王 虹，邵蓓

主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊是栓塞性卒中的原因之一，但一直未引起足夠重視，本研究分析了主動(dòng)脈弓源性腦梗死的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素，為主動(dòng)脈弓源性腦梗死的預(yù)防、病因診斷、治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月—2014年5月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者共105例，均經(jīng)CT血管成像 (CTA)、頸椎動(dòng)脈B超及顱腦多普勒超聲 (TCD)、心電圖、經(jīng)胸壁心臟超聲心動(dòng)圖 (TTE)等檢查證實(shí)明確存在主動(dòng)脈弓粥樣硬化，存在混合斑塊、軟斑或附壁血栓，排除其他顱內(nèi)外動(dòng)脈病變及心臟病變致腦梗死者。其中急性腦梗死患者46例 (腦梗死組)，患者均在1周內(nèi)發(fā)病，臨床及顱腦磁共振成像(MRI)證實(shí)符合新發(fā)腦梗死，且排除因血流動(dòng)力學(xué)異常致分水嶺梗死。其中男30例、女16例，年齡42～92歲，平均年齡 (68.8±9.0)歲，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分 (NIHSS評(píng)分)［1］0～12分，平均3.5分。另59例為既往無(wú)卒中病史或其他顱內(nèi)病變未遺留神經(jīng)功能障礙者 (非腦梗死組)，臨床及MRI排除新發(fā)腦梗死;其中男39例、女20例;年齡44～82歲，平均年齡 (69.7 ±8.7)歲。

1.2 研究方法 回顧性分析105例患者的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。

1.2.1 臨床特征 收集患者腦血管病相關(guān)因素，包括年齡、性別、長(zhǎng)期吸煙 (吸煙指數(shù)≥400年支)史、既往卒中史、抗凝藥物應(yīng)用史、高血壓病史、糖尿病病史及糖化血紅蛋白 (HbA1c)、血脂、同型半胱氨酸(Hcy)水平，并根據(jù)病歷資料獲取患者發(fā)病早期 (≤1周)病情進(jìn)展、神經(jīng)功能缺損情況。

1.2.2 影像學(xué)檢查 顱腦MRI采用GE Sigma HDX3.0T磁共振掃描儀，掃描序列包括磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)、軸位T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)、矢狀位T1WI。CTA檢查方法:采用GE Light speed 16層螺旋CT掃描，掃描范圍從主動(dòng)脈弓至耳內(nèi)。掃描線與OM線平行，高壓注射器靜脈給藥，350 mgI/ml碘海醇總量60 ml。掃描數(shù)據(jù)傳入HP工作站，采用容積重建 (VR)和最大強(qiáng)度投影法 (MIP)重建技術(shù)，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈、頸椎動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓等部位進(jìn)行掃描。CTA的斑塊 (見(jiàn)圖1)結(jié)果評(píng)定:CT值≤59 HU為軟斑塊，CT值60～129 HU為纖維斑塊，CT值≥130 HU為鈣化斑塊。檢查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、TTE，必要時(shí)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 (TEE)排除心臟病變，CTA聯(lián)合頸椎動(dòng)脈超聲檢測(cè)排除頸椎動(dòng)脈粥樣硬化，TCD聯(lián)合CTA排除顱內(nèi)動(dòng)脈及頸椎動(dòng)脈病變。上述檢查由本院影像科及超聲科、TCD專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員完成。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院后次日采集靜脈血檢測(cè)HbA1c、血脂〔包括總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)〕、抗心磷脂抗體 (ACA)、Hcy等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.20時(shí)納入多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 主動(dòng)脈弓源性腦梗死和非腦梗死患者臨床資料比較見(jiàn)表1。腦梗死組單純累及左側(cè)大腦半球13例，單純累及右側(cè)大腦半球14例，單純腦干病變11例，單純小腦病變3例 (見(jiàn)圖2)，同時(shí)累及兩側(cè)大腦半球2例 (見(jiàn)圖3)，同時(shí)累及前后循環(huán)系統(tǒng)3例。病灶呈小斑點(diǎn)狀、小斑片狀，其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病灶多位于皮質(zhì)下 (見(jiàn)圖4)，皮質(zhì)梗死者僅5例，出血轉(zhuǎn)化者3例。發(fā)病1周內(nèi)病情進(jìn)展者19例 (41.3%)。

2.2 主動(dòng)脈弓源性腦梗死危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析以是否發(fā)生腦梗死為因變量，以性別、既往卒中史、抗凝史、高血壓病史、糖尿病病史、長(zhǎng)期吸煙史、飲酒史、HbA1c升高、LDL-C升高為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，長(zhǎng)期吸煙、HbA1c升高、高血壓、LDL-C升高是主動(dòng)脈弓源性腦梗死的危險(xiǎn)因素 (P＜0.05，見(jiàn)表 2)。

表2 主動(dòng)脈弓源性腦梗死危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis on risk factors for aortic arch cerebral infarction

表1 主動(dòng)脈弓源性腦梗死和非腦梗死患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between patients with aortic arch atherosclerosis and patients without cerebral infaction

