劉小飛 馬華林

狼瘡性腎炎臨床與病理活動(dòng)指數(shù)相關(guān)分析

劉小飛 馬華林

目的 探討狼瘡性腎炎(LN)病理類(lèi)型與臨床的關(guān)系，為臨床病情的評(píng)估及治療提供參考。方法 回顧性分析60例狼瘡腎炎患者臨床表現(xiàn)與病理類(lèi)型及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，病理分型按WHO2003年分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，分別進(jìn)行活動(dòng)性指數(shù)(AI)、慢性指數(shù)(CI)和腎小管間質(zhì)病變(TIL)評(píng)分，同時(shí)分析LN病理急性活動(dòng)指數(shù)與臨床活動(dòng)指數(shù)的相關(guān)性。結(jié)果 病理類(lèi)型以Ⅳ型LN最多，占41.67%，其次是Ⅱ型33.33%，V型和Ⅲ型分別占13.33%和11.67%。Ⅱ型與Ⅲ型多表現(xiàn)為腎炎綜合征，Ⅳ型和V型多表現(xiàn)為腎病綜合征。蛋白尿以Ⅳ型和V型為重，跟Ⅱ型比較有顯著差異，Ⅳ型LN的血尿、腎功能不全發(fā)生率、抗ds-DNA抗體陽(yáng)性率最高，其AI亦顯著高于其他類(lèi)型,TIL評(píng)分和CI也較Ⅱ型明顯高。臨床活動(dòng)指數(shù)與病理急性活動(dòng)性指數(shù)呈正相關(guān)。結(jié)論 LN的病理改變與臨床表現(xiàn)有一定的關(guān)系，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可大致推測(cè)其病理類(lèi)型。

狼瘡性腎炎；病理學(xué)；臨床分型；活動(dòng)指數(shù)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)為自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的疾病，全身各器官均可受損害，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，其中最常受累的是腎臟，大部分患者均有腎臟病變，表現(xiàn)為狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)。而狼瘡性腎炎（LN）的腎臟病理變化是指導(dǎo)LN治療的重要依據(jù)，它不僅能提供診斷和判斷預(yù)后，還能指導(dǎo)治療[1-2]。但腎臟穿刺組織活檢術(shù)畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，要求比較高，目前尚難普及，更多的治療方案仍需依靠臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的分析評(píng)估來(lái)制定，故了解腎臟病理變化與臨床表現(xiàn)之間的規(guī)律性聯(lián)系有利于LN的治療。本文回顧性總結(jié)了60例不同腎臟病理類(lèi)型LN患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查的特點(diǎn)，旨在為臨床病情的評(píng)估及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月～2012年12月經(jīng)腎穿刺活檢的LN患者60例，其中男5例，女55例，腎活檢時(shí)年齡13～50歲，平均（31.45±9.33）歲，平均病程（31.91±39.48）個(gè)月。所有患者臨床上均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有尿檢異常。排除了1例腎臟病理活檢報(bào)告不祥及4例未查血清補(bǔ)體C3的患者。

1.2 方法 比較各組腎穿刺時(shí)的年齡、病程、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異，分析臨床表現(xiàn)與病理類(lèi)型及活動(dòng)指數(shù)的相關(guān)性。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

1.3.1 LN臨床分型 （1）腎炎綜合征型：輕中度蛋白尿，伴血尿、管型尿，可伴水腫、高血壓、腎功能不全；（2）腎病綜合征型：大量蛋白尿(＞3.5g／d)，低蛋白血癥(＜30g／L)，可有高脂血癥，多伴有高血壓、血尿與腎功能不全；（3）腎功能不全型：主要表現(xiàn)為血BUN、Cr持續(xù)升高，可伴有貧血、高血壓、水腫。

1.3.2 具體各系統(tǒng)損害的表現(xiàn) 包括皮膚粘膜受損、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)受累。

1.3.3 臨床活動(dòng)指數(shù)評(píng)分 采用SLEDAI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 病理觀察指標(biāo)

1.4.1 病理分型 按照WHO1995年修定的病理分型標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、V型4組[4]。

