蘇競(jìng)梅，趙艷麗（太原華晉醫(yī)院，. 婦產(chǎn)科；. 超聲科，山西 太原 03004）

超聲引導(dǎo)下滅胎術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用

蘇競(jìng)梅1，趙艷麗2
（太原華晉醫(yī)院，1. 婦產(chǎn)科；2. 超聲科，山西 太原 030024）

【摘要】目的 探討超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤（MTX）結(jié)合氯化鉀（KCL）滅胎術(shù)，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2009年1月～2015年6月本院收治的瘢痕妊娠患者32例，超聲診斷孕周≤11周的瘢痕妊娠患者32例，行超聲引導(dǎo)下抽吸妊娠囊、局部注射MTX治療；妊娠囊內(nèi)見(jiàn)胚胎心管搏動(dòng)者，加胚胎心管搏動(dòng)部位注射KCL滅胎。觀(guān)察術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥情況。結(jié)果 32例瘢痕妊娠患者均成功注射MTX和（或）胚胎心管搏動(dòng)部位注射KCL，操作歷時(shí)10～20 min，術(shù)中、術(shù)后無(wú)大出血，子宮破裂發(fā)生，血β-HCG降至正常平均時(shí)間36天，術(shù)后平均4～6周月經(jīng)恢復(fù)正常。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下抽吸妊娠囊，局部注射MTX，和（或）胚胎心管搏動(dòng)部位注射KCL滅胎，治療早期CSP是一種安全、有效、操作簡(jiǎn)單、易于被接受，值得推廣的方法。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；超聲引導(dǎo)；甲氨蝶呤；氯化鉀

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）臨床上已逐漸增多[1-2]。由于其病理特點(diǎn)，CSP患者發(fā)生子宮破裂和大出血的風(fēng)險(xiǎn)高，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因此，如何安全有效地治療CSP成為臨床研究的熱點(diǎn)。對(duì)于早期、未破裂型的CSP，有學(xué)者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下抽吸妊娠囊，局部注射MTX取得了良好的療效[3-4]。本研究在超聲引導(dǎo)下抽吸妊娠囊，局部注射MTX的基礎(chǔ)上，加KCL胚胎心管搏動(dòng)部位注射滅胎，聯(lián)合米非司酮，中藥保守性治療CSP，起到了及時(shí)終止妊娠，避免子宮破裂和大出血的風(fēng)險(xiǎn)，并且保留患者生育功能，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年1月～2015年6月收治的CSP患者32例為研究對(duì)象，年齡22～38歲，平均年齡（31.60±4.23）歲。孕2～6次，平均孕（3.12±1.55）次。本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間1～8年，平均（4.36±3.62）年。停經(jīng)時(shí)間42～77天，平均停經(jīng)時(shí)間（50.45±7.67）天。所有患者的剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口；其中2次剖宮產(chǎn)史5例，其他均有1次剖宮產(chǎn)史。31例超聲檢查提示宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，在子宮下段前壁切口部位可見(jiàn)妊娠囊或包塊，可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)和（或）著床部位肌層變??；1例為藥物流產(chǎn)出血不止再次超聲提示CSP；1例患者本院MTX聯(lián)合KCL胚胎心管搏動(dòng)部位注射滅胎治療血β-HCG降至正常后潮經(jīng)一次再患CSP。血β-HCG為（2627～36783）U/L，平均血β-HCG為（7856±1436）U/L。切口部位肌層厚度0.15～0.64cm，平均厚度0.37cm。妊娠病灶最大徑線(xiàn)為1.5～6.0 cm，平均（2.9±0.8）cm。

1.2 診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)

超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) ①宮腔以及宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或剖宮產(chǎn)瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱后壁之間的子宮肌層菲薄或有缺損；④彩色多普勒血流成像在孕囊滋養(yǎng)層周邊見(jiàn)低阻、高速的環(huán)狀血流信號(hào)；⑤附件區(qū)未見(jiàn)包塊。臨床分型參照文獻(xiàn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)；血常規(guī)及肝腎功能檢查均正常；無(wú)陰道大量出血、腹腔內(nèi)出血；包塊最大直徑≤6 cm；孕周≤11周納入本研究治療。

