陳志軍 梁立華 林景興

64層螺旋CT頭頸CTA及腦CTP聯(lián)合應(yīng)用對急性腦梗死診斷的價值

陳志軍 梁立華 林景興

目的 （1）以腦CTP發(fā)現(xiàn)急性腦梗死的腦灌注特點(diǎn)；（2）以頭頸CTA分析患者頭頸血管狹窄程度及斑塊特點(diǎn)。方法 收集擬診急性腦梗死患者行CTP聯(lián)合CTA檢查，測量梗死核心、半暗帶區(qū)以及對側(cè)相應(yīng)區(qū)的CBF、CBV及TTP等參數(shù)值，并計算rCBF、rCBV及delayTTP值，評價各參數(shù)敏感性。以“CBV－TTP不匹配，且delayTTP＞6s”方法來判斷半暗帶，評價CTP的診斷價值。以CTA分析頭頸血管狹窄程度及斑塊的特征。比較頸動脈分叉與頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄程度與斑塊類型的差異。結(jié)果 （1）梗死區(qū)CBF[(8.79±8.23)mL/（100g·min）]，CBV[(0.97±0.73)mL/100g]均明顯減低；半暗帶區(qū)CBF[(32.13±12.10)mL/（100g·min）]輕度減低，TTP[(15.90±3.59)s]明顯延遲，CBV[(2.49±0.7)mL/100g]不變或稍增高。梗死區(qū)CBF、CBV與對側(cè)相應(yīng)區(qū)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），半暗帶區(qū)CBF、TTP與對側(cè)相應(yīng)區(qū)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），CBV差異無統(tǒng)計學(xué)意義;（2）CTP診斷半暗帶，與復(fù)查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，敏感度為95%，特異性為69%；（3）斑塊最多見于頸動脈分叉（21%）、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（17%）及大腦中動脈（19%），52%為易損斑塊。頸動脈分叉以輕度狹窄為主（67%），混合斑塊較多（61%），頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段以鈣化斑塊為主（76%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 64層螺旋CT頭頸CTA及腦CTP聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)現(xiàn)頭頸動脈狹窄、斑塊特征和腦血流動力學(xué)改變情況，對急性腦梗死的早期診斷有很高的價值，有利于指導(dǎo)臨床的早期干預(yù)治療。

64層螺旋CT；CT灌注成像；CT血管成像；腦梗死

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計[1]，全世界每6個人中就有1人可能患卒中；每6秒鐘就有1人死于卒中；每6秒鐘就有1人因為卒中而永久致殘。中國卒中發(fā)生率正在以每年8.7%的速率上升，發(fā)病者約30%死亡，70%的生存者多有偏癱失語等殘疾。2013年初深圳市已經(jīng)開展腦卒中高危人群篩查與干預(yù)項目，廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田人民醫(yī)院成為腦卒中篩查與防治網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。據(jù)文獻(xiàn)報道，深圳腦卒中高危比例達(dá)27%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以擬診急性腦梗死患者為研究對象。收集2013年9月～2014年9月來廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田人民醫(yī)院檢查的擬診急性腦梗死患者50例，男31例，女19例，年齡40～82歲。平均年齡（67.72±9.64）歲?；颊吲R床表現(xiàn)為：昏迷3例，嗜睡7例，偏癱22例，一側(cè)肢體乏力、麻木9例，失語2例，頭暈7例。起病時間均在24h內(nèi)。CTP(computed tomography perfusion，CT灌注)聯(lián)合CTA(computed tomography angiography，CT血管成像)檢查后及時行相關(guān)臨床治療。30d后行頭顱CT(computed tomography，計算機(jī)斷層掃描)或MRI(magnetic resonance imaging，磁共振成像)復(fù)查，病例的最后確診根據(jù)臨床資料及CT或MRI復(fù)查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除一過性黑朦，一過性頭暈等可疑TIA(transient ischemic attack，短暫性腦缺血發(fā)作)患者，所有研究對象經(jīng)頭顱CT平掃排除腦出血、腦腫瘤，排除嚴(yán)重心、肝、腎等臟器病變，以及碘過敏試驗陽性等患者。

