豐丕華 陳國明 趙曉田 李世寬 史文超 李元博

全身炎癥反應(yīng)綜合征—粘連性小腸梗阻手術(shù)治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子

豐丕華 陳國明 趙曉田 李世寬 史文超 李元博

目的 研究全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）作為粘連性小腸梗阻（ASBO）手術(shù)治療獨(dú)立預(yù)測(cè)因子的可行性。方法 回顧性分析524例診斷為ASBO的患者資料，按照手術(shù)與否分為手術(shù)組（n=254）和非手術(shù)組（n=270）主要分析對(duì)比SIRS的每個(gè)變量（體溫T，心率HR，呼吸R，白細(xì)胞WBC）；SIRS因子的數(shù)量（0,1,2,3,4）；SIRS（是或否）、患者年齡、性別等因素。結(jié)果 SIRS診斷指標(biāo)中T、HR、R、WBC陽性與否,與是否進(jìn)行手術(shù)治療密切相關(guān)，手術(shù)組與非手術(shù)組χ2檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SIRS檢驗(yàn)陽性參數(shù)項(xiàng)每增加1項(xiàng)，患者進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加2.444倍（OR=2.444）；SIRS檢驗(yàn)陽性患者需要進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是陰性的3.043倍（OR=3.043）。結(jié)論 SIRS可作為判斷是否對(duì)ASBO患者進(jìn)行手術(shù)治療的預(yù)測(cè)因子,用以指導(dǎo)對(duì)于ASBO患者在臨床治療中是否手術(shù)治療及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。

全身炎癥反應(yīng)綜合征；粘連性小腸梗阻；預(yù)測(cè)因子

粘連性小腸梗阻（ASBO）的診斷,特別是判定其是否采取及何時(shí)采取手術(shù)治療存在一定的難度，以致于臨床上延誤診斷和治療的情況時(shí)有發(fā)生，甚至有些患者可能因?yàn)檠诱`時(shí)機(jī)出現(xiàn)小腸壞死、穿孔、嚴(yán)重感染及其他并發(fā)癥而致死亡。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）在ASBO患者尤其是最終采取手術(shù)治療患者中發(fā)生率較高。本研究探討SIRS能否作為ASBO手術(shù)治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，以指導(dǎo)ASBO的治療策略以及手術(shù)時(shí)機(jī)的判定。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月～2014年10月青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和濰坊市益都中心醫(yī)院普外科住院治療的524例臨床證實(shí)的ASBO患者。524例ASBO患者中男286例，女238例；年齡22～85歲，平均（58.0±0.1）歲。將病例中經(jīng)手術(shù)證實(shí)的

ASBO，包括有腹部手術(shù)史者和無手術(shù)史者但為粘連所致SBO和常見的粘連和粘連導(dǎo)致的閉袢（內(nèi)疝或扭轉(zhuǎn)）列為手術(shù)組，保守治療或有腹部手術(shù)史但保守成功者列為非手術(shù)組，手術(shù)組254例（48.5%），非手術(shù)組270例（51.5%）；手術(shù)組男148例，女106例，平均年齡（58.11±16.23）歲；非手術(shù)組男138例，女132例，年齡（59.81±16.90）歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 觀察指標(biāo) 分析比較SIRS主要變量 T，HR，R，WBC陽性與否及陽性參數(shù)項(xiàng)的增加和患者是否采取手術(shù)治療的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系，得出SIRS診斷成立與患者是否采取手術(shù)治療的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，以確定SIRS作為ASBO患者手術(shù)治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部病例數(shù)據(jù)采用統(tǒng)一賦值方式輸入SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，以SIRS檢驗(yàn)參數(shù)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)為變量（Y：否=0；是=1）；對(duì)體溫T，心率HR，呼吸R，白細(xì)胞WBC、SIRS檢驗(yàn)陽性參數(shù)項(xiàng)和陽性率等進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，以評(píng)價(jià)SIRS診斷參數(shù)T、HR、R、WBC及陽性參數(shù)項(xiàng)與ASBO患者是否手術(shù)治療的關(guān)系。以判斷SIRS能否作為手術(shù)治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)組與非手術(shù)組SIRS診斷參數(shù)單因素分析結(jié)果 手術(shù)組與非手術(shù)組SIRS診斷指標(biāo)中患者T＞38℃或＜36℃；HR＞90次/min；R＞20次/min或過度通氣，PaCO2(動(dòng)脈血二氧化碳分壓)＜32mmHg；WBC＞12×109/L或＜4×109/L 或幼粒細(xì)胞＞10%等SIRS陰陽性χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T、HR、R、WBC的SIRS檢驗(yàn)陽性與否，與是否進(jìn)行手術(shù)密切相關(guān)。見表1。

