陳崇毅 吳波 孫琴麗

重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱治療體會(huì)

陳崇毅 吳波 孫琴麗

目的 探討重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱治療的療效。方法 選取62例重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷患者為研究對(duì)象，隨機(jī)均分為觀(guān)察組和對(duì)照組（n=31），對(duì)照組給予常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，觀(guān)察組給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。結(jié)果 觀(guān)察組術(shù)后第3、7天顱內(nèi)壓（ICP）、腦水腫體積、中線(xiàn)移位均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），總生存率（77.42%）顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱治療重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷，能徹底清除血腫及壞死腦組織，改善血液循環(huán)，提高生存質(zhì)量。值得臨床推廣。

重型顱腦損傷；側(cè)裂區(qū)損傷；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)

重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的創(chuàng)傷，會(huì)引起單側(cè)腦水腫、大面積腦梗死的發(fā)生，甚至?xí)滤馈⒅職?。及時(shí)正確的手術(shù)治療，是提高重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷患者預(yù)后及生命安全的重要手段[1]。本研究對(duì)收治的62例重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)進(jìn)行治療，取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院2011年1月～2013年6月收治的62例重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷患者，男38例，女24例；年齡18～62歲，平均年齡(37.5±6.4)歲；受傷至入院手術(shù)時(shí)間1.5～5.0h，平均時(shí)間(2.47±0.42)h。致傷原因：高空墜落傷11例(17.74%)，交通事故傷48例(77.42%)，暴力傷3例(4.84%)。入院時(shí)給予格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分。隨機(jī)將62例患者均分為觀(guān)察組和對(duì)照組（n=31），2組患者年齡、性別、平均入院時(shí)間、GOS評(píng)分等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者均給予氣管插管全麻。對(duì)照組給予常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，通過(guò)顱腦CT檢查對(duì)血腫部位確定后，根據(jù)其發(fā)生損傷部位采用顳頂、額顳、頂枕大骨瓣開(kāi)顱行血腫清除以及給予去骨瓣減壓術(shù)。觀(guān)察組給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，自顴弓上0.5cm、耳屏前1cm處開(kāi)始行手術(shù)切口，切口長(zhǎng)度自耳廓上方向頂骨正中線(xiàn)延伸，再沿正中線(xiàn)向前止于前額發(fā)際下，旁開(kāi)2～3cm正中線(xiàn)矢狀竇，并鉆孔5～6個(gè)，從而形成1個(gè)約為12cm×15cm大小的骨窗，形成骨瓣后咬除蝶骨嵴外約1/3部分[2]，使蝶骨平臺(tái)得以顯露，且使顳葉和部分額葉得以充分暴露，同時(shí)為使額葉、顳葉、頂葉、前顱窩以及中顱窩得以充分暴露，需將硬腦膜切開(kāi)。將血腫以及挫裂傷壞死組織徹底清除后，如患者同時(shí)伴有顳葉鉤回疝，則應(yīng)當(dāng)給予腦疝復(fù)位術(shù)，從而使繼發(fā)性腦損傷得以有效減少[3]。對(duì)同側(cè)大腦中靜脈及其屬支血栓情況進(jìn)行探查，將硬膜下血腫組織和壞死腦組織徹底清除，同時(shí)為減輕壓迫側(cè)裂血管，應(yīng)當(dāng)將側(cè)裂蛛網(wǎng)膜切開(kāi)。所有患者術(shù)后均給予引流管常規(guī)放置，并給予脫水降顱壓等有效治療[4]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀(guān)察比較2組患者術(shù)后第1、3、7天顱內(nèi)壓(ICP)、GCS、腦水腫體積以及中線(xiàn)移位情況。所有患者均給予1年隨訪(fǎng)，療效結(jié)合格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)判定：良好，患者經(jīng)治療，達(dá)到或接近正常人；中殘，經(jīng)治療，患者基本能夠進(jìn)行生活自理，但若需復(fù)雜活動(dòng)仍需要協(xié)助；重殘，經(jīng)治療，無(wú)法自理完成日?；旧睿鑵f(xié)助；植物存在，經(jīng)治療，患者呈昏迷、去皮質(zhì)以及去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)；死亡[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)ICP、GCS、腦水腫體積以及中線(xiàn)移位比較2組患者術(shù)后第1天ICP、GCS、腦水腫體積以及中線(xiàn)移位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀(guān)察組術(shù)后第3、7天ICP、腦水腫體積以及中線(xiàn)移位顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，GCS顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)ICP、GCS、腦水腫體積、中線(xiàn)移位比較

