何汝冰 胡建平 郝軍峰 陳 釗 屈艷妮 潘貴春

精神分裂癥是常見(jiàn)的重性精神疾病，其患病率高、病程多遷延，對(duì)生存質(zhì)量影響重大［1］。由于疾病性質(zhì)需較長(zhǎng)時(shí)間的藥物維持治療以及對(duì)社會(huì)功能的影響而給其家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)［2－3］。在精神分裂癥患者的臨床治療中，如何促進(jìn)患者的社區(qū)康復(fù)是精神病治療管理和精神病社區(qū)預(yù)防領(lǐng)域需要重點(diǎn)研究的課題。研究資料顯示，患者在實(shí)施各種藥物對(duì)癥治療的情況下，自我管理能力和社會(huì)技能訓(xùn)練是患者康復(fù)的有效方法之一［4］。而多元化護(hù)理是為了適應(yīng)護(hù)理對(duì)象的多元文化要求的“組織性概念”框架，以此分析患者的需求從而加強(qiáng)與患者的溝通、協(xié)作、指導(dǎo)及護(hù)理［5］。為此，我們應(yīng)用多元化護(hù)理理念對(duì)慢性住院精神分裂癥患者服務(wù)，提高了患者的自我管理行為，社會(huì)行為得到相對(duì)的康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

隨機(jī)選擇2013年1月～2014年9月在我院住院的精神分裂癥患者72例，其中男44例，女28例。年齡22～54 歲，平均(32.60 ±6.40)歲。病程2～19年。文化程度:高中及以下40例，大專(zhuān)及以上32例。學(xué)生10例，工人23例，農(nóng)民19例，其他20例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ICD－10 精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)文化程度在初中以上。(3)入院時(shí)簡(jiǎn)明精神病量表(BPRS)評(píng)分＞36分。排除標(biāo)準(zhǔn):合并有腦器質(zhì)性病變的患者;有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者;妊娠期或哺乳期患者;有智能障礙。入組患者遵循知情同意原則，自愿接受研究，完成整個(gè)治療及康復(fù)護(hù)理過(guò)程。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者在性別、年齡、病程以及教育程度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

兩組患者均采用抗精神病藥物進(jìn)行系統(tǒng)治療，對(duì)照組患者在藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施精神病常規(guī)護(hù)理干預(yù);觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施多元化護(hù)理干預(yù)，具體如下:

2.1 制定多元化康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練項(xiàng)目 由1 名護(hù)士長(zhǎng)、1 名主管護(hù)師、2 名護(hù)師和1 名主治醫(yī)師組成康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)小組，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后對(duì)入組對(duì)象進(jìn)行全面評(píng)估。研究小組采用自行設(shè)計(jì)的一般資料評(píng)估表對(duì)患者評(píng)估后，根據(jù)患者疾病特點(diǎn)及精神疾病患者臨床護(hù)理路徑［6］要點(diǎn)，初擬多元方式的康復(fù)護(hù)理方案，引導(dǎo)患者遵守醫(yī)院及科室的相關(guān)規(guī)定。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同患者情況按照擬定方案每周開(kāi)展1 次基本的訓(xùn)練，提高其興趣，激發(fā)患者樹(shù)立信心，感受醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)，從而以積極的心態(tài)配合訓(xùn)練。

2.2 多元化的康復(fù)護(hù)理過(guò)程

2.2.1 增強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng) 精神分裂癥患者由于病程長(zhǎng)、反復(fù)住院，患者社會(huì)功能退縮，社會(huì)適應(yīng)性差，其家屬態(tài)度也由積極配合轉(zhuǎn)化為厭煩、消極甚至放棄治療，導(dǎo)致患者社會(huì)支持系統(tǒng)存在明顯缺陷［7］。在精神科醫(yī)療護(hù)理中，我們不僅要注意患者的感受和行為，還應(yīng)重視其社會(huì)支持系統(tǒng)的作用。到目前為止，已有許多研究證實(shí)，社會(huì)支持系統(tǒng)與健康、疾病之間存在著肯定的聯(lián)系，社會(huì)支持影響精神疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸［8］。因此，社區(qū)要大力開(kāi)展精神衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，通過(guò)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)單位、社團(tuán)組織等面向社會(huì)進(jìn)行強(qiáng)大的、長(zhǎng)期的宣傳，提高全社會(huì)對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)的認(rèn)知率，提高全社會(huì)對(duì)精神病患者的理解和包容度，改變對(duì)精神疾病的錯(cuò)誤觀念，正確認(rèn)識(shí)精神疾病，消除對(duì)精神患者的偏見(jiàn)。同時(shí)做好與家屬溝通和聯(lián)系，因?yàn)榛颊叱鲈簳r(shí)多仍有精神方面殘疾，家庭成為他們最主要的康復(fù)場(chǎng)所。醫(yī)護(hù)人員在患者出院前，積極、主動(dòng)地與患者家屬溝通，使家屬在患者精神康復(fù)方面提供更多支持，為患者今后回歸家庭打下基礎(chǔ)。