1.4 治療方法

患者排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，采用21 G一次性穿刺針經(jīng)超聲引導(dǎo)下陰道穿刺，穿刺針沿宮頸前壁到達(dá)子宮前壁峽部。無(wú)妊娠囊者11例，在實(shí)性不均質(zhì)團(tuán)塊內(nèi)分左、中、右三個(gè)區(qū)域，分別緩慢注入MTX1 mg/kg，2 mL～3 mL，將穿刺針邊向外拉邊注入藥物；有妊娠囊者13例，先將妊娠囊中的囊液抽吸干凈后再注入MTX，同時(shí)在孕囊周邊肌層及孕囊周?chē)徛⑸洌钡匠曄乱?jiàn)到孕囊環(huán)狀或片狀強(qiáng)化；妊娠囊內(nèi)見(jiàn)胚胎心管搏動(dòng)8例，先將妊娠囊中的囊液抽吸干凈后，直接穿刺胚胎心管搏動(dòng)部位注射10%KCL1 mL～2 mL，以心管停博60 s為準(zhǔn)。穿刺術(shù)后靜脈滴注縮宮素以促子宮收縮，預(yù)防出血，院內(nèi)觀(guān)察2～4 h，超聲確認(rèn)無(wú)出血及其他不適，自行離院隨訪(fǎng)觀(guān)察。所有患者術(shù)后均給予口服米非司酮50 mg，2次/d，連續(xù)服用6天；中藥持續(xù)服用，直至血β-HCG降至正常。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后24～48 h復(fù)查超聲，觀(guān)察被滅胚胎有無(wú)心跳，存活者間隔1周后再行重復(fù)滅胎術(shù)；術(shù)后每間隔7天門(mén)診復(fù)查血β-HCG、肝腎功能，若血β-HCG下降＜25%，即重復(fù)MTX病灶局部注射，直至臨床癥狀消失，血β-HCG降至正常，CSP病灶包塊完全消失。

2 結(jié) 果

12例患者注射中無(wú)明顯疼痛，20例根據(jù)本人需求，給予靜脈麻醉鎮(zhèn)痛處理，注射時(shí)間10～20 min。治療所需注射1～4次不等，平均注射（1.36±0.85）次。所有患者術(shù)后均無(wú)明顯惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛等不適，僅1例出現(xiàn)輕度脫發(fā)，5個(gè)月后恢復(fù)。術(shù)后血β-HCG 20～54天降至正常，平均（36.23±5.58）天；月經(jīng)4～6周恢復(fù)；包塊40天～5月完全消失。不同孕周CSP患者對(duì)治療的反應(yīng)，見(jiàn)表1。典型病歷治療前超聲顯示子宮前壁峽部肌層內(nèi)妊娠囊及絨毛嵌入子宮切口處，妊娠囊內(nèi)胚胎及胚胎心管搏動(dòng)清晰可見(jiàn)，見(jiàn)圖1；治療后超聲顯示被減滅胚胎、妊娠囊及絨毛組織縮小，并于剖宮產(chǎn)瘢痕開(kāi)口處突入宮腔，見(jiàn)圖2。提示滅胎治療后的死亡胚胎及壞死絨毛組織會(huì)逐漸向剖宮產(chǎn)瘢痕位于宮頸內(nèi)口的開(kāi)口處移動(dòng)進(jìn)入宮腔，最終大部分組織將隨陰道出血排出。

32例患者雖然部分患者發(fā)生多次重復(fù)注藥，但最終均成功治療，無(wú)術(shù)中出血、子宮破裂，無(wú)中轉(zhuǎn)手術(shù)等其他治療。術(shù)后患者隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，均恢復(fù)良好，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量如常。結(jié)果顯示，本方法對(duì)于早期孕周不超過(guò)11周、妊娠囊不超過(guò)6 cm的未破裂型CSP療效理想。

3 討 論

隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的不斷增加，CSP的發(fā)生率也呈升高趨勢(shì)。由于CSP患者年齡、孕周大小、臨床類(lèi)型、癥狀的嚴(yán)重程度、血β-HCG值、生育要求及診療經(jīng)驗(yàn)技術(shù)等綜合性因素的多樣化表現(xiàn)，使CSP治療尚未形成統(tǒng)一的診療規(guī)范。目前CSP的治療方案主要有藥物治療、超聲引導(dǎo)下抽吸妊娠囊、清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）、宮腹腔鏡病灶切除術(shù)及全子宮切除術(shù)等[6]。由于CSP的病理特點(diǎn)是妊娠囊種植于瘢痕，而非種植于子宮腔內(nèi)，傳統(tǒng)的刮宮和負(fù)壓吸宮術(shù)治療CSP成功率低，易引發(fā)難以控制的大出血，尤其Ⅱ型與Ⅲ型CSP患者妊娠囊向膀胱及腹腔方向生長(zhǎng)，清宮不僅不能清除病灶，反而可導(dǎo)致嚴(yán)重大出血，甚至子宮破裂危及患者生命。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種介入治療手段，也是一種有創(chuàng)操作，有研究顯示子宮動(dòng)脈栓塞后會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛，子宮內(nèi)膜容受性降低，卵巢功能減退[7-9]等副反應(yīng)。且介入治療需專(zhuān)門(mén)設(shè)備及人員，應(yīng)用受到一定限制，不能在無(wú)介入設(shè)備醫(yī)院開(kāi)展，如若治療不成功，仍需手術(shù)治療。

