曾水興

單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療兒童闌尾炎的效果分析

曾水興

目的 探討單孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用效果。方法 選取行腹腔鏡治療的兒童闌尾炎患者100例。單孔法組使用單孔法腹腔鏡下切除闌尾，三孔法組使用三孔法腹腔鏡下切除闌尾。記錄2組患者的開(kāi)腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等。結(jié)果 2組患者的開(kāi)腹率（單孔法組∶三孔法組=2∶3）和術(shù)中出血量[單孔法組∶三孔法組=(9.5±2.6)mL:(8.7±1.8)mL]組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單孔法組患者的手術(shù)時(shí)間[（43.4±7.2）min]短于三孔法組[(55.6±6.7)min]（P＜0.05）。而單孔法組患者的住院時(shí)間[(5.6±2.9)d]也短于三孔法組[(7.3±3.8)d]（P＜0.05）。結(jié)論 單孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

單孔法；腹腔鏡手術(shù)；兒童；闌尾炎

急性闌尾炎是兒童常見(jiàn)疾病，好發(fā)年齡為6～12歲，＜5歲的小兒則很少見(jiàn)。相對(duì)于成人患者，兒童患者不僅臨床癥狀不典型容易誤診，而且病情變化快，容易發(fā)生穿孔，之后很快發(fā)展為彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重者甚至死亡。故早期正確診斷和治療非常重要[1]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、切口美觀等優(yōu)勢(shì)，既可用于診斷也可用于治療，目前已在闌尾炎患者中廣泛使用，但多使用三孔法[2]，而單孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)用較少。本研究擬探討單孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用效果，為臨床上診治兒童闌尾炎提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2008年5月～2013年11月高州市人民醫(yī)院胃腸外2科行腹腔鏡治療的兒童闌尾炎患者100例，患者隨機(jī)均分為單孔法組和三孔法2組（n=50）。單孔法組男29例，女21例；年齡(7.6±2.8)歲；發(fā)病時(shí)間(10.2±4.5)h；急性單純性闌尾炎49，慢性闌尾炎1例。三孔法組男27例，女23例；年齡(7.1±3.6)歲；發(fā)病時(shí)間(9.8±3.3)h；急性單純性闌尾炎50例，慢性闌尾炎0例。2組患兒的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、闌尾炎類(lèi)型等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患兒均未見(jiàn)心血管、呼吸、內(nèi)分泌等方面疾病。

1.2 方法 2組患兒手術(shù)前均行留置胃管、備皮、清洗臍孔等準(zhǔn)備，入手術(shù)室后行插管全麻，之后患兒取仰臥位，頭低10°～20°和向左斜10°～15°，常規(guī)在手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾，單孔法組[3]在臍孔部位實(shí)施多一次清污消毒。準(zhǔn)備好后在臍孔處開(kāi)放一個(gè)10mm大小的小孔，將氣腹針經(jīng)臍孔置入腹腔，建立人工氣腹，壓力調(diào)整至10～12mmHg。然后經(jīng)臍孔置入Trocar行腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)過(guò)程：在腹腔鏡輔助下，沿結(jié)腸帶找到回盲部，同時(shí)將右下腹和盆腔的滲出液吸引干凈，暴露闌尾。用無(wú)損傷抓鉗分離闌尾后抓住闌尾頭端，然后解除氣腹，同時(shí)將闌尾和套筒一起移出腹外，用傳統(tǒng)方法切除闌尾。之后將殘端放回腹腔內(nèi)并再次人工氣腹，在腹腔鏡下觀察闌尾殘端或者腸系膜是否有異常出血。如有出血可在腹腔鏡下止血，如無(wú)出血?jiǎng)t退鏡解除氣腹，縫合臍孔結(jié)束手術(shù)。三孔法組的主要手術(shù)操作與單孔法組的相似，但該術(shù)式需開(kāi)放三個(gè)切口，如在臍右緣開(kāi)放一5mm切口，建立人工氣腹并置入Trocar，主操作孔位于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與臍水平線(xiàn)交點(diǎn)，大小約5mm。副操作孔位于臍與趾骨聯(lián)合連線(xiàn)中點(diǎn)，大小約3mm。另外，三孔法組是腹腔鏡下在腹內(nèi)行闌尾切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患兒的開(kāi)腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單孔法組有2例患兒需改開(kāi)腹手術(shù)，三孔法組有3例需改開(kāi)腹手術(shù)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者的術(shù)中出血量組間比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但單孔法組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于三孔法組的（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較（x±s）