1.2 方法 CTP掃描方法：采用西門子Siemens Somatom Sensation 64層螺旋掃描儀。首先行顱腦常規(guī)橫斷面掃描，然后選取梗死中心層面行CTP掃描，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型造影劑[碘帕醇注射液，37g(I)/100mL/瓶，國藥準(zhǔn)字H20053388，產(chǎn)品批號1307005F]40mL及后注生理鹽水(0.9%氯化鈉注射液，500mL:4.5g，國藥準(zhǔn)字H20013094，產(chǎn)品批號1309101D)20mL，速率5mL/s。CTA掃描方法：腦CTP掃描完成后間隔5min行頭頸CTA檢查，使用非離子型造影劑（碘帕醇注射液）80～100mL及后注生理鹽水20mL，速率5.0mL/s。CTP圖像處理：測量患側(cè)與健側(cè)相應(yīng)區(qū)的CBF(cerebral blood flow，腦血流量)、CBV(cerebral blood volume，腦血容量）、TTP（transit time to the peak，對比劑峰值時間）等參數(shù)值，并分別將CBF、CBV值除以正常對照側(cè)相應(yīng)值，獲得比值rCBF(relative cerebral blood flow，相對腦血流量)、rCBV(relative cerebral blood volume，相對腦血容量），測量梗死側(cè)和對側(cè)TTP值，以梗死側(cè)-健側(cè)獲得TTP延遲值(delayTTP)。以“CBV－TTP不匹配，且delayTTP＞6s”方法區(qū)分半暗帶與梗死核心。CTA圖像處理：以MIP(maximum intensity projection，最大密度投影)、VR(volume rendering，容積顯示)及探針技術(shù)等方法重建頭頸血管及斑塊軸位、矢狀位及冠狀位圖像。顱外動脈狹窄率的測定，應(yīng)用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除實驗(the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)[2]的標(biāo)準(zhǔn);顱內(nèi)動脈狹窄率的測定，采用華法林-阿司匹林治療有癥狀顱內(nèi)疾病試驗（the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease study，WASID）[3]的標(biāo)準(zhǔn)。潰瘍斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷潰瘍斑塊參照Schroeder[4]的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)對比劑從斑塊表面深入內(nèi)部距離大于1mm，即可診斷為潰瘍斑塊。斑塊類型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照Saba等[5]依據(jù)斑塊的CT值，將斑塊分為：脂肪斑塊（CT值＜50HU）、纖維斑塊（CT值50～119HU）、鈣化斑塊（CT值＞120HU）以及混合性斑塊（密度混雜、同時具有上述2種及以上成分）4種類型。易損斑塊CTA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]脂肪斑塊、表面粗糙的纖維斑塊、潰瘍型斑塊及混合斑塊。CTA、CTP、MRI圖像的觀察及測量均由兩個經(jīng)驗豐富的醫(yī)師共同完成，測量數(shù)據(jù)采用兩人平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0版軟件。正態(tài)計量資料以“±s”表示，計數(shù)資料采用Wilcoxon秩和檢驗及χ2檢驗。CTP患側(cè)與健側(cè)參數(shù)比較采用Wilcoxon秩和檢驗，CTP對半暗帶的檢查采用χ2檢驗，頸動脈分叉及頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄及斑塊類型比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTP檢查結(jié)果 CTP發(fā)現(xiàn)50例均存在灌注異常。在50例患者中，發(fā)現(xiàn)梗死核心39例，半暗帶37例；腦梗死核心表現(xiàn)為參數(shù)CBV、CBF的數(shù)值明顯降低，梗死核心參數(shù)TTP數(shù)值無法測量，表現(xiàn)為無限延遲；半暗帶分布在梗死核心外圍，表現(xiàn)為CBF輕度降低，CBV表現(xiàn)為正常或輕度降低或甚至輕度升高，TTP表現(xiàn)為明顯延遲。梗死區(qū)CBF、CBV與對側(cè)相應(yīng)區(qū)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），半暗帶區(qū)CBF、TTP與對側(cè)相應(yīng)區(qū)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而CBV差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1、表2。

CTP診斷半暗帶39例，復(fù)查結(jié)果確診半暗帶37例。按α=0.05水準(zhǔn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.167，0.500＜P＜0.750），這種不匹配方法判斷半暗帶準(zhǔn)確度較高，敏感度為95%，特異性為69%。見表3。