圖1 CT示主動(dòng)脈弓鈣化斑 (白色箭頭所示)及軟斑 (黑色箭頭所示)Figure 1 Calcified plaque(white arrow)and soft plaques(black arrow)in aortic arch shown in CT

圖2 MRI示兩側(cè)小腦半球梗死 (DWI)Figure 2 Infarction of two cerebellar hemispheres in MRI

圖4 MRI示皮質(zhì)下梗死 (DWI)Figure 4 Infarction of subcortex in MRI

3 討論

圖3 MRI示兩側(cè)大腦半球梗死 (DWI)Figure 3 Infarction of two cerebral hemispheres in MRI

主動(dòng)脈是受動(dòng)脈粥樣硬化影響最嚴(yán)重的部位，病變時(shí)間早于冠狀動(dòng)脈及頸動(dòng)脈，國(guó)內(nèi)郭毅等［2］發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率達(dá)63%，其中混合性斑塊占30.7%;主動(dòng)脈粥樣斑塊是不明原因腦梗死的重要潛在栓塞源［3-4］;多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重的主動(dòng)脈粥樣硬化患者1年后卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為10% ～12%［5-7］，且主動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［8-9］。鑒于主動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性卒中的關(guān)系，本研究選取主動(dòng)脈弓源性腦梗死患者作為研究對(duì)象，分析主動(dòng)脈弓源性腦梗死患者的臨床、影像學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為治療、預(yù)防主動(dòng)脈弓源性腦梗死提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓源性腦梗死存在以下臨床特點(diǎn):(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死 (29例，63.0%)較椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死 (14例，30.4%)多見(jiàn)，這與既往研究結(jié)果相同［4-10］;(2)病灶在兩側(cè)大腦半球分布相差不明顯，這與既往研究結(jié)果左側(cè)大腦半球梗死較右側(cè)多見(jiàn)不同［11］;(3)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死多見(jiàn)于皮質(zhì)下梗死，梗死灶小，多為小斑點(diǎn)狀、小斑片狀;(4)多發(fā)性腦梗死 (14例，30.4%)較單一腦梗死少見(jiàn)(32例，69.6%);(5)神經(jīng)功能缺損多較輕 (NIHSS評(píng)分0～12分，平均3.5分);(6)出血轉(zhuǎn)化者少見(jiàn);(7)發(fā)病1周內(nèi)病情進(jìn)展者 (19例，41.3%)較病情穩(wěn)定者少 (27例，58.7%)。

本研究同時(shí)顯示:長(zhǎng)期吸煙、HbA1c升高、高血壓、LDL-C升高是主動(dòng)脈弓源性腦梗死的危險(xiǎn)因素，分析其作用機(jī)制如下:LDL-C升高可增加血小板黏附、聚集，也可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并向動(dòng)脈內(nèi)膜遷移，且易被氧化形成氧化低密度脂蛋白 (OX-LDL)，OXLDL誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)多種黏附因子，引起巨噬細(xì)胞聚集吞噬OX-LDL，沉積在動(dòng)脈管壁引起動(dòng)脈粥樣硬化，血壓升高、長(zhǎng)期吸煙引起血管內(nèi)皮功能紊亂、內(nèi)膜受損，LDL-C升高可向動(dòng)脈內(nèi)膜遷移，易被氧化沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜內(nèi)，增加脈壓［12］，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化形成。

既往有研究表明HbA1c升高是糖尿病患者發(fā)生腦梗死的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)［13］，也是卒中的預(yù)后指標(biāo)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)HbA1c升高是主動(dòng)脈弓源性腦梗死的危險(xiǎn)因素之一;HbA1c通過(guò)降低紅細(xì)胞的變形能力，增加紅細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，增加血液黏滯度、減少一氧化氮(NO)的產(chǎn)生和釋放、激活體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)LDL-C氧化等機(jī)制參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。同時(shí)發(fā)現(xiàn)存在HbA1c升高的患者中并非所有患者診斷為糖尿病，這提示該部分非糖尿病患者可能存在前驅(qū)糖尿病。2型糖尿病是缺血性卒中的已知危險(xiǎn)因素，且與卒中不良預(yù)后密切相關(guān)［15-16］。前驅(qū)糖尿病是介于正常血糖代謝水平與2型糖尿病之間的中間狀態(tài)，但與2型糖尿病一致，同樣會(huì)引起一系列代謝紊亂［17-18］。前驅(qū)糖尿病患者不僅會(huì)增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)增加卒中和其他心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［18-20］。前驅(qū)糖尿病幾乎會(huì)成倍增加短暫性腦缺血發(fā)作或卒中患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［21］。

當(dāng)腦梗死病因尚未明確時(shí)，尤其是患者同時(shí)合并有長(zhǎng)期吸煙、HbA1c升高、高血壓及LDL-C升高時(shí)，需考慮主動(dòng)脈弓源性腦梗死，條件允許時(shí)可行CTA檢查主動(dòng)脈是否存在病變，查明病因，積極戒煙，調(diào)控血壓、血糖、血脂水平，降低LDL-C、HbA1c，對(duì)缺血性卒中進(jìn)行更完善的全面的一、二級(jí)預(yù)防及治療，降低缺血性卒中的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率，減輕患者及其家庭以及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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