吳 蘇 周 萍 朱紅梅 萬 艷 沈 潔 劉 丹 曹李玲

品管圈(QCC)是指運(yùn)用質(zhì)量管理理論和方法開展活動的小組，即選擇課題、調(diào)查現(xiàn)狀、設(shè)定目標(biāo)、分析要因、制定對策并實(shí)施，評價(jià)效果、鞏固措施、標(biāo)準(zhǔn)化、改進(jìn)等，對于解決臨床護(hù)理工作流程中存在的問題，提供最佳的護(hù)理服務(wù)，發(fā)揮著重要的作用。非計(jì)劃性拔管(UEE)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將導(dǎo)管自行拔出或其他原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))造成導(dǎo)管脫落，又稱意外拔管［1］。神經(jīng)外科術(shù)后患者病情危重，回室后常常帶回各種管道，如頭部引流管、深靜脈置管、導(dǎo)尿管等，由于術(shù)后麻醉未醒、切口疼痛、意識障礙、煩躁不安等原因，很容易發(fā)生意外拔管，對患者造成傷害，危及患者生命，增加治療費(fèi)用，還會使患者面臨重新留置導(dǎo)管可能產(chǎn)生的并發(fā)癥或由于不能重新置管而失去治療機(jī)會等危害。我科于2013年8月～2014年4月將品管圈質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用于降低外科術(shù)后意外拔管率的實(shí)踐中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 成立品管圈小組:我科于2013年8月成立新的品管圈小組，設(shè)輔導(dǎo)員1 名，為本病區(qū)護(hù)士長;圈長1 名，本科學(xué)歷;圈員5 名。其中N2 級護(hù)士4 名，N1 級護(hù)士2 名。經(jīng)過召開圈會，召集圈名、圈徽設(shè)計(jì)方案6例，經(jīng)投票最終將圈名定為“同心圈”，并設(shè)有圈徽，意喻神經(jīng)科護(hù)理組本著相同的意愿，齊心協(xié)力共同努力提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。主題選定:小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，從現(xiàn)有護(hù)理不良事件中尋找問題，由全體圈員共同提案，提案量達(dá)8 件，通過上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行主題評價(jià)，最終選定“降低神經(jīng)外科術(shù)后患者意外拔管率”作為活動主題。意外拔管率=(意外拔管次數(shù)/累計(jì)留置管道數(shù))×100%。

1.2 方法 擬定活動計(jì)劃:品管圈活動時(shí)間共38 周。第1周:組圈，確定圈員;第2～3 周:主題選定與擬定活動計(jì)劃;第4～7 周:現(xiàn)況把握與設(shè)定目標(biāo);第8～9 周:原因分析與制定對策;第10～30 周:實(shí)施對策;第31～34 周:確認(rèn)效果;第35～36 周:標(biāo)準(zhǔn)化;第37～38 周:總結(jié)討論。

1.2.1 現(xiàn)況把握 統(tǒng)計(jì)我院2013年1～7月神經(jīng)外科術(shù)后患者意外拔管情況，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下:留置導(dǎo)尿管次數(shù)為45 次，意外拔管8 次;留置胃管35 次，意外拔管5 次;深靜脈置管25次，意外拔管1 次;頭部引流管38 次，意外拔管2 次，氣管導(dǎo)管13 次，意外拔管1 次;算出總意外拔管率為10.90%。

1.2.2 通過對每1例意外拔管的案例分析，總結(jié)原因:

1.2.2.1 護(hù)理人員因素 護(hù)理人員自身?？浦R欠缺，對患者病情和意識狀況的評估不及時(shí)，對家屬的管道知識宣教不到位，排班不合理，年輕護(hù)士的安全意識不強(qiáng)，重點(diǎn)時(shí)段的安全把控不到位等是導(dǎo)致意外拔管的因素。

1.2.2.2 患者原因 患者術(shù)后麻醉未完全清醒的狀態(tài)或病情所致的嗜睡、意識模糊狀態(tài)是引起患者意外拔管的重要因素，昏迷患者往往意外拔管率較低。