表1 50例患者患側(cè)與健側(cè)的腦灌注參數(shù)值對比(±s)

表1 50例患者患側(cè)與健側(cè)的腦灌注參數(shù)值對比(±s)

注：采用Wilcoxon秩和檢驗，t=58.6，aP=0.005；t=46.2，bP=0.007；t=5.823，cP=0.042；t=1.380，dP=0.195；t=8.742，eP=0.039

參數(shù)梗死區(qū)梗死對側(cè)區(qū)半暗帶區(qū)半暗帶對側(cè)區(qū)Cm B in F）m L/(100g·8.79±8.23a48.67±14.3332.13±12.10c49.89±9.93 CBV（mL/100g）0.97±0.73b2.88±1.22 2.49±0.7d2.95±0.80 TTP（s）-9.84±3.8715.90±3.59e9.88±3.57

表2 半暗帶、梗死灶的相對腦灌注參數(shù)值(±s)

表2 半暗帶、梗死灶的相對腦灌注參數(shù)值(±s)

參數(shù)rCBFrCBVdelayTTP（s）半暗帶0.35±0.230.88±0.246.07±3.87梗死核心0.19±0.180.68±0.27-

表3 檢驗CBV、TTP異常面積匹配關(guān)系判斷半暗帶的敏感度與特異性

2.2 CTA檢查結(jié)果 50例患者，共計900條動脈及部位，發(fā)現(xiàn)258個狹窄或閉塞，其中以頸動脈分叉、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中動脈分布最多。頸動脈分叉以輕度狹窄為主（67%），混合斑塊較多（61%），而頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段以鈣化斑塊為主（76%），在頸動脈、椎動脈、基底動脈共發(fā)現(xiàn)斑塊155個，其中脂肪斑塊18個，纖維斑塊32個，鈣化斑塊50個，混合斑塊59個，符合易損斑塊標(biāo)準(zhǔn)的有81個，占52%。見表4～6。CTA發(fā)現(xiàn)大腦動脈狹窄或閉塞共103處，大腦中動脈病變較多，M1段可見軟斑塊，其余狹窄或閉塞處表現(xiàn)為充盈缺損。見圖1、圖2。

表4 頭頸CTA檢查結(jié)果

表5 頸動脈分叉與頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段比較

表6 根據(jù)頸動脈、椎動脈、基底動脈斑塊密度及表面情況辨別易損斑塊

圖1 患者1，女，63歲，右側(cè)側(cè)腦室后角急性腦梗死。腦梗死核心在CT平掃顯示為稍低密度區(qū)，CBF、CBV彩圖上顯示為深藍(lán)色至紫色區(qū)域（白色箭頭所指），在TTP彩圖上顯示為黑色區(qū)域（黑色箭頭所指）。半暗帶分布在梗死核心外圍，在CBF、CBV彩圖上顯示為淺藍(lán)色區(qū)域（紅色箭頭所指），在TTP彩圖上顯示為紅色至黃色區(qū)域（紅色箭頭所指）。良性異常灌注分布在半暗帶外圍，CBV、CBF無異常，TTP輕度延遲，顯示為淺黃淺綠色

圖2 患者2，男，77歲，左側(cè)額頂葉急性腦梗死。左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段輕度狹窄伴潰瘍型混合斑塊，左側(cè)大腦前動脈A2段末見充盈缺損

3 討論

值。本研究得出梗死區(qū)CBF為（8.79±8.23）mL/（100g·min），CBV為（0.97±0.73）mL/100g，TTP為無限延遲；半暗帶CBF為（32.13±12.10）mL/（100g·min），CBV為（2.49±0.71）mL/100g，TTP為（15.90±3.59）s。Wardlaw等[9]認(rèn)為正常大腦灰質(zhì)血流量為（50～60）mL/（100g·min），血容量約為（3～4）mL/100g，腦白質(zhì)血流量約為（30～40）mL/（100g·min），血容量約為3mL/100g。當(dāng)血流量≤20mL/（100g·min），血容量＜2mL/100g，即發(fā)生腦梗死，因此，不可逆組織的閾值為：CBV＜2mL/100g。本研究結(jié)果與Wardlaw[9]的研究結(jié)果相符合。孫剛[10]等發(fā)現(xiàn)CBF與CBV均下降，并MTT延長者，提示側(cè)支循環(huán)建立不佳，無半暗帶存在，治療效果不佳；若CBF降低，CBV增高，并MTT延長者，則提示半暗帶存在，應(yīng)積極治療預(yù)防半暗帶演化為梗死。與對側(cè)正常腦組織相比，延長的MTT提示缺血半暗帶或梗塞灶，然后根據(jù)CBV和CBF值進(jìn)較來區(qū)分半暗帶和梗塞灶。