2.2 手術(shù)組與非手術(shù)組SIRS檢驗(yàn)陽性參數(shù)項(xiàng)單因素分析結(jié)果 χ2檢驗(yàn)顯示SIRS檢驗(yàn)陽性參數(shù)項(xiàng)的多少與是否進(jìn)行手術(shù)密切相關(guān)（P＜0.05）。同時(shí)，logistic回歸顯示OR=2.444，SIRS診斷參數(shù)陽性項(xiàng)每增加1項(xiàng)，進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加2.444倍。見表2。

2.3 手術(shù)組與非手術(shù)組SIRS陽性率單因素分析結(jié)果 手術(shù)組與非手術(shù)組SIRS陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic回歸顯示OR=3.043，SIRS陽性需要進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是陰性的3.043倍。見表3。

2.4 SIRS作為ASBO手術(shù)治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子評(píng)價(jià) 通過524例ASBO患者最終是否采取手術(shù)治療與SIRS診斷成立統(tǒng)計(jì)分析，一旦SIRS診斷成立，其手術(shù)概率為非手術(shù)的3.043倍，SIRS可作為ASBO患者判斷手術(shù)治療與否的預(yù)測(cè)因子，以指導(dǎo)ASBO患者的臨床治療。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組SIRS檢驗(yàn)參數(shù)單因素分析

表2 手術(shù)組與非手術(shù)組SIRS檢驗(yàn)陽性參數(shù)項(xiàng)單因素分析

表3 手術(shù)組與非手術(shù)組SIRS陽性率單因素分析

3 討論

ASBO是臨床常見的一種與腹部創(chuàng)傷、腹部手術(shù)、腹腔炎癥密切相關(guān)的常見疾病。臨床研究顯示，在成人機(jī)械性小腸梗阻中，以各種手術(shù)后粘連者最為多見[1]，剖腹手術(shù)后95%的患者會(huì)形成腹腔內(nèi)粘連［2］，而且會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率［3］。其中3%最終將會(huì)發(fā)生ASBO［4-5］。在整個(gè)病理變化過程中，絞窄是ASBO的最嚴(yán)重階段,如不及時(shí)解除粘連,可致腸管缺血缺氧,容易導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔,腸內(nèi)容物泄漏，進(jìn)而出現(xiàn)全身性中毒反應(yīng),預(yù)后不佳,病死率很高,可達(dá)20%～30%。早期診斷和及時(shí)判斷手術(shù)治療時(shí)機(jī)是改善ASBO的預(yù)后,降低并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵。

以往對(duì)ASBO采取何種治療以及何時(shí)采取手術(shù)治療有較大爭(zhēng)論,主張先采取非手術(shù)治療,待出現(xiàn)腹膜炎或絞窄,或癥狀不緩解時(shí),方采取手術(shù)治療。以致一部分患者至手術(shù)時(shí)腸管已明顯水腫、缺血,在松解粘連之后需行腸切除。由于腸管擴(kuò)張,腸壁通透性發(fā)生改變,腸道內(nèi)細(xì)菌移位,腹腔內(nèi)已不可避免地存在炎癥,術(shù)后易發(fā)生腸瘺、腹膜炎、腹腔膿腫、SIRS、感染中毒等并發(fā)癥。過度的保守治療將會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)、加重患者的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能增加腸梗阻本身的并發(fā)癥和手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于造成絞窄的ASBO，延誤診斷可增加病死率。

有沒有較為可靠的可作為ASBO手術(shù)治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子呢？國外一些學(xué)者作了總結(jié)分析：Tsumura等[6]對(duì)70例小腸梗阻患者進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、女性、白細(xì)胞升高、SIRS陽性因子的數(shù)量和SIRS的出現(xiàn)可作為手術(shù)的預(yù)測(cè)因子，多因素分析發(fā)現(xiàn)患者SIRS的診斷成立可做為獨(dú)立危險(xiǎn)因子。Komatsu等[7]建立了一個(gè)簡(jiǎn)單的模型預(yù)測(cè)粘連性小腸梗阻的手術(shù)治療，陽性預(yù)測(cè)值為72%，陰性預(yù)測(cè)值為100%，其預(yù)測(cè)因子包括年齡多≥60歲、出現(xiàn)腹水、胃腸減壓流量3d＞500mol、高熱≥38.5℃、HR＞90次/min、WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒細(xì)胞＞10%等。

