)35名采用傳統(tǒng)授課方式教學(xué)八年制學(xué)生進(jìn)行比較(傳統(tǒng)教學(xué)組)，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論、臨床診療程序、實(shí)踐操作、邏輯思維能力進(jìn)行考核，采用非參數(shù)檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MIPPO技術(shù)微創(chuàng)教學(xué)組理論考核、實(shí)踐操作、邏輯思維能力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組對(duì)疾病治療方法的選擇、微創(chuàng)及外科基本操作技能的掌握，也優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。

5 臨床醫(yī)學(xué)八年制開(kāi)展基于MIPPO技術(shù)的微創(chuàng)外科教學(xué)的意義和價(jià)值

微創(chuàng)觀念的萌芽與發(fā)展是現(xiàn)代科技和社會(huì)發(fā)展的必然產(chǎn)物。目前，很多醫(yī)學(xué)院校或多或少已經(jīng)開(kāi)展了部分微創(chuàng)外科的教學(xué)內(nèi)容，然而，這與微創(chuàng)外科發(fā)展的現(xiàn)實(shí)需要仍相差很遠(yuǎn)，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)科院校的外科教材仍然停留在以理論教學(xué)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)

模式上。臨床技能中心的建設(shè)雖然如火如荼，微創(chuàng)相關(guān)的教材、教具、設(shè)備因經(jīng)濟(jì)及理念的原因仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國(guó)外院校[8]。第二軍醫(yī)大學(xué)通過(guò)建立MIPPO技術(shù)微創(chuàng)外科教學(xué)平臺(tái)，開(kāi)展八年制學(xué)生微創(chuàng)外科教學(xué)，培養(yǎng)了八年制學(xué)生的微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)外科技術(shù)，通過(guò)實(shí)踐也鍛煉了微創(chuàng)外科教學(xué)的整體水平，促進(jìn)了微創(chuàng)教學(xué)軟硬件的建設(shè)。微創(chuàng)外科不僅僅是順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史產(chǎn)物，更代表著醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向和未來(lái)，能夠滿足和適應(yīng)社會(huì)和人性的需要。在八年制教學(xué)中，大力發(fā)展微創(chuàng)外科教學(xué)，有利于終身強(qiáng)化八年制學(xué)生的微創(chuàng)意識(shí)。

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Application of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesisin clinical teaching of eight-year medical students

NiuYunfei1,ChenPeng1,JiFang1,SuJiacan1,ShenHongxing1,

LiuJia1,WangBin2,HuXiangui1,ZhaoZhiqing11DepartmentofSurgicalTeachingandResearch,ChanghaiHospital;2DivisionofTeachingAffairs,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Eight-year clinical medicine education is one mode of producing high-level medical talents in China. Minimal invasive surgery is a significant part of clinical teaching for eight-year clinical medicine. Because minimally invasive surgery is an emerging discipline and has long learning curve, its training and clinical application severely lag behind. This paper discusses the practice and outcomes of carrying out minimally invasive surgery teaching by using minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) technique in clinical teaching of medical students of the eight-year program.

minimally invasive surgery; minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) technique; clinical teaching

“第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)研究與改革項(xiàng)目及卓越軍醫(yī)培養(yǎng)體系研究計(jì)劃(CMC2014003)”；第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)改革重大項(xiàng)目(JYA2012009);長(zhǎng)海醫(yī)院教學(xué)改革面上項(xiàng)目(CHJG2013009)資助。

2014-11-12

牛云飛(1976-)，男，山西臨汾人，博士，講師，主要研究方向：微創(chuàng)外科教學(xué)方法與改革。

沈洪興(1968-)，男，上海人，博士，主任醫(yī)師，教授，主要研究方向：外科教學(xué)方法與改革。 電話：13386063317；E-mail：dzfnyf888@163.com

G642.0

A

1004-5287(2015)03-0319-03

：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201503024