3.2 CTA能夠準(zhǔn)確判斷血管狹窄程度與不同類型斑塊CTA能夠準(zhǔn)確的評價頸動脈狹窄，準(zhǔn)確性高達(dá)97%，而MRI準(zhǔn)確性為95%，超聲為76%[11]，CTA還能分析斑塊特征，診斷易損斑塊，并能夠預(yù)測患者的預(yù)后情況，CTP聯(lián)合CTA對急性腦卒中患者的臨床治療有重大指導(dǎo)意義。Ovesen[12]在一個很大的急性腦梗死患者人群中，調(diào)查研究顱內(nèi)動脈粥樣硬化IAC（顱內(nèi)動

3.1 CTP半暗帶可用于指導(dǎo)臨床急性腦梗死的治療 在西方發(fā)達(dá)國家，CTP（computed tomography perfusion，CT灌注）已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于急性缺血性腦梗死患者的早期篩選，并用來鑒別梗死灶和缺血半暗帶，從而通過相應(yīng)治療使缺血半暗帶能再次恢復(fù)血流灌注[7]。盡管時間能夠預(yù)測腦卒中患者的預(yù)后良好情況，然而，CTP讓我們不僅可以常規(guī)地觀察到血管狹窄或閉塞，而且能夠評估梗死核心及半暗帶，還有側(cè)支循環(huán)狀況。所以，當(dāng)前的缺血性腦卒中血管內(nèi)治療應(yīng)該集中于恢復(fù)半暗帶的血流灌注[8]。CTP能夠準(zhǔn)確定量測量急性腦梗死的腦灌注參數(shù)脈鈣化）及IAS（顱內(nèi)動脈狹窄）影像學(xué)表現(xiàn)與血管事件復(fù)發(fā)及死亡之間的聯(lián)系。他從652例腦梗死或TIA患者中篩查IAS或IAC。結(jié)果顯示：15.5%例患者表現(xiàn)為IAS并以輕度狹窄為主，33%沒有IAC，52%有1～2條血管有鈣化，16%有大于2條血管有鈣化。隨訪607～1124天，共87例缺血性事件發(fā)生，其中53例腦梗死，20例TIA，14例缺血性心臟病發(fā)作，95例死亡。IAS近年來獲得更多注意，但是尸檢研究表明，甚至管腔狹窄30%也可能引起血栓形成或栓塞事件，30%狹窄可能增加中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險。易損斑塊主要是指易于破裂和引起血栓形成的斑塊，是導(dǎo)致急性冠脈癥狀和缺血性腦卒中的始動環(huán)節(jié)。在實際工作中，單純以血管狹窄程度來判斷斑塊是否穩(wěn)定、評估急性腦卒中或預(yù)測腦卒中、冠心病還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這是因為斑塊內(nèi)的結(jié)構(gòu)成分是決定斑塊是否容易破裂的主要因素。CT成像能夠評估易損斑塊的幾個特征:斑塊總體積量(和亞成分的體積)，確定的斑塊類型(脂肪、混合，鈣化)，對新血管形成的分析。核磁共振成像提供了最好的水平評估頸動脈斑塊，通過分析斑塊特性，比如纖維帽狀態(tài)及斑塊內(nèi)出血的存在。動脈重度以上狹窄及易損斑塊都是腦梗死發(fā)生主要原因。在腦梗死患者的梗死灶同側(cè)供血動脈都能找動脈斑塊，這些斑塊要么已造成血管嚴(yán)重狹窄，要么就是易損斑塊。本研究發(fā)現(xiàn)頸動脈分叉、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中動脈是頭頸動脈斑塊最好發(fā)部位；頸動脈等管徑較粗，不同于大腦動脈，頸動脈斑塊剛開始大都是脂肪斑塊，可以生長較大，直到血管壁發(fā)生消極重構(gòu)，才形成管腔狹窄。而大腦動脈本來就小，主要由于重度狹窄或閉塞引起腦梗死。本研究結(jié)果與Saba[13]觀點(diǎn)相符合。Saba[13]研究表明頸動脈分叉斑塊，是一個主要的腦梗死風(fēng)險因素。易損斑塊有更容易破裂和遠(yuǎn)端栓塞的傾向。中風(fēng)的風(fēng)險來自頸動脈斑塊遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于狹窄程度，甚至有可能較低狹窄程度在頸動脈就可能導(dǎo)致腦血管事件。CTA發(fā)現(xiàn)患者腦梗死的原因，有利于臨床采取個體化治療，具有重要意義。