1.4.2 病理觀察指標(biāo) 活動(dòng)性指數(shù)(AI)、慢性指數(shù)(CI)及腎小管間質(zhì)病變的評(píng)分(TIL)[4]AI和CI表示腎臟病變的活動(dòng)性及慢性化程度。AI觀察6個(gè)指標(biāo)：毛細(xì)血管內(nèi)皮增生、纖維素樣壞死和(或)細(xì)胞核碎裂、細(xì)胞性新月體、透明血栓或白金耳改變、白細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；CI觀察4個(gè)指標(biāo)：腎小球硬化(節(jié)段或全球)、纖維性新月體、間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮。每種病變按(-)～(+++)分別評(píng)為0、1、2、3分，AI中的第2、3項(xiàng)可雙倍記分，依此計(jì)算，AI為0～24分，CI為0～12分。腎小管間質(zhì)病變的評(píng)分觀察4個(gè)指標(biāo)：腎小管變性、壞死；腎小管萎縮；間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；間質(zhì)纖維化。根據(jù)病變的程度按無(wú)、輕、中、重度分別記0、1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高表明腎間質(zhì)受損越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，計(jì)量資料用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，相關(guān)關(guān)系采用直線相關(guān)分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LN的病理分型與臨床表現(xiàn)關(guān)系 不同類(lèi)型的LN其臨床表現(xiàn)有較大差異，各型LN的發(fā)病年齡無(wú)明顯差別。本組資料中，臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征者占66.7%，以Ⅱ型及Ⅲ型為主。表現(xiàn)為腎病綜合征者占33.3%，以Ⅳ型及V型為主，腎功能不全的發(fā)生率為28.3%，主要見(jiàn)于Ⅳ型LN。各型大部分患者均有皮膚粘膜損害、關(guān)節(jié)炎、血液系統(tǒng)損害，神經(jīng)系統(tǒng)及漿膜炎則較少，各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)在不同病理類(lèi)型間沒(méi)有顯著性差異。見(jiàn)表1、表2。

表1 病理分型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

表2 不同病理類(lèi)型LN的各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)（n）

2.2 不同病理類(lèi)型LN的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 Ⅳ型及Ⅱ型

LN血尿的發(fā)生率較高，Ⅳ型與Ⅲ型、Ⅴ型比較有顯著性差異（P＜0.05），其次Ⅱ型血尿發(fā)生率較Ⅴ型明顯高，LN24小時(shí)尿蛋白定量Ⅳ型和Ⅴ型較Ⅱ、Ⅲ型高，有顯著性差異（P＜0.05）。Scr、BUN升高的比率以Ⅳ型LN為主。各型均有抗ds-DNA抗體陽(yáng)性，以Ⅳ型為多，與其他類(lèi)型比較有顯著性差異（P＜0.05），血清補(bǔ)體C3及抗核抗體各型均有表現(xiàn)，但是各類(lèi)型之間比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。

表3 不同病理類(lèi)型LN的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3 臨床活動(dòng)指數(shù)與病理急性活動(dòng)指數(shù)的相關(guān)性 相關(guān)系數(shù)及P值：r=0.472，P=0.000，有顯著差異性，說(shuō)明呈顯著正相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 臨床活動(dòng)指數(shù)與病理急性活動(dòng)指數(shù)的相關(guān)性（x±s）

圖1是臨床活動(dòng)指數(shù)與病理急性活動(dòng)指數(shù)之間散點(diǎn)圖，從圖中看出兩者呈線性分布的趨勢(shì)。

2.4 LN的病理類(lèi)型與AI、CI、TIL的關(guān)系 對(duì)不同病理類(lèi)型LN的AI、CI、腎小管間質(zhì)病變(TIL)分別進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果見(jiàn)表5。Ⅳ型LN AI評(píng)分最高，與其它類(lèi)型比較，差異有顯著性(P＜0.05)。CI及TIL以Ⅳ型為高，與Ⅱ型比較有明顯差異（P＜0.05）。

表5 LN的病理類(lèi)型與AI、CI、TIL的關(guān)系(x±s）

圖1 SLEDAI與AI散點(diǎn)圖

3 討論

狼瘡腎炎是SLE較常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其病理表現(xiàn)復(fù)雜多樣，按WHO1995年制定的標(biāo)準(zhǔn)可分為6種病理類(lèi)型。本文資料顯示，LN的病理變化以Ⅳ型多見(jiàn)，占41.67%，其次為Ⅱ型33.33%、V型13.33%、Ⅲ型11.67%，與相關(guān)文獻(xiàn)[5-6]結(jié)果基本相符。因?yàn)棰裥筒∽冚p微，很少做病理活檢，Ⅵ型腎臟硬化萎縮后病理活檢穿刺不易進(jìn)行，所以本次收集的60例病例沒(méi)有此2種類(lèi)型。

目前，臨床判斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病的活動(dòng)性普遍采用SLEDAI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：SLEDAI評(píng)分總分10分及以上者，多為活動(dòng)期；臨床表現(xiàn)越多，分?jǐn)?shù)越高，則活動(dòng)程度越高。本文通過(guò)對(duì)60例SLE并發(fā)LN患者分析了其臨床活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)與腎病理急性活動(dòng)指數(shù)(AI)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)二者呈正相關(guān)，而前面討論的結(jié)果中病理表現(xiàn)活動(dòng)的Ⅳ型LN其抗ds-DNA陽(yáng)性率、蛋白尿及腎功能損害等表現(xiàn)活動(dòng)的指標(biāo)均較其它類(lèi)型高，也提示了臨床活動(dòng)與病理活動(dòng)有相關(guān)性。有報(bào)道[7-8]在LN中臨床活動(dòng)與病理活動(dòng)是顯著相關(guān)的，有研究表明[9]LN的臨床表現(xiàn)多樣，臨床與病理?yè)p傷不平行。也有報(bào)道[10]LN的腎病理急性活動(dòng)指數(shù)與基因多態(tài)性有關(guān)，帶有插入性ACE基因的LN患者比其缺失性的患者顯示出更高的腎病理急性活動(dòng)指數(shù)，但是這不能說(shuō)明腎病理急性活動(dòng)指數(shù)與臨床活動(dòng)就無(wú)關(guān)。盡管部分患者臨床表現(xiàn)的活動(dòng)性與腎臟病理活動(dòng)表現(xiàn)可能不一致，但總體而言，臨床表現(xiàn)活動(dòng)的患者大部分病理表現(xiàn)也是活動(dòng)的。