1.2.2.3 置管處舒適度的改變 神經(jīng)外科患者手術(shù)切口多在顱腦部，術(shù)后往往有頭痛的癥狀，而引起焦慮和躁動，加之回室時(shí)常帶入有導(dǎo)尿管、深靜脈置管等多根管道，男性患者往往有尿管置入處的明顯不適感，而深靜脈置管穿刺處疼痛不適是造成意外拔管的重要因素。另外部分患者術(shù)后持續(xù)留置胃管鼻黏膜、鼻翼有膠布長期的固定，加上口唇的干燥導(dǎo)致患者的不適或疼痛而意外拔管。

1.2.2.4 時(shí)間因素 夜間意外拔管率高于白天，因夜間迷走神經(jīng)興奮，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙等導(dǎo)致大部分患者在睡眠狀態(tài)下忘記身體有管道，加上夜間患者家屬因疲勞睡著而導(dǎo)致意外拔管。

1.2.2.5 家屬因素 家屬由于心疼患者，和對意外拔管危害性的認(rèn)知不足，擅自解除約束帶，使患者發(fā)生意外拔管行為。

1.2.2.6 管道因素 管道二次固定松脫、扭曲受壓、敷貼卷邊松脫等因素導(dǎo)致意外脫管。

1.2.2.7 環(huán)境因素 患者由手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室送回病房，由安靜的環(huán)境轉(zhuǎn)換到相對嘈雜的環(huán)境中，加上親屬過多的問候，家屬情緒的影響導(dǎo)致患者情緒波動，出現(xiàn)焦慮躁動而意外拔管。根據(jù)80/20 法則，最主要的原因是護(hù)理人員因素、患者因素、置管處舒適度的改變、時(shí)間因素、家屬因素這五項(xiàng)，根據(jù)本圈能力，將護(hù)理人員因素、患者因素、置管處舒適度的改變、家屬因素這4 項(xiàng)作為改善重點(diǎn)。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定 經(jīng)過QCC 小組討論，依據(jù)目標(biāo)設(shè)定原則，將目標(biāo)設(shè)定為在2014年4月30日前神經(jīng)外科患者術(shù)后意外拔管率由10.90%降低至5.07%以下。

1.2.4 原因分析 針對我科2013年1～7月術(shù)后意外拔管情況，圈員們展開討論、分析原因，繪制魚骨圖，如圖1。

圖1 我科意外拔管原因分析魚骨圖

根據(jù)魚骨圖原因分析，圈員共同票選出術(shù)后患者意外拔管的4 大要因:(1)科室的管道安全管理流于形式。(2)未采取有效的個(gè)性化約束。(3)護(hù)理人員自身?？浦R欠缺。(4)鎮(zhèn)靜管理不到位。

1.2.5 對策擬定 品管圈小組成員針對要因，再次通過頭腦風(fēng)暴法找出解決問題的對策，7 名圈員就每一評價(jià)項(xiàng)目依可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力等項(xiàng)目進(jìn)行對策選定，評價(jià)方式:優(yōu)為5分，尚可為3分，差為1分，每項(xiàng)分值范圍為7～35分，根據(jù)80/20 原則，28分以上為可施行對策，擬定對策如下:

