侯俊垚，張立旻，徐 罡，姜昊文

（復旦大學附屬華山醫(yī)院泌尿外科，上海 200030）

腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。腎癌近年來發(fā)病率有上升趨勢，約占成人惡性腫瘤的2%～3%［1］，各國或各地區(qū)發(fā)病率不同。早期腎癌的治療目前主要依靠手術(shù)，包括根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy，RN）、保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS），可通過開放手術(shù)或者腹腔鏡手術(shù)實施。目前針對哪種患者選用何種手術(shù)方式在很大程度上取決于醫(yī)生過去的培訓方式和自身的經(jīng)驗水平。實際上腎癌手術(shù)方式的選擇在很大程度上依賴于其解剖特點，但因為缺乏一個標準的評價體系，學者們僅使用腫瘤直徑、內(nèi)生外凸等比較簡單而不統(tǒng)一的描述方式。因此而導致各研究中心之間所發(fā)表的論文數(shù)據(jù)不具有可比性，造成學術(shù)交流障礙，阻礙了這一領域研究的發(fā)展。

1 R．E．N．A．L評分系統(tǒng)的建立

KUTIKOV等［2］從腎癌的解剖特點出發(fā)，查閱了1966～2008年發(fā)表的相關(guān)文獻，依據(jù)腎癌患者的CT或MRI影像學資料制定了R．E．N．A．L評分（NS）系統(tǒng)來評價腎癌，該評分系統(tǒng)主要包括腫瘤直徑（radius）、內(nèi)生或外凸性質(zhì)（exophytic／endophytic）、與腎竇或集合系統(tǒng)的距離（nearness）、腹側(cè)或背側(cè)位置（anterior／posterior）、在腎臟縱軸面的上、下位置（location）這5個方面。依據(jù)評分的高低將腎癌解剖復雜程度分為低、中、高3度，經(jīng)過多中心大樣本臨床試驗證明該系統(tǒng)具有可測量性、重復性好、易于掌握等優(yōu)點。

2 R．E．N．A．L評分系統(tǒng)的計算方法［2］

2．1 腫瘤的直徑腫瘤的直徑是一項獨立的危險因素，并且是影響預后的最重要因素，NS系統(tǒng)借鑒腎癌指南上的TNM分期方法，將≤4cm的腫瘤評為1分，4～7cm的評為2分，≥7cm的評為3分。

2．2 腫瘤內(nèi)外生的特點外凸型的腫瘤相對于內(nèi)生型的更容易切除，實驗數(shù)據(jù)表明腫瘤的內(nèi)外生的特點將影響手術(shù)的難易程度及并發(fā)癥的發(fā)生率?；谶@一點，NS系統(tǒng)提出了E指標。當腫瘤有一半以上都是外凸于腎臟的評為1分；當腫瘤有一半以上是內(nèi)生的將評為2分；當腫瘤周圍完全被正常的腎組織包圍時被評為3分。值得注意的一點是大多數(shù)腫瘤都是類似于球形的，但是不排除有些腫瘤不對稱，此時要判定其比例就可以借助以下方法：量出腎臟表面到腫瘤最深的距離和腎臟表面到腫瘤最淺的距離，比較其數(shù)值可得出結(jié)論，同時需注意這兩次測量可能不在同一個軸面上。

2．3 腫瘤與腎竇或集合系統(tǒng)的距離腫瘤與腎竇或集合系統(tǒng)的距離也會影響并發(fā)癥的發(fā)生率，同時影響治療方式的選擇。WEIZE等［3］報道了該中心治療的174例患者，僅當腫瘤的邊界距離集合系統(tǒng)超過5 mm時才會采用阻斷技術(shù)。NS系統(tǒng)對于N指標做出如下界定：若腫瘤距離最近的集合系統(tǒng)距離≥7 mm，評為1分；4～7mm之間的評2分；若腫瘤侵犯、接觸或者與集合系統(tǒng)距離＜4mm的被評為3分。