3 討論

單孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的切口部位有兩個(gè)選擇：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)和臍孔。因腹壁在麥?zhǔn)宵c(diǎn)處較厚，氣腹后腹壁距離腹內(nèi)臟器較近，置入Trocar時(shí)存在損傷腹內(nèi)臟器的風(fēng)險(xiǎn)。而腹壁在臍部則相對(duì)薄弱，氣腹后腹壁距離腹內(nèi)臟器較遠(yuǎn)。此外，該處腹壁組織比較致密，置入Trocar時(shí)有較強(qiáng)突破感，故在此部位置入Trocar可減少損傷腹內(nèi)臟器的風(fēng)險(xiǎn)[4]。另外，小兒的回盲部比成人位置偏高，更接近臍部，在臍部提出闌尾更容易。因此經(jīng)臍孔行單孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)特別適合兒童患者[5]。單孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)除了具有三孔法腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、恢復(fù)快的基本優(yōu)點(diǎn)外[6]，尚有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7]：（1）切口瘢痕位于臍窩，難以觀察，腹壁沒(méi)有瘢痕，故術(shù)后患者腹壁外觀更完美；（2）不需要腹腔內(nèi)反復(fù)電凝、止血、結(jié)扎等復(fù)雜操作，只需直視下使用傳統(tǒng)方法切除闌尾；（3）操作簡(jiǎn)單，沒(méi)有腹腔鏡操作基礎(chǔ)的醫(yī)生也容易學(xué)習(xí)。

在本研究中，盡管單孔法組患者的開(kāi)腹率和術(shù)中出血量與三孔法組的比較均無(wú)明顯差異，但單孔法組患者的手術(shù)時(shí)間比三孔法組的短。這是因?yàn)閱慰追ㄐ懈骨荤R闌尾切除術(shù)具有探查范圍廣、視野開(kāi)闊等優(yōu)點(diǎn)，而且使用開(kāi)腹手術(shù)方法切除闌尾，避免了三孔法腹腔鏡下闌尾切除術(shù)的復(fù)雜操作[7]。另外，單孔法組患者的住院時(shí)間同樣也比三孔法組的短。這可能與三孔法組患者需要腹腔內(nèi)反復(fù)電凝、止血、結(jié)扎等復(fù)雜操作[7]，創(chuàng)傷反而比直視下使用傳統(tǒng)方法切除闌尾更大，恢復(fù)更慢有關(guān)。

盡管單孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但也存在不足之處[1]：（1）兒童腹腔小，手術(shù)操作空間小，各種器械進(jìn)入腹腔角度較平行，視野暴露有時(shí)存在一定困難；（2）器械進(jìn)入腹腔后，三角關(guān)系不能形成，對(duì)器官牽拉和暴露不利；（3）手術(shù)中器械可相互干擾，不利于手術(shù)操作。因而必須嚴(yán)格把握該術(shù)式的適應(yīng)癥和禁忌癥。對(duì)肥胖、闌尾壞疽穿孔和粘連、異位闌尾的患兒不適合應(yīng)用。因?yàn)榉逝謨旱母贡诤?，難以暴露闌尾。而粘連的闌尾不易提出，壞疽穿孔的闌尾則易拉斷和術(shù)后易出現(xiàn)切口感染[8]。

綜上所述，單孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)兒童闌尾炎患者有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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Objective To investigate the effect of single-hole laparoscopic surgery on the children underwent appendicitis. Methods One hundred children underwent appendicitis were divided into two groups, single-hole group and three-holes group. The rate of laparotomy, operation time, intraoperative blood loss and hospital stays were recorded in both groups. Results There are not significant difference in the rate of laparotomy (single-hole group:three-holes group=2:3) and intraoperative blood loss [single-hole group:three-holes group=(9.5±2.6)mL:(8.7±1.8)mL] between two groups. The operation time [(43.4±7.2)min] in single-hole group were shorter than those in three-holes group((55.6±6.7)min)(P＜0.05). The hospital stays [(5.6±2.9)d] in single-hole group were shorter than those in three-holes group [(7.3±3.8)d](P＜0.05). Conclusion Single-hole laparoscopic surgery is valuable to the children underwent appendicitis.

Single-hole; Laparoscopic surgery; Children; Appendicitis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.064

廣東 525200 廣東省高州市人民醫(yī)院胃腸外2科 （曾水興）