1.2.5.1 加強(qiáng)科室管道的安全管理 (1)對術(shù)后患者運(yùn)用管道風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行評估，評分≥10分者須家屬簽字，責(zé)任護(hù)士及質(zhì)控小組定期評價(jià)患者及家屬對留置管道作用、意義、注意事項(xiàng)的掌握情況。(2)根據(jù)管道拔出或滑脫后可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)及拔管后處理的難易程度正確區(qū)分管道級別，正確使用管道標(biāo)識。(3)成立管道護(hù)理小組，小組成員責(zé)任明確，每日有專門護(hù)士(責(zé)任組長)對科室管道進(jìn)行觀察、檢查及評估、對存在安全隱患的及時(shí)給予處理并進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。(4)妥善固定各管道，導(dǎo)尿管、胃管須有二次固定;深靜脈置管觀察固定是否牢靠，敷貼有無潮濕、松脫、卷邊，穿刺點(diǎn)有無滲血滲液，有無皮下血腫、淤青等;頭部引流管、局部穿刺引流管固定是否妥當(dāng)，引流是否通暢，患者回室后即使用記號筆標(biāo)注引流出口處，做好引流管標(biāo)識，注明時(shí)間、深度或外露的長度，外接引流袋過長時(shí)注意查看引流管有無拖地，妥善固定，避免引流管拖掛在床下導(dǎo)致抬高床頭時(shí)牽拉管道，造成脫管;引流管夾閉時(shí)注意觀察病情有無變化，遵醫(yī)囑開放引流管。(5)術(shù)前、術(shù)后反復(fù)加強(qiáng)患者及家屬的宣教工作，宣教內(nèi)容包括:講解手術(shù)中需留置各管道的目的、作用及意義，宣教留置過程的配合及防止管道滑脫的方法以及管道滑脫的危害性，尤其顱腦術(shù)后頭部引流管是保證手術(shù)效果的重要管道，嚴(yán)禁自行拔除各引流管。(6)護(hù)理人員加強(qiáng)術(shù)后患者的巡視工作，做好重點(diǎn)時(shí)段如晚夜間、交接班時(shí)段的把控，隨時(shí)評估患者病情，管道固定情況，使用約束具者觀察是否采取正確有效的約束。(7)護(hù)理人員的排班，采用新老搭配、彈性排班，由原來的單人夜班制調(diào)整為雙小夜班制，確保夜間護(hù)理安全。(8)科室設(shè)有缺陷記錄本，對高危管道的缺陷進(jìn)行登記、上報(bào)。(9)病情觀察，掌握拔管指征，盡早拔除引流管。

1.2.5.2 加強(qiáng)對護(hù)士?？浦R培訓(xùn)及管道護(hù)理知識培訓(xùn)(1)科室每周組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)?？萍肮艿乐R并考核。(2)護(hù)士長負(fù)責(zé)對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)科室管道風(fēng)險(xiǎn)管理知識培訓(xùn)。(3)質(zhì)控組長及護(hù)士長定期對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床邊護(hù)理查房，查看管道護(hù)理落實(shí)情況。

1.2.5.3個(gè)性化約束管理 術(shù)后患者床邊常規(guī)備用約束帶，根據(jù)患者病情評估是否使用，約束前需簽署知情同意書并制定恰當(dāng)?shù)募s束方案。約束前需評估患者年齡、病情、意識狀態(tài)、配合程度、肢體活動和肢端循環(huán)情況。(1)對于清醒能合作但須行保護(hù)性約束的患者，予普通約束，即用普通約束帶約束雙上肢或下肢。(2)對情緒不穩(wěn)、躁動及不配合治療的患者進(jìn)行持續(xù)約束，每2 h 放松約束1 次，時(shí)間15～30 min。(3)極度煩躁、有墜床或管道脫落危險(xiǎn)的患者予約束四肢，必要時(shí)加用胸帶約束，并遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑［2］。(4)對于躁動、下肢留置管道(如股靜脈、股動脈置管等)以及欲下床但病情不允許的患者，加用膝部約束帶約束下肢。(5)對于軀體留置管道，行普通約束仍有可能利用手指意外拔管的患者，加用約束手套約束雙上肢。(6)實(shí)施約束后需注意觀察患者的意識和配合程度;約束帶的松緊度，不宜過緊或過松，以免影響局部血液循環(huán)或約束效果［3］。

1.2.5.4 鎮(zhèn)靜管理 (1)評估是否須使用鎮(zhèn)靜劑。(2)隨時(shí)評估患者尤其是晚夜間，病情變化隨時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，并根據(jù)患者的煩躁程度隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的速度。(3)病情允許情況下可采取白天停用、夜間啟用鎮(zhèn)靜劑的方法。