2．4 腫瘤在腎臟內(nèi)的相對腹側(cè)或者背側(cè)的位置腫瘤在腎臟內(nèi)的相對腹側(cè)或者背側(cè)的位置同樣影響手術(shù)方式的選擇，腹側(cè)的腫瘤因毗鄰了較多的臟器而增加了手術(shù)的難度。NS系統(tǒng)在此項中采用了a／p／x來描述其解剖位置：a表明腫瘤主要位于腎臟橫切面中線之前；p則位于其后；當腫瘤位于腎的上下極時則其前后位置沒有相對意義，此時用x表示。

2．5 腫瘤的定位NS系統(tǒng)的最后一點為腫瘤的定位，此處的定位是相對于在CT／MRI冠狀面或水平面圖像上平行于上下腎唇做出的兩條界線來說的。當腫瘤位于上界之上或者下界之下評為1分，當腫瘤觸及任何一條界線時評為2分，若腫瘤一半以上越過界線或到達腎臟中線或完全在上下界線之間時評為3分，若腫瘤侵及腎臟主要的動靜脈則標為h。

2．6 用總分來評價其解剖特點對于手術(shù)的復雜程度

以上各項分數(shù)相加得到總分（加A項后綴），用總分來評價其解剖特點對于手術(shù)的復雜程度，定義4～6分為低度，7～9分中度，10～12分為高度［2］。作者提到該方法的局限性在于并不是每增加1分其復雜程度相應的簡單增加，即使評得同樣的分數(shù)，兩者的手術(shù)復雜程度可能完全不同。因此應注意總分需要與各個指標相結(jié)合起來評估，以免對于腫瘤了解不全面或者不準確。表1總結(jié)了R．E．N．A．L評分細則。

表1 R．E．N．A．L評分細則

2．7 R．E．N．A．L評分系統(tǒng)的應用舉例如圖1所示，虛線顯示的是正常左腎上部的輪廓。球形的高密度影顯示了巨大的腎腫瘤，其直徑超過7cm，超過50%瘤組織呈外凸性生長，腫瘤已侵及左腎門，其他層面圖像顯示靠近腹側(cè)，腫瘤下緣跨過上界限。R．E．N．A．L評分NS＝3＋1＋3＋a＋2h＝9ah，為中度。該患者接受了開放式部分腎切除術(shù)，TNM分期為T2NxM0。

圖1 左腎癌圖像［2］

3 R．E．N．A．L評分系統(tǒng)的應用

目前國內(nèi)外已有一些學者應用R．E．N．A．L評分系統(tǒng)回顧性分析了單中心或多中心腎癌患者的資料，研究人員比較分析了患者的流行病學資料、R．E．N．A．L得分、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)前術(shù)后腎功能變化、住院時間等得出了許多有意義的結(jié)果。這些研究為腎癌手術(shù)方式的選擇和預后評估提供了寶貴的參考資料。

3．1 R．E．N．A．L評分系統(tǒng)對手術(shù)方式的影響隨著人們應用現(xiàn)代科學技術(shù)對腎癌更加深入的研究，腎癌的治療越來越趨向個性化治療，即對于不同的患者制定最適宜的治療方案，以期達到延長生存時間、提高生活質(zhì)量的目的。新指南上推薦的治療方案主要依靠腫瘤的分期分級來決定治療方法，主要的治療方式是手術(shù)治療，包括RN和NSS，手術(shù)方式可選擇腹腔鏡手術(shù)或開放式手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)由于術(shù)中出血少、視野范圍大、住院時間短等諸多優(yōu)點且療效與開放性手術(shù)療效相當［4］而被廣泛應用。但是若術(shù)中并發(fā)癥極為嚴重或手術(shù)極為復雜，開放性手術(shù)仍然是不可替代的。隨著更多的早期無癥狀腎癌被發(fā)現(xiàn)，NSS因其與RN療效相當［5］、卻能顯著提高患者的生活質(zhì)量而被重視。目前對于何時選用NSS在指南上很大程度上依賴于腫瘤的直徑，但美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）（V．1．2013）制定的腎癌診治指南［6］指出，選擇 NSS不能僅僅依靠腫瘤的直徑，當腫瘤位于腎臟的上極、下極或外周部位時十分適合實施NSS，此時就不應該實施RN。盡管在各種指南中對于選用RN還是NSS依然主要依靠腫瘤直徑，但在臨床實踐中除了腫瘤的大小外，還需要綜合考慮患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、其他臟器的功能和腫瘤的其他解剖學特征（比如其深度和毗鄰關(guān)系等）。R．E．N．A．L評分系統(tǒng)通過5個方面全面細致地描述了腎腫瘤的解剖特點，其總分、各項評分和分級提示了腫瘤的復雜程度。