本研究64層螺旋CT的腦CTP的覆蓋范圍只有40mm，不能全部覆蓋整個顱腦，可能會漏掉其他在CT平掃不顯示的梗死灶；盡管CTP掃描覆蓋范圍較小，輻射劑量相對稍大，CTP有效劑量約2.8mSv，頭頸CTA有效劑量約2.5mSv，頭顱CT常規(guī)平掃有效劑量約1.3mSv，總劑量約6.6mSv。綜上所述，64層螺旋CT頭頸CTA及腦CTP聯(lián)合應(yīng)用能夠較準(zhǔn)確的判斷半暗帶及頭頸動脈粥樣硬化情況，對急性腦梗死的早期診斷及指導(dǎo)臨床治療具有重要應(yīng)用價值。隨著CT設(shè)備的改進(jìn)，掃描Z軸的增大，以及輻射劑量的降低，腦CTP聯(lián)合頭頸CTA將會廣泛的應(yīng)用于急性腦梗死的檢查。

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Objective (1)To explore the feature of CT perfusion in acute cerebral infarction; (2)To analyse artery stenosis and plauque characteristic with head and neck CT angiography in acute cerebral infarction. Methods Collected patients suspected with acute cerebral infarction, then underwent CTA and CTP, CBF, CBV, and TTP in infarct core, penumbra and contralateral areas were measured, and then calculated into rCBF, rCBV and delayTTP. The sensitivity of the parameters were evaluated. To defind the CTP value with "CBV-TTP mismatch， and delayTTP＞ 6s". Analyze the degree of stenosis and plaque characteristics in head and neck vessels with CTA. Compared differences on stenosis and plaque type between the carotid bifurcation and intracranial internal carotid artery. Results 1. infarct CBF [(8.79±8.23)mL/(100g?min)], CBV [(0.97±0.73) mL/100g] were significantly lower; penumbra CBF [(32.13±12.10)mL/(100g?min)] reduced slightly, TTP [(15.90±3.59)s] was significantly delayed, CBV [(2.49±0.7)mL/100g] unchanged or slightly increased. CBF, CBV of Infarct and contralateral corresponding area was significantly statistically different (P＜0.01), CBF, TTP of penumbra and contralateral corresponding area was significantly statistically different (P＜0.01), but CBV with no statistically significantly difference; (2)CTP diagnosis penumbra, compared with the results of the review, the difference was not statistically significant, with a sensitivity of 95% and a specificity of 69%; (3)Most plaque were found in the carotid bifurcation (21%), intracranial internal carotid artery (17%) and middle cerebral artery (19%), 52% of vulnerable plaque. Mainly mild stenosis (67%) and more mixed plaque (61%) were found in carotid bifurcations， compared with intracranial internal carotid artery with more calcified plaque (76%), the difference was not statistically significant (P=0.05). Conclusion CT perfusion and CT angiography with 64-slice multi-ditector CT may find the degree of cranial-neck stenosis and plaque characteristics and the change of cerebral hemodynamics, so it has a high value for diagnosis of acute cerebral infarction, could help guide clinical early intervention.

64-slice CT; CT perfusion imaging; CT angiography; Acute cerebral infarction

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.002

2013年度深圳市福田區(qū)衛(wèi)生公益性科研項目（FTWS201330）

廣東 518033 廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田人民醫(yī)院影像科 （陳志軍梁立華 林景興）