宮腔鏡電切術(shù)、腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶清除術(shù)，要求術(shù)者具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及熟練的手術(shù)操作技巧，如果術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，必須轉(zhuǎn)為開(kāi)腹病灶切除，甚至需行子宮切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟發(fā)展及腹腔鏡下手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡在CSP治療中的應(yīng)用也逐漸增多[10]。腹腔鏡下手術(shù)在徹底切除患者瘢痕處妊娠組織的同時(shí)，還可去除剖腹產(chǎn)瘢痕組織，修補(bǔ)子宮缺陷，恢復(fù)子宮正常解剖形態(tài)和生理功能，或可避免CSP的再次發(fā)生。

CSP治療首要目的是及時(shí)終止妊娠，防止子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其次是保留患者生育功能。MTX作為公認(rèn)的治療異位妊娠的有效藥物，用于治療CSP已取得一定療效。Godin1997年首先報(bào)道50例CSP患者局部注射MTX治療，其中治療成功27例，其他23例改用其他方法治療。Seow 等[3]報(bào)道了11例CSP采用局部注射MTX和穿刺抽吸治療，其中6例由于血β-HCG升高加用了全身MTX治療。有作者[4]利用超聲引導(dǎo)穿刺抽吸，局部重復(fù)注射MTX，結(jié)合口服米非司酮治療早期，包塊最大直徑≤4 cm，血β-HCG＜3000 U/L的CSP患者，治愈率達(dá)96.7%。然而對(duì)于妊娠周數(shù)較大，胚胎活力強(qiáng)，甚至妊娠囊內(nèi)超聲可見(jiàn)胚胎心管搏動(dòng)者，無(wú)論MTX局部或全身用藥，其有效性卻報(bào)道不一，而MTX治療失敗者仍需要手術(shù)來(lái)清除妊娠組織和控制大出血[11]。

受到IVF減胎術(shù)的啟發(fā)，本研究設(shè)計(jì)在超聲引導(dǎo)下抽吸妊娠囊，局部注射MTX的基礎(chǔ)上，對(duì)于妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)胚胎心管搏動(dòng)者，追加直接胚胎心管搏動(dòng)部位注射KCL，以起到確切殺滅胚胎的作用。KCL與MTX比較其副反應(yīng)相對(duì)較輕，主要作用于胎兒心臟，引起心臟收縮不全和胎兒死亡。在IVF治療后出現(xiàn)多胎妊娠中終止發(fā)育不良、畸形或者過(guò)多的胎兒繼續(xù)發(fā)育，以減少孕婦及胎兒并發(fā)癥，確保健康胎兒正常存活和發(fā)育；或?qū)m內(nèi)妊娠合并CSP，患者強(qiáng)烈要求繼續(xù)宮內(nèi)妊娠的治療中，胚胎心管搏動(dòng)部位注射KCL或50%葡萄糖溶液減胎已成為常規(guī)治療。

局部注射MTX，使化療藥物在病灶局部保持藥物高濃度，起到有效滅活滋養(yǎng)細(xì)胞的目的，同時(shí)也減少了藥物用量，降低藥物毒副作用，為血β-HCG下降不理想患者多次（4例患者達(dá)4次）重復(fù)注藥提供了條件；選擇早期孕＜11周胚胎尚小患者，KCL胚胎心管搏動(dòng)部位注射殺滅胚胎效果好；為進(jìn)一步提高療效，聯(lián)合米非司酮，中藥保守治療CSP，實(shí)現(xiàn)了及時(shí)終止妊娠的目的。本組資料結(jié)果顯示患者血β-HCG術(shù)后第1周平均下降超過(guò)60%，36天內(nèi)恢復(fù)正常。本研究還注意到，由于注射MTX抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落，加之孕早期胚胎組織少，使壞死病灶組織容易吸收和排出。典型變化見(jiàn)于Ⅱ型與Ⅲ型CSP患者，治療中妊娠囊附著處缺如或變簿肌層，逐漸出現(xiàn)并變厚，結(jié)構(gòu)模糊的妊娠組織逐漸縮小并向剖宮產(chǎn)瘢痕位于宮頸內(nèi)口的開(kāi)口處移動(dòng)（圖1、2），最終大部分組織會(huì)隨陰道出血排出，故胚胎死亡后無(wú)需進(jìn)一步處理，可等待其自然轉(zhuǎn)歸。