TANNUS等［7］修訂了NS系統(tǒng)，在實驗中發(fā)現(xiàn)接受NSS的患者平均得8．7分，而接受RN的患者平均得14．4分。他們認為新的NS系統(tǒng)可以作為選擇手術(shù)的參考。SATASIVAM等［8］利用NS系統(tǒng)將患者的腎腫瘤復雜程度分為低、中、高3度，結(jié)果顯示全部的低度和極少的中度患者接受了NSS，大部分中度和全部的高度患者接受RN（68 vs．29，P＜0．05）。YASUDA 等［9］回顧性研究了200例接受RN或NSS的腎癌患者，結(jié)果顯示NSS的患者NS評分顯著低于RN的患者（P＜0．001），且NSS術(shù)后腎功能較RN好（P＜0．001）。結(jié)論是NS系統(tǒng)為NSS手術(shù)的選擇提供了一個有效的工具。OH等［10］將206例腎癌患者分為4組，分別是開放根治性腎切除、腹腔鏡下根治性腎切除、開放部分腎切除和腹腔鏡下部分腎切除。用NS系統(tǒng)對4組進行評分并分析，結(jié)果顯示 RN 和 PN 有差異（8．89，6．09，P＜0．001），并且各項指標都顯示出了差異。在RN組中，R和L指標決定了選擇開放還是腹腔鏡（P＜0．001，P＝0．006），而在PN組中僅由E指標決定（P＝0．046）。還有部分類似的研究在選擇部分腎切除還是根治性全切上與上述報道有相似的結(jié)論［11－12］。ZHANG等［13］在110例接受腹腔鏡或者開放手術(shù)的腎癌患者研究中運用NS系統(tǒng)，將患者分為低、中、高度，結(jié)果顯示R．E．N．A．L系統(tǒng)與手術(shù)方式顯著相關(guān)（χ2＝37．924，P＜0．001），評分越高越傾向于開放式手術(shù)。廖文峰等［14］在194例實施NSS手術(shù)的患者進行R．E．N．A．L評分，評級為低、中、高的3組患者在手術(shù)方式上存在明顯差異（χ2＝25．526，P＝0．000），得出了相同的結(jié)論，評分高傾向于開放性手術(shù)。

NS系統(tǒng)評分高說明腫瘤的直徑大和（或）位置比較復雜，對術(shù)者的要求更高，在選擇治療方式時就會更加傾向于開放式手術(shù)和RN。若對于高評分的患者采用了腹腔鏡手術(shù)，當術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)不夠成熟或無法達到滿意的治療效果時就需要術(shù)中轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)，這勢必延長手術(shù)時間、增加出血量和手術(shù)并發(fā)癥。因此若一開始就能準確評估手術(shù)的復雜程度，就能幫助術(shù)者更好地選擇手術(shù)方式。R．E．N．A．L評分系統(tǒng)將各個指標加以量化并整合，使得臨床醫(yī)師能更加準確地把握腫瘤解剖特征，為選擇手術(shù)方式提供了客觀的評價標準。

3．2 R．E．N．A．L評分系統(tǒng)對手術(shù)并發(fā)癥的預測腎癌手術(shù)的并發(fā)癥主要包括出血、感染、肝腎功能衰竭、尿瘺、周圍臟器的損傷等［1］。目前對于并發(fā)癥的預測主要是依據(jù)患者的年齡、一般狀況、腫瘤的直徑、術(shù)者的經(jīng)驗等，所以這種預測方式帶有較大主觀因素，常常不夠準確。R．E．N．A．L評分系統(tǒng)從腎癌解剖特點出發(fā)，用分數(shù)的高低評價其復雜程度，在并發(fā)癥發(fā)生率的預測上展現(xiàn)了較為突出的能力。國內(nèi)外研究均顯示R．E．N．A．L評分能較好地預測并發(fā)癥的風險，使術(shù)者術(shù)前對手術(shù)風險有很好的評估。