本研究通過回顧性分析524例術(shù)中診斷為ASBO的患者資料，主要分析對(duì)比SIRS每個(gè)變量（T，HR，R，WBC）；SIRS因子的數(shù)量（0,1,2,3,4）；SIRS（是或否）、患者年齡、性別等因素后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組與非手術(shù)組SIRS診斷指標(biāo)中：患者T＞38℃或＜36℃；HR＞90次/min；R＞20次/min或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒細(xì)胞＞10%等，顯示SIRS檢驗(yàn)陽性與否和檢驗(yàn)陽性參數(shù)項(xiàng)的多少與是否進(jìn)行手術(shù)密切相關(guān)，SIRS診斷參數(shù)陽性項(xiàng)每增加一項(xiàng)，進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加2.444倍。如果ASBO患者的SIRS診斷成立，則其需要進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是SIRS診斷陰性的3.043倍。

當(dāng)然，ASBO患者的臨床表現(xiàn)中,除外T、HR、R、WBC等指標(biāo)，尚有腹部包塊、惡心嘔吐、腹痛進(jìn)行性加重、腹膜炎體征等重要因素，其中，腹膜炎征象或SIRS是及時(shí)采取手術(shù)治療的重要依據(jù)[8]，較長(zhǎng)時(shí)間的保守治療但癥狀不緩解、既往腹部手術(shù)史、損傷史也是其重要的手術(shù)指征,均需綜合考慮，以確保ASBO患者手術(shù)治療時(shí)機(jī)的正確判定。

綜上所述，SIRS可作為臨床處理ASBO患者時(shí)判斷其手術(shù)治療與否的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，用以指導(dǎo)ASBO患者臨床治療中是否手術(shù)治療以及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。

[1] Jackson PG，Raja MT.Evaluation and management of intestinal obstruction[J].Am Fam Physician，2011，8(2)：159-165.

[2] Schnüriger B,Barmparas G,Branco BC,et al.Prevention of postoperative peritoneal adhesions：a review of the literature[J].Am J Surg,2011,201(1)：111-121.

[3] Lappas JC,Reyes BL,Maglinte DD.Abdominal radiography findings in small-bowel obstruction：relevance to triage for additional diagnostic imaging[J].AJR Am J Roentgenol，2001，176（1）：167-174.

[4] Barmparas G,Branco BC,Schnüriger B,et al.The incidence and risk factors of post-laparotomy adhesive small bowel obstruction[J].J Gastro intest Surg,2010,14(10)：1619-1628.

[5] Tanaka S,Yamamoto T,Kubota D,et al.Predictive factors for surgical indication in adhesive small bowel obstruction[J].Am J Surg,2008,196(1)：23-27.

[6] Tsumura H，Ichikawa T，Hiyama E，et a1.Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)as a predictor of strangulated small bowel obstruction[J]. Hepatogastroenterology，2004,51(59)：1393-1396.

[7] Komatsu I，Tokuda Y，Shimada G，et al.Development of a simple model for predicting need for surgery in patients who initially undergo conservative management for adhesive small bowel obstruction[J].Am J Surg，2010，200(2)：215-223.

[8] 劉誠聰，李世寬.成人急性腸梗阻手術(shù)治療預(yù)測(cè)因子的多因素分析[J/CD].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志,2011，5(3)：266-273.

Objective To research the feasibility of regarding systemic inflammatory response syndrome (SIRS) as an independent predictor of adhesive small bowel obstruction (ASBO) surgical treatment. Methods Retrospectively analyzed the patient data of 524 cases with adhesive small bowel obstruction (ASBO) diagnosed intraoperatively, divided them into the surgery group(254 cases)and non- surgery group(270 cases)according to whether to take an operation or not then mainly analyzed and contrasted each variable of SIRS (Temperature T, Heart rate HR, Respiration R, White blood cells WBC) , the number of SIRS factors (0, 1, 2, 3, 4 ), whether SIRS patient or not, the age and sexuality of the patient and other factors. Results The diagnosis indexes of SIRS, T, HR, R, WBC, are positive or not is closely related to whether to have a surgical treatment, the Chi square test of surgery group and non- surgery group is P＜0.05. Each additional one of SIRS test positive parameters will make the surgical risk increase 2.444 times(OR=2.444). The risk of SIRS tested positive is 3.043(OR=3.043)times as large as the negative for the need for surgery. Conclusion SIRS can be used as a predictive factor to judge whether to have a surgical treatment for patients suffered from ASBO, and can be used to guide whether to have a surgical treatment to the patients suffered from ASBO and the choice of surgical time in the clinical treatment.

Systemic inflammatory response syndrome; Adhesive small bowel obstruction; Predictors

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.016

山東 266003 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 （豐丕華 李世寬 史文超李元博） 濰坊護(hù)理職業(yè)學(xué)院（豐丕華 趙曉田） 青州市人民醫(yī)院（陳國明）

李世寬 E-mail：world width@ aliyun.com