洪忠新，葛智文，張立紅，李 偉，畢研霞，顧中一，屈衛(wèi)華，武力

握力是評價患者營養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)之一，住院時間較長的患者握力水平較低［1-4］。Kerr等［5］對120例75歲以上老年人的研究表明，握力大小與住院時間呈反比。此外，握力可用于判斷患者疾病嚴(yán)重程度，預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸、住院時間以及再住院率和病死率，對提供最有利的治療方案、合理配置醫(yī)療資源有重要意義［1，4］。目前，國內(nèi)對握力與住院時間的關(guān)系報道較少，本研究探討不同科室不同性別住院患者的握力水平及其住院時間的關(guān)系，分析握力預(yù)測患者預(yù)后的價值。

1 對象與方法

1.1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～90歲者;(2)能站立并能獨自完成立式握力測定者;(3)非危重者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有偏癱、神經(jīng)肌肉疾病、骨關(guān)節(jié)病、精神異常、視網(wǎng)膜脫落及昏迷者，妊娠婦女;(2)不同意參加本研究者。

1.2 研究對象 選取2012年6月—2012年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者926例為研究對象，其中男532例，女394例;年齡18～87歲，平均年齡 (61±14)歲。研究對象中內(nèi)科患者540例，其中呼吸內(nèi)科110例、心內(nèi)科86例、神經(jīng)內(nèi)科83例、血液內(nèi)科24例、腎臟內(nèi)科26例、胃腸內(nèi)科34例、肝臟內(nèi)科107例、內(nèi)分泌科27例、其他43例;外科患者386例，其中眼科56例、泌尿外科100例、骨科63例、感染科40例、普外科42例、耳鼻喉科25例、產(chǎn)科15例、心血管外科12例、其他33例。

1.3 方法

1.3.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查 采用 《營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(NRS2002)》評價患者營養(yǎng)狀況，包括疾病有關(guān)評分、營養(yǎng)狀況有關(guān)評分和年齡評分，以評分≥3分為存在營養(yǎng)不良風(fēng)險［6］。

1.3.2 握力測定 自制握力測量表，收集患者住院時間、優(yōu)勢手、入院時優(yōu)勢手握力等內(nèi)容。采用香山EH101握力計 (廣東中山)測定患者優(yōu)勢手握力。測量方法:患者優(yōu)勢手持握力計，掌心向內(nèi)，表盤朝外，采用站立姿勢，身體直立，雙臂自然下垂，握力計勿與身體和衣物接觸，語言鼓勵患者使出最大的力量，測1次前臂最大等張收縮力，即握力［7］。

1.4 界定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)研究對象握力測定結(jié)果，以不同性別、年齡段的第25百分位數(shù)和第75百分位數(shù)的入院握力為界值，分為低、中、高握力水平 (見表1)。營養(yǎng)不足評定采用BMI的中國標(biāo)準(zhǔn)［8］，以 BMI＜18.5 kg/m2為低BMI水平。

表1 不同性別、年齡段患者握力水平界定標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Defined standards of hand strength levels in patients of different genders and age range

1.5 質(zhì)量控制 本研究病例的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)由本院營養(yǎng)科營養(yǎng)醫(yī)師共同討論確定，并對本研究的調(diào)查方法及量表進(jìn)行審核完善，確保調(diào)查方法科學(xué)可行、真實有效?，F(xiàn)場調(diào)查前進(jìn)行培訓(xùn)及預(yù)調(diào)查，由專業(yè)調(diào)查員填寫調(diào)查表，保證資料獲取的準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)處理均嚴(yán)格按照衛(wèi)生統(tǒng)計分析的要求進(jìn)行，保證調(diào)查結(jié)果的分析準(zhǔn)確。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗;以住院時間為“生存時間”，住院率為“生存率”，進(jìn)行生存分析，生存曲線的比較采用Log-Rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同科室、性別患者觀察指標(biāo)比較 不同科室男性患者年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、營養(yǎng)狀況評分、入院握力水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);不同科室男性患者住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。不同科室女性患者年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、營養(yǎng)狀況評分、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);不同科室女性患者入院握力水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.2 入院握力與住院時間的關(guān)系 外科女性不同握力水平患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=1.027，P=0.598，見圖1)。內(nèi)科女性不同握力水平患者住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=10.045，P=0.007)，其中，高、中握力水平患者住院時間與低握力水平患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.016，見圖2)。外科男性不同握力水平患者住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=8.484，P=0.014)，其中，高、中握力水平患者住院時間與低握力水平患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.016，見圖3)。內(nèi)科男性不同握力水平患者住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=13.028，P=0.001)，其中，高握力水平患者住院時間與中、低握力水平患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.016，見圖 4)。

表2 不同科室男性患者觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparison of observation indicators of male patients between different departments