OKHUNOV等［15］在研究77例腎癌患者的文章中提到他們遇到的并發(fā)癥包括Clavien系統(tǒng)分級［16］（Ⅱ級：肺水腫、術(shù)中出血和腸根阻，Ⅲ級：轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的術(shù)中出血，Ⅳ級：手術(shù)后心肌梗死）。應用R．E．N．A．L評估出的分層患者其并發(fā)癥發(fā)生率顯著不同，低、中、高組分別是0%、35%、100%（P＝0．001），多因素分析顯示NS總分與主要并發(fā)癥（Clavien系統(tǒng)Ⅲ、Ⅳ級）顯著相關(guān)（OR＝2．23，P＝0．008）。9分及以上的患者會出現(xiàn)一個Ⅲ或Ⅳ級并發(fā)癥，而6分以下的患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。LIU等［17］對于181例實施腹腔鏡腎癌手術(shù)的患者的研究指出，他們應用R．E．N．A．L系統(tǒng)將患者分別評分并分級，結(jié)果顯示低、中、高并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5．8%、16%、50%（P＝0．01），進一步研究顯示其分級與Clavien系統(tǒng)Ⅲ級并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)聯(lián)（P＝0．05）。廖文峰、馬潞林［14］的研究結(jié)果也支持此觀點，單因素分析結(jié)果顯示，R．E．N．A．L評分是并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，R．E．N．A．L評分相對于直徑等指標能更好地預測并發(fā)癥的風險，使術(shù)者術(shù)前對手術(shù)風險有很好的評估。類似的研究也得出了此結(jié)論［18－20］。但是 ZHANG等［13］發(fā)現(xiàn)NS與圍手術(shù)期并發(fā)癥無顯著相關(guān)（χ2＝0．987，P＜0．611）。PARK 等［21］對98例實施開放式部分腎切除手術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，NS系統(tǒng)評出的低、中、高度患者與圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生無關(guān)（P＝0．984）。MATHIEU 等［22］和 SEIDEMAN 等［23］同樣得出NS評分與術(shù)后并發(fā)癥無關(guān)聯(lián)的結(jié)論。

從以上研究中我們可以看出R．E．N．A．L評分系統(tǒng)在手術(shù)并發(fā)癥的預測上國內(nèi)外學者持有不同的觀點。就目前的數(shù)據(jù)分析來看，本文傾向于認為NS系統(tǒng)能夠較好地預測并發(fā)癥，期望在以后的多中心大樣本實驗中能夠有更加準確的結(jié)論。臨床醫(yī)生使用NS系統(tǒng)對患者進行術(shù)前評分，預測患者發(fā)生術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的風險，據(jù)此對患者分層，對低、中、高度的患者實施不同的治療方案，這樣一方面可以節(jié)約醫(yī)療資源，另一方面對高評分的患者有更充分的準備以積極應對術(shù)后并發(fā)癥。

3．3 R．E．N．A．L系統(tǒng)各項指標及方法本身的研究

在對R．E．N．A．L系統(tǒng)各個組成部分的研究中發(fā)現(xiàn)，R、N、L指標有預測預后和手術(shù)并發(fā)癥的能力，而E指標沒有顯著性差異。腫瘤在各個層面上的最大直徑（R）一直以來都是評價腫瘤切除術(shù)難易程度的一項重要指標，國內(nèi)外指南中都將直徑作為腫瘤的分級、分期、選擇何種治療方案、預后評價的參考指標；N指標反映了腫瘤與集合系統(tǒng)的距離，腎臟集合系統(tǒng)的術(shù)后情況直接影響了腎功能和患者的預后，因此N指標越高其預后可能越差；在R．E．N．A．L提出之前臨床醫(yī)師已經(jīng)意識到這一點，但因為缺乏量化系統(tǒng)而沒有重視，R．E．N．A．L將其作為一個組成部分是具有重要意義的。L指標提示腫瘤在腎臟上下位置與腎門關(guān)系，腫瘤越靠上極，毗鄰的內(nèi)臟成為較大障礙，可操作的空間就越小。