2.2.2 開(kāi)展心理教育 向患者及家屬詳細(xì)講解精神分裂癥的相關(guān)知識(shí)，包括發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、對(duì)人的影響以及系統(tǒng)治療的重要性等，使患者及家屬了解如何積極配合醫(yī)師的治療和護(hù)理。對(duì)于緩解期患者，加強(qiáng)溝通，與其一起回顧病中的表現(xiàn)，宣教精神衛(wèi)生知識(shí)，做好個(gè)人衛(wèi)生，進(jìn)而逐步養(yǎng)成主動(dòng)日常生活自理的習(xí)慣，提高患者及家屬對(duì)精神癥狀的認(rèn)識(shí)和分析，從而強(qiáng)化其自制力。根據(jù)不同患者的家庭背景、癥狀表現(xiàn)及恢復(fù)情況等進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，使其能夠?qū)ψ晕仪闆r正確地評(píng)價(jià)并積極地配合治療和護(hù)理。

2.2.3 認(rèn)知行為指導(dǎo) 恢復(fù)期進(jìn)行康復(fù)治療的患者，可能因殘留癥狀以及疾病的恥辱感等引起抑郁情緒。通過(guò)認(rèn)知行為治療理論，改變患者對(duì)精神癥狀以及疾病狀況的不合理認(rèn)知，從而改善患者的情緒狀態(tài)，養(yǎng)成積極的生活和康復(fù)訓(xùn)練態(tài)度，指導(dǎo)患者掌握釋放情緒和行為控制等訓(xùn)練，對(duì)自己及精神癥狀進(jìn)行正確地認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià);對(duì)于有自殺意念或行為的患者，進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療，使其盡快康復(fù)并回歸社會(huì)。

2.2.4 加強(qiáng)健康指導(dǎo) 向患者實(shí)施健康教育，提供可能獲得支持途徑的信息，讓患者知道除了配偶、家庭成員及親戚朋友外，醫(yī)護(hù)人員也是提供健康知識(shí)重要來(lái)源之一，指導(dǎo)患者積極尋求恰當(dāng)?shù)膸椭椭С?，主?dòng)參與護(hù)理活動(dòng)，自覺(jué)調(diào)整精神壓力，有助于減輕焦慮水平，維護(hù)身心健康，加速康復(fù)［9］。本研究通過(guò)座談會(huì)，授課或指導(dǎo)的形式讓兩組患者都接受相同的健康教育內(nèi)容，內(nèi)容要做到知、信、行，從而達(dá)到健康教育的目的。具體包括:(1)精神分裂癥相關(guān)知識(shí)。如疾病影響因素、癥狀、治療時(shí)間等。(2)藥物相關(guān)知識(shí)。藥物的作用機(jī)制、副反應(yīng)以及堅(jiān)持服藥等注意事項(xiàng)和使用原則。(3)各項(xiàng)輔助檢查的指導(dǎo)。(4)特殊治療如腦電生物反饋治療、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練、經(jīng)顱磁腦病生理治療儀等治療的目的、內(nèi)容、方法。(5)飲食、睡眠、生活方面的指導(dǎo)。(6)預(yù)防保健知識(shí)、疾病復(fù)發(fā)的征兆和自我防護(hù)的相關(guān)知識(shí)。同時(shí)為患者提供各類(lèi)書(shū)刊和健康報(bào)，發(fā)放精神病健康手冊(cè)。通過(guò)健康宣教提高家屬對(duì)精神病患者的關(guān)愛(ài)，改變?nèi)鐣?huì)對(duì)精神病患者的態(tài)度，讓社會(huì)不再歧視、害怕、排斥精神病患者，變被動(dòng)的客觀支持為主動(dòng)行為。