圖1 CSP治療前超聲顯示子宮前壁峽部肌層內(nèi)妊娠囊及絨毛嵌入子宮切口處（箭頭所示），妊娠囊內(nèi)胚胎及胚胎心管搏動(dòng)清晰可見(jiàn)

圖2 CSP治療后超聲顯示被減胚胎、妊娠囊及絨毛組織縮小，并于剖宮產(chǎn)瘢痕開(kāi)口處突入宮腔（箭頭所示）

超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸妊娠囊，緩慢注入僅約3 mL藥液，不易造成子宮破裂、大出血的危險(xiǎn)，從而避免了因此類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致的不必要手術(shù)，最大限度地保留了婦女的生育能力，較好地實(shí)現(xiàn)了CSP的治療目的。

CSP發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為瘢痕處存在解剖學(xué)缺陷是形成CSP的重要原因之一。由于剖宮產(chǎn)術(shù)造成手術(shù)切口部位創(chuàng)傷，子宮肌層及內(nèi)膜連續(xù)性中斷，形成微小裂開(kāi)竇道或楔形缺陷，使肌層與宮腔相通，再次妊娠時(shí)，當(dāng)具有種植能力的孕卵通過(guò)子宮內(nèi)膜和瘢痕部位的微小竇道，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層并種植生長(zhǎng)即形成CSP[12]。本治療未改變子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處解剖缺陷和生理功能，出現(xiàn)1例治療后短期內(nèi)再次CSP，故術(shù)后還需警惕再次CSP發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下抽吸妊娠囊、局部注射MTX、胚胎心管搏動(dòng)部位注射KCL、并口服米非司酮中藥治療早期，無(wú)腹痛，生命體征平穩(wěn)，無(wú)子宮破裂征象的CSP患者，需要時(shí)反復(fù)多次注藥，其綜合治療方，安全有效。隨著臨床醫(yī)生對(duì)CSP認(rèn)識(shí)的提高，使早期診斷和治療該疾病成為可能，也使本治療方法更具實(shí)用價(jià)值。其操作簡(jiǎn)單，設(shè)備要求較低，不需住院，重復(fù)性好，無(wú)明顯副反應(yīng)及子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，保留了患者的生育功能，尤其值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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本文編輯：徐 陌

【中圖分類(lèi)號(hào)】R445.1；R713.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】ISSN.2095-8803.2015.12.097.03

Application of ultrasound-guided terminating embryo in the treatment of cesarean scar pregnancy

SU Jing-mei1, HAO Yan-li2
(Taiyuan Huajin hospital, Department of Gynecology and Obstetics, 1. Department of Ultrasound; 2. Shanxi Taiyuan 030024, China)

【Abstract】Objective To explore the clinical effects of terminating embryo by ultrasound-guided injection of methotrexate(MTX)and Kalium chloratum(KCL)in the treatment of cesarean scar pregnancy(CSP). Methods From January 2009 to June 2009 selected 32 cases of CSP patients admitted in our hospital,32 cases of CSP patients with in ≤11 gestational weeks were treated with ultrasound-guided gestational sac aspiration and injection of MTX; cases with heart tube beat were additionally treated with local injection of KCL.Intraoperative and postoperative conditions and surgical complications were observed. Results All the patients were successfully injected with MTX or with KCL which took 10-20 minutes,there were no massive hemorrhage and metrorrhexis during or after operations; serum β-HCG level decreased to normal on average 36 days,and the patients returned to normal menstruation in 4-6 weeks. Conclusion Terminating embryos by ultrasound-guided gestational sac aspiration and injection of MTX or with injection of KCL at the fetal heart tube in the treatment of early CSP is a safe, effective, easy operation, and easy to be accepted method, it is worthy of promotion.

【Key words】Cesarean scar pregnancy; Ultrasound-guided; Methotrexate; Kalium chloratum