2.2 2組患者術(shù)后1年隨訪(fǎng)生存率比較 觀(guān)察組總生存率（77.42%）顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后1年隨訪(fǎng)生存率比較[n(%)]

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷由于側(cè)裂區(qū)與蝶骨脊相鄰，不僅是對(duì)沖性腦損傷和其他腦外傷的釋力點(diǎn)，并且該區(qū)域存在比較復(fù)雜的導(dǎo)靜脈和側(cè)列靜脈叢，一旦出現(xiàn)腦挫裂傷，則極易很短時(shí)間內(nèi)引發(fā)側(cè)裂區(qū)血管痙攣的發(fā)生，甚至?xí)鹧荛]塞[6]，由此而導(dǎo)致腦組織供血不足，發(fā)生血源性腦水腫，同時(shí)也可導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。因此，患者一旦發(fā)生重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷，應(yīng)積極給予有效的手術(shù)治療。

常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)由于骨瓣較小，而難以對(duì)出血來(lái)源準(zhǔn)確確定，同時(shí)也難以對(duì)血腫及壞死腦組織徹底清除，容易導(dǎo)致腦組織嵌頓及膨出[7]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)能夠更大的暴露手術(shù)范圍，其制造的骨窗約為12cm×15cm，由此不僅利于壞死腦組織及血腫的徹底清除止血，同時(shí)能夠使血管受壓情況得以快速解除，血液循環(huán)得以改善，中線(xiàn)移位及腦水腫情況得以緩解，并且還可對(duì)腦組織起到有效的保護(hù)作用，使其避免出現(xiàn)缺血性損害[8]。另外，手術(shù)制造的骨窗位置較低、骨瓣形成后將蝶骨脊外1/3部分咬除，可以使顳葉底面壓力減小，由此使血液循環(huán)及側(cè)裂區(qū)靜脈回流得以改善，并且能夠使腦干壓迫得以減輕[9]。本研究中，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療的患者，其術(shù)后第3、7天ICP、GCS、腦水腫體積、中線(xiàn)移位以及總生存率，均顯著優(yōu)于采用常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療的對(duì)照組患者(P＜0.05)。

綜上所述，重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱術(shù)進(jìn)行治療，可以使死腦組織及血腫的徹底清除，血液循環(huán)得以改善，患者生活治療及生存率均得以明顯提高，值得臨床推廣。

[1] 章劍.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)重度顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷致單側(cè)腦腫脹的療效觀(guān)察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（32）：3682-3684.

[2] 陳放斌，陳清乾.大骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療重度顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷50例臨床分析[J].中外醫(yī)療，2012，31（17）：76，78.

[3] 張新鵬.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)在治療嚴(yán)重對(duì)沖性顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（1）：91.

[4] 蘇祖祿.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱在重型顱腦創(chuàng)傷側(cè)裂區(qū)損傷治療中的價(jià)值[J].重慶醫(yī)藥，2013，42(25)：2981-2982，2985.

[5] 熊立芳，張獻(xiàn)科.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷29例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(19)：242-243.

[6] 向進(jìn)，郭偉，趙永陽(yáng).急性重度顱腦外傷伴天幕裂孔疝的手術(shù)治療[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010,14（3）：209-212

[7] Daboussi A,Minvile V,Lecterc-Foucras S,et al.Cerebral hemodynamic changes in severe head injury patients undergoing decompressive craniectomy[J].J Neurosurg Anesthesiol,2009,21(4):339-345.

[8] 李樹(shù)國(guó).標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)對(duì)重度顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷致單側(cè)腦腫脹的療效觀(guān)察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(11)：87-88.

[9] 張磊，鄒文俊.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱治療重型顱腦損傷的治療體會(huì)[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(10)：1569-1570.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.008

四川 610041 西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院 （陳崇毅吳波 孫琴麗）