表3 不同科室女性患者觀察指標(biāo)比較Table 3 Comparison of observation indicators of female patients between different departments

圖1 外科女性不同入院握力水平患者的生存曲線Figure 1 Survival curves of female patients with different hand strengths levels at admission in the surgery department

圖2 內(nèi)科女性不同入院握力水平患者的生存曲線Figure 2 Survival curves of female patients with different hand strengths levels at admission in the department of internal medicine

3 討論

患者的營養(yǎng)狀況與其預(yù)后密切相關(guān)，握力作為營養(yǎng)評價的敏感指標(biāo)，其有利于判斷疾病嚴(yán)重程度、預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸、住院時間以及估計再住院率和病死率，在臨床營養(yǎng)研究中具有重要的意義。而通過營養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者，并對其進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)增加握力則有利于改善預(yù)后［2-3］。

圖3 外科男性不同入院握力水平患者的生存曲線Figure 3 Survival curves of male patients with different hand strengths levels at admission in the surgery department

圖4 內(nèi)科男性不同入院握力水平患者的生存曲線Figure 4 Survival curves of male patients with different hand strengths levels at admission in the department of internal medicine

對于住院患者握力的測定需要經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量控制，本研究的主要優(yōu)勢是調(diào)查員均經(jīng)過培訓(xùn)，采用標(biāo)準(zhǔn)化的流程采集數(shù)據(jù)，避免了因姿勢、選擇優(yōu)勢手或非優(yōu)勢手以及采用不同的測量工具對結(jié)果產(chǎn)生誤差。此外在分析數(shù)據(jù)時考慮了患者的性別以及科室等影響患者握力結(jié)果的因素，盡可能避免潛在的混雜效應(yīng)。在分析住院患者握力水平與住院時間的關(guān)系時，剔除了轉(zhuǎn)院和死亡患者。本研究未將BMI列為考慮因素，主要由于握力是客觀反映肌肉的數(shù)量和功能的指標(biāo)，而引入BMI的局限性在于無法區(qū)分脂肪和非脂肪組織的質(zhì)量［9］。本研究通過上述各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制可獲得較為準(zhǔn)確的結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)科男、女性不同握力水平患者均表現(xiàn)出不同的住院時間，而外科患者中僅男性表現(xiàn)出低握力水平患者住院時間較高、中握力水平患者長，與Mendes等［9］研究結(jié)果不同，分析原因可能是納入標(biāo)準(zhǔn)、握力測量姿勢不同，兩項研究對象所患疾病的嚴(yán)重程度不同，本研究對象中營養(yǎng)狀況評分≥3分者較少;Mendes等［9］研究允許患者坐位或臥床測量握力，而本研究則采用站位?；颊叩淖≡簳r間主要是由疾病以及由營養(yǎng)不良所導(dǎo)致的感染、傷口愈合不良、機(jī)體功能狀態(tài)受損等整體決定［10］，因此，本研究結(jié)論還可能受到以下因素的影響:(1)疾病因素，部分患者患有嚴(yán)重的疾病，需要長期化療或采用其他治療手段，導(dǎo)致住院時間較長;(2)治療因素，患者由于外科術(shù)后需長時間臥床或者無法正?；顒?，或因手術(shù)麻醉、術(shù)后輸液等治療方式需長時間住院觀察，或因手術(shù)創(chuàng)面較大或者術(shù)后切口感染需延長恢復(fù)時間等;(3)營養(yǎng)因素，外科患者住院期間或因術(shù)前禁食，或因創(chuàng)傷導(dǎo)致蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良，機(jī)體功能下降，營養(yǎng)支持不足，術(shù)后并發(fā)癥等因素均會影響其住院時間。多項研究結(jié)果也表明，對住院患者的營養(yǎng)支持與住院時間有密切關(guān)系，營養(yǎng)支持不足的患者住院時間較營養(yǎng)支持充足的患者顯著延長［11-13］;(4)醫(yī)院的診療、護(hù)理因素 (如待手術(shù)時間、實驗室檢查次數(shù))和社會學(xué)因素 (醫(yī)保支付方式)等［14］。

本研究有1例患者死亡，男性，87歲，入院握力為11 kgF，住院時間為25 d。死亡診斷為COPD合并肺部感染引起Ⅱ型呼吸衰竭。Vecchiarino等［15］對213例老年人的研究也發(fā)現(xiàn)，握力不足10 kgF者，30 d內(nèi)死亡的風(fēng)險增大。Bohannon等［16］通過對153例獲得性肺炎的老年患者研究也證實，握力水平較低的患者1年內(nèi)死亡率高于握力水平較高的患者。

綜上所述，低握力水平可延長患者的住院時間，尤以內(nèi)科患者顯著。在下一步研究中，可考慮增加每個亞組患者的樣本量，探討握力水平與術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，深入探討影響患者握力水平的具體因素。

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