2.2.5 加強(qiáng)技能訓(xùn)練 根據(jù)患者的病情及社會(huì)功能缺陷程度實(shí)施社會(huì)技能和職業(yè)技能訓(xùn)練。社會(huì)技能和職業(yè)技能訓(xùn)練安排在職業(yè)治療部區(qū)域進(jìn)行，社會(huì)技能訓(xùn)練內(nèi)容:示范、角色扮演、情景表演、角色評(píng)價(jià)、作業(yè)等;職業(yè)技能訓(xùn)練內(nèi)容:服裝車(chē)縫、手工藝品制作、書(shū)法、繪畫(huà)、耕種植物等。訓(xùn)練原則:根據(jù)個(gè)體的原則，遵循因地制宜，由易到難，由輕到重，由機(jī)械性到復(fù)雜性，循序漸進(jìn)的原則，由康復(fù)護(hù)士給予指導(dǎo)，積極鼓勵(lì)患者投入訓(xùn)練，反復(fù)強(qiáng)化，對(duì)被動(dòng)、不配合、缺乏耐心者予以物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)，以強(qiáng)化訓(xùn)練效果。

2.3 效果評(píng)價(jià)［10］所有患者均于干預(yù)前和干預(yù)16 周后進(jìn)行陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)分;采用自制自我管理行為調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者的自我管理水平進(jìn)行評(píng)分，包括日常生活自理、藥物自我處置、癥狀自我處置、心理自我調(diào)節(jié)以及社會(huì)交往等5個(gè)因子，共25個(gè)條目，分為0～3分4個(gè)等級(jí)，評(píng)分越高則表明患者的自我管理行為越好。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果(表1)

表1 兩組患者的PANSS評(píng)分及自我管理行為評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組患者的PANSS評(píng)分及自我管理行為評(píng)分比較(分，±s)

注:兩組患者PANSS評(píng)分及自我管理行為評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=36)干預(yù)前 干預(yù)后觀察組(n=36)干預(yù)前 干預(yù)后PANSS評(píng)分 57.45±14.87 52.31±15.32 57.69±16.11 43.12±13.65自我管理行為日常生活自理 15.14±2.78 15.10±3.07 15.16±3.12 18.91±3.67藥物自我處置 12.26±3.71 12.11±4.14 12.37±4.73 16.42±4.19癥狀自我處置 12.38±4.66 12.32±4.87 12.33±4.21 16.45±3.98心理自我調(diào)節(jié) 13.44±4.58 13.54±5.01 13.41±4.23 16.43±3.51社會(huì)交往 13.56±5.21 13.72±5.12 13.45±4.66 16.56±4.23

4 討論

精神分裂癥是臨床精神科中較為常見(jiàn)和多發(fā)的慢性精神疾病之一，具有較高的復(fù)發(fā)率和致殘率。精神分裂癥患者常因需較長(zhǎng)時(shí)間的藥物維持治療以及對(duì)社會(huì)功能的影響而給其家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。研究資料顯示［11］，精神分裂癥患者經(jīng)抗精神病藥物治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療，雖然取得了較大進(jìn)展，但是仍然存在諸多不足之處。雖然通過(guò)藥物治療，患者的陽(yáng)性癥狀基本消失，但是情感淡漠、思維缺乏以及意志缺乏等陰性癥狀仍然存在，部分患者甚至出現(xiàn)抑郁反應(yīng)和自殺意念和行為;另外，精神分裂癥患者在空閑時(shí)常陷入沉思、幻想、悲觀絕望或精力過(guò)盛等均對(duì)患者社會(huì)功能的恢復(fù)和回歸社會(huì)造成嚴(yán)重影響。因此，精神科護(hù)理人員在幫助患者得到治療的同時(shí)，還要提高精神分裂癥患者的社會(huì)功能和自我管理能力的精神康復(fù)治療，使患者更好地適應(yīng)社會(huì)。

結(jié)果顯示，經(jīng)治療和康復(fù)護(hù)理后，實(shí)施多元化護(hù)理干預(yù)的患者PANSS評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，并且觀察組患者的日常生活自理能力、藥物自我處置、癥狀自我調(diào)節(jié)以及心理自我調(diào)節(jié)等自我管理行為評(píng)分也優(yōu)于對(duì)照組。這表明，多元化護(hù)理干預(yù)可使患者的精神癥狀得到良好控制，其自我管理能力及社會(huì)功能得到明顯改善，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［12］。

精神科病房的醫(yī)護(hù)人員為患者實(shí)施多元化的人性化護(hù)理，可有效糾正患者不合理認(rèn)知，提高自我管理能力和社會(huì)適應(yīng)能力，使患者感受精神專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員關(guān)愛(ài)服務(wù)的同時(shí)，更好地改善精神分裂癥患者的癥狀，提高患者的自我管理行為;對(duì)患者回歸社會(huì)，提高康復(fù)治療和護(hù)理的依從性具有重要的臨床意義。同時(shí)通過(guò)多元化護(hù)理工作過(guò)程，加強(qiáng)了患者與患者之間、醫(yī)患之間的交往及關(guān)懷，豐富醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新精神科護(hù)理模式。

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