AI和CI的計(jì)算主要用于估測(cè)疾病的活動(dòng)性和慢性化程度并決定治療方案，AI≥10分，CI≥6分，提示病情重及預(yù)后不良[11]，AI高者，癥狀多且嚴(yán)重，表明LN高度活動(dòng)，需要激素和免疫抑制劑沖擊治療，活動(dòng)指數(shù)主要用于判斷目前的病變是否將進(jìn)展為不可逆的腎臟損害，與病程長(zhǎng)短無(wú)相關(guān)性，但這些病變經(jīng)過(guò)及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委熆赡苣孓D(zhuǎn)，因此活動(dòng)指數(shù)并不是一個(gè)判斷預(yù)后的指標(biāo)，而是在決定是否應(yīng)用免疫抑制劑治療時(shí)具有指導(dǎo)意義。CI可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)，慢性指數(shù)高的患者5年腎功能保存率明顯低于慢性指數(shù)低者，對(duì)治療的反應(yīng)較差。越來(lái)越多的研究證實(shí)腎小管間質(zhì)病變是狼瘡腎炎活動(dòng)性及預(yù)后的非常重要的因素，間質(zhì)病變程度通常與腎小球損害程度相關(guān)[12]，可導(dǎo)致腎小管酸中毒、失鹽性腎炎、Fanconi綜合征和急性腎功能衰竭。已有研究發(fā)現(xiàn)LN的腎小管間質(zhì)損害明顯者，腎小管功能顯著下降，血肌酐和尿蛋白水平明顯增加，腎小管間質(zhì)與腎小球急、慢性病理之間均顯著相關(guān)，同時(shí)，其生存率及腎存活率有下降趨勢(shì)[13]。另外，本次研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了Ⅳ型LN的AI顯著高于其他類(lèi)型，其CI及TIL評(píng)分均較高，與Ⅱ型比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明Ⅳ型是活動(dòng)性及病情較重的類(lèi)型。

盡管LN病理與臨床有相關(guān)性，腎臟病理檢查仍然是有必要的，腎活檢對(duì)明確病理類(lèi)型，了解LN的活動(dòng)，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后都很有價(jià)值。部分實(shí)驗(yàn)室檢查僅有輕度異常時(shí)，經(jīng)腎活檢也可以發(fā)現(xiàn)相當(dāng)明顯的腎損害。Jacobsens等[14]發(fā)現(xiàn)，若腎穿時(shí)病程超過(guò)1年，則發(fā)展為終末期腎病的相對(duì)危險(xiǎn)度為5.0，主張?jiān)缙谛心I活檢以有效指導(dǎo)治療。故有條件的情況下都應(yīng)行腎活檢檢查，而在許多沒(méi)有條件行腎活檢時(shí)可以通過(guò)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來(lái)推斷病理類(lèi)型進(jìn)而指導(dǎo)治療。

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Objective To investigate lupus nephritis (LN) combined with renal biopsy and relevant laboratory parameters, and provide reference for assessing clinical patients’ condition and therapy. Methods 60 patients with LN admitted were collected and their data of renal biopsy and routine laboratory tests were recorded. Pathological classification was based upon the standard criteria of WHO1995, and scored their active index(AI), chronic index(CI), tubular interstitial lesion(TIL). Then we analyzed correlation between clinical acute index and pathological acute activity index. Results Type IV Was most common (41.67%), type II (33.33%) and V (13.33%) were next. Type II and Ⅲ usually manifested as nephritis syndrome, while type IV and V mainly as nephritic syndrome. Urine protein in patients with Type IV and V LN is higher than it’s in patients with Type II LN. Type IV was the most active one with a prevalence of hematuria, renal insufficiency and ds-DNA antibody, and AI in Type IV was significantly higher than others’. CI and TIL scoring in type IV was also higher than it’s in Type II. There was a positive correlation between LN clinical acute index and pathological acute activity index. Conclusion There is relation between pathological change and clinical manifestations of lupus nephritis; pathological classification could be foretold according to the clinical manifestations and necessary laboratory parameters.

Lupus nephritis; Pathology; Clinical typing; Active index

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.003

江西 343700 江西省泰和縣人民醫(yī)院病理科 （劉小飛） 廣東518020 深圳市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 （馬華林）