SEA等［24］的研究中得出R與腎臟熱缺血時間相關(guān)（P＝0．037），N對于結(jié)果的預測價值較高（P＝0．002），N 與出血量處在臨界相關(guān)（P＝0．054）。文中指出該研究認為E、L指標與結(jié)果沒有相關(guān)關(guān)系，不能預測并發(fā)癥。而在CADEDDU等［25］的研究中發(fā)現(xiàn)N和L均與熱缺血時間顯著相關(guān)（P＝0．013，P＝0．021）。YEON等［26］在113例接受機器人輔助部分腎切除術(shù)的患者研究中發(fā)現(xiàn)R與N與并發(fā)癥、出血量、熱缺血時間相關(guān)。但是有學者在其論文中對該評分系統(tǒng)提出質(zhì)疑，認為評分系統(tǒng)與預后無關(guān)［27－28］。因此我們能夠看出R．E．N．A．L系統(tǒng)是有局限性的，在可量化的指標中E與手術(shù)結(jié)果在目前的研究中是沒有相關(guān)性的，但是五項的總分和后來的分級卻與預后有著高度的相關(guān)性，這也提示該方法本身只是一種探索，還需要更多的研究和完善，比如增減一些指標或者改變權(quán)重從而更加契合臨床實踐。SYLVIA MONTAG等［29］對該評分系統(tǒng)本身做了一項研究，結(jié)果顯示在149例樣本中，2位研究人員的評分相關(guān)系數(shù)高達0．92（P＝0．001），證明該方法重復性和準確性較高。另外方詠等［30］在研究中修改了R．E．N．A．L系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)改良后的評分系統(tǒng)對各層患者在熱缺血時間、術(shù)中出血量和手術(shù)時間上都有了明顯差異（P＝0．01）。這些研究都為以后的更大樣本和多中心合作實驗提供了思路和借鑒。

3．4 其他評價早期腎癌的方法之前腎臟腫瘤的唯一評價標準就是其直徑和在腎臟中的位置，并且被寫入所有腎臟腫瘤的治療指南中，但是其解剖的復雜性使得靠單一標準不能很好地適用于臨床需要，因而近年還有許多其他評價早期腎癌的方法被報道，其中應用最廣的有PADUA（Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical Classification）和C－index（centrality index scores）。前者與 NS在同一年被報道出來，它是從多角度描述腎臟腫瘤的術(shù)前圖像。后者在2010年被提出，它是基于距離腫瘤與腎中心和腫瘤半徑之比，得到一個單一的連續(xù)變量描述腫瘤中心和腎臟的中心之間的關(guān)系，從而評估腎臟早期腫瘤的各項指標［21］。這些評價方法都在試圖成為標準的評價手段，但是它們各有優(yōu)缺點，并且很難準確地反映腎臟腫瘤的解剖復雜性，現(xiàn)有數(shù)據(jù)下沒有明確的證據(jù)表明哪種方法顯著優(yōu)于其他，它們的可重復性和客觀性都有待進一步評價。

4 總結(jié)及展望

R．E．N．A．L評分系統(tǒng)在腎癌的術(shù)前評價方面是一個突破性的進展，其利用CT／MRI圖像將腫瘤的解剖定位加以標準化的闡述并提供了量化指標，可以為腎癌的手術(shù)治療方案提供參考，并可以預測術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。它的提出改變了以往僅依靠腫瘤直徑和粗略的位置描述的狀況，為學術(shù)交流和客觀評價提供了良好的平臺。當然這種方法的重復性、可靠性和使用價值需要更多的研究加以驗證，其方法本身的局限性還有待進一步修改完善。

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