1.2.6 對策實(shí)施 根據(jù)選出的對策分派給能夠勝任工作的圈員;制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃(工作項(xiàng)目、完成時(shí)間、負(fù)責(zé)人、地點(diǎn)、方法、耗材、協(xié)調(diào)事項(xiàng)等)，實(shí)施前召開圈會，對內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)和說明，讓相關(guān)人員了解正確的做法;實(shí)施中該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員實(shí)時(shí)監(jiān)督，保證實(shí)施方法正確，密切關(guān)注實(shí)施情況，若效果不佳，及時(shí)反饋。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 在2013年8月～2014年4月科室開展品管圈活動期間，對科室意外拔管情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，累計(jì)留置管道數(shù)為143 次，發(fā)生意外拔管6 次，意外拔管率為4.20%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

2.2 無形成果 通過本次品管圈活動，全體圈員在解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、和諧度、榮譽(yù)感、面對問題的勇氣等方面均有所提高，主動提升了科室管理的意識，建立人人參與護(hù)理管理的良好氛圍。全體圈員進(jìn)行自評打分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，結(jié)果顯示全體圈員在各方面的能力均有所提高，見圖2。

圖2 活動前后雷達(dá)圖

3 討論

神經(jīng)外科患者術(shù)后回室時(shí)常常帶入多根管道，其中常包括頭部引流管、腦室引流管、深靜脈置管、氣管導(dǎo)管等高危管路，保證各管道的在位通暢和有效引流非常重要，國外研究發(fā)現(xiàn)，意外拔管的發(fā)生率在2.8%～20.6%，一旦發(fā)生，即可能對患者造成損傷，延長住院天數(shù)，增加費(fèi)用，甚至導(dǎo)致病死率增加［4］。因此，神經(jīng)外科術(shù)后管道管理是護(hù)理工作重中之重。我科本次品管圈活動，運(yùn)用PDCA 循環(huán)方法、魚骨圖、頭腦風(fēng)暴法等針對神經(jīng)外科術(shù)后患者意外拔管的原因進(jìn)行分析，層層解析，找出要因，并制定方法，通過真正落實(shí)科室管道安全管理;護(hù)理人員專科培訓(xùn);個(gè)性化約束聯(lián)合鎮(zhèn)靜管理這4個(gè)方面的對策實(shí)施，達(dá)到了降低意外拔管發(fā)生率的目的。

品管圈活動的開展增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感。活動前，由于?？浦R的缺乏，導(dǎo)致不重視管道護(hù)理，工作上表現(xiàn)有應(yīng)付現(xiàn)象，每天工作目標(biāo)只是為了完成任務(wù)。開展品管圈活動后，改變了護(hù)士在臨床護(hù)理工作中的慣性思維及行為模式，切實(shí)將科室危重患者管道管理落到實(shí)處，護(hù)士對存在的工作缺陷進(jìn)行原因分析，自己制訂的改進(jìn)措施得到實(shí)施后，意外拔管發(fā)生率大大下降，激發(fā)了護(hù)士的積極性和創(chuàng)造性［5］，使護(hù)士有工作被認(rèn)同感，增強(qiáng)了護(hù)士的信心及責(zé)任感。

［1］陳愛萍，蔡 虻.ICU 患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(10):934 -937.

［2］鄭麗屏，李 華，廖游玩，等.約束護(hù)理單在ICU 患者約束中的應(yīng)用及效果［J］.護(hù)理管理雜志，2010，10(5):373 -374.

［3］岳淑英，馬美玲，許麗榮，等.精神病患者保護(hù)性約束細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)的制定與實(shí)施［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(17):1 -3.

［4］Moons P，Sels K，De Becker W，et al.Development of a risk tool for deliberate self-extubation in intensive care patients［J］.Intensive Care Med，2004，30(7):1348 -1355.

［5］吳小紅.以QC 文化提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(6):3.