王 敏，楊彩哲，關(guān)小宏

糖尿病足 (diabetic foot，DF)是糖尿病常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有研究指出我國糖尿病患者并發(fā)DF發(fā)生率為12%～25%［1］，約20%的糖尿病患者因DF感染引起足部潰瘍或壞疽［2］，在DF合并潰瘍的患者中40% ～80%合并感染［3］，85%的足部潰瘍最終需要截肢，其1、3、5年病死率分別為1% ～41%、20% ～50%、39% ～69%［1］。DF有別于普通創(chuàng)面，致病因素復(fù)雜、治療難度大、病程長，對患者身體造成巨大痛苦，給個人及其家庭帶來較高的精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對整個國家而言其帶來的醫(yī)療開支也是巨大的。

DF合并感染患者的截肢風(fēng)險是無感染者的150余倍，而糖尿病患者在神經(jīng)性缺血的情況下易于被病原菌侵入，且創(chuàng)面滲出的糖類、蛋白質(zhì)也利于細(xì)菌生長，故DF易誘發(fā)感染且難愈［4］。因此，預(yù)防和控制感染是DF研究的重點和難點。鮑曼不動桿菌 (acinetobacter baumannii，Ab)是一種需氧的革蘭陰性菌，其基因組中含有孤立、小片段外源基因，以群居或兩個相連生長為主，具有極高毒性，對多種抗生素抵抗耐受，是廣泛流行的病原體。Ab雖不是DF感染中的首位病原菌，但Ab廣泛耐藥，一旦感染控制難度大。2010年及2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國10省市14家教學(xué)醫(yī)院臨床分離細(xì)菌中Ab占革蘭陰性菌的16.11%，位于第3位 (僅次于大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌)，Ab占傷口膿液分離革蘭陰性菌的7.2%［5］。因此，分析Ab在DF感染中的相關(guān)危險因素及其耐藥情況，對DF感染的防護具有特殊意義。臨床鮮見此方面報道，本研究對感染Ab的DF患者情況進行觀察，分析有關(guān)危險因素及耐藥性的變化，為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2014年6月中國人民解放軍空軍總醫(yī)院共收治住院糖尿病患者2 980例，其中確診DF者655例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)糖尿病診斷符合2010年美國糖尿病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖 (fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥7.0 mmol/L和/或糖耐量試驗2 h血糖 (two hours postprandial blood glucose，2 hPBG)≥11.1 mmol/L和/或糖化血紅蛋白 (HbA1c)≥6.5%［6］。 (2)DF診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年世界衛(wèi)生組織定義:因高血糖所致的糖尿病患者足部感染、潰瘍及深層組織破壞，與下肢遠端神經(jīng)異常、周圍血管病變相關(guān)［7］。(3)符合DF的Wagner分級標(biāo)準(zhǔn):0級高危足，有發(fā)生潰瘍的危險但目前無潰瘍;Ⅰ級淺表潰瘍，臨床一般無感染，常見于第1趾骨;Ⅱ級較深的潰瘍，可合并疏松結(jié)締組織炎但無膿腫或骨感染;Ⅲ級深部潰瘍，常伴膿腫、骨組織病變或骨髓炎;Ⅳ級缺血性潰瘍，局限性壞疽 (趾、前足背、足跟);Ⅴ級廣泛壞疽，常需截肢［8］。 (4)DF感染分級符合2004年國際糖尿病足工作小組和美國感染協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級無感染、無癥狀者;Ⅱ級局部感染，感染限于皮膚或淺層皮下組織，出現(xiàn)局部皮溫升高、疼痛、硬結(jié)、化膿、紅斑(直徑＜2 cm)兩種以上征象者;Ⅲ級全身情況良好，血糖水平控制良好，有疏松結(jié)締組織炎 (直徑＞2 cm)、波散至淺筋膜下、深組織 (肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)、骨)膿腫、局部淋巴結(jié)腫大之一者;Ⅳ級出現(xiàn)全身中毒癥狀或出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫、意識模糊、嘔吐、嚴(yán)重高血糖或氮質(zhì)血癥、低血壓、心動過速等代謝異常者［9］。(5)Ab感染:創(chuàng)面感染標(biāo)本中檢出Ab，DF確診為Ab感染。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)靜脈曲張所致的下肢營養(yǎng)不良性潰瘍;(2)自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等;(3)處于妊娠、哺乳期。

1.3 分組方法 共235例患者符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，其中Ab感染者45例，作為A組;其余190例未發(fā)生Ab感染，采用隨機數(shù)字表法并對應(yīng)于A組時段選擇60例作為B組。

1.4 檢測方法

1.4.1 Ab鑒定 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)原衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的細(xì)菌分離、培養(yǎng)流程，用無菌棉拭子提取DF患者足部潰瘍、壞疽部位傷口處的分泌物和/或膿液，并置于無菌試管內(nèi)送檢。將采集的標(biāo)本涂于血瓊脂平板上，在35℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)24 h，運用全自動細(xì)菌分析儀(VITEK-2 Compact梅里埃公司，法國)及配套GN鑒定卡，在去除同一患者相同部位的重復(fù)菌落的情況下對菌株進行鑒定。每周用質(zhì)控菌大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853(購自國家衛(wèi)生和計劃生育委員會臨床檢驗中心)進行1次細(xì)菌室內(nèi)質(zhì)量檢測及控制。

1.4.2 生化指標(biāo) 入選者于空腹12 h后清晨采集靜脈血，并離心分離血清，對FPG、2 hPBG、HbA1c、血清蛋白 (Alb)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、總膽固醇進行檢測。其中 FPG、2 hPBG、Alb、TG、LDL-C、HDL-C、膽固醇應(yīng)用生化分析儀 (HITACHI 7600-020，日本日立公司)進行檢測;HbA1c應(yīng)用糖化血紅蛋白分析儀 (As721883上海艾測電子科技有限公司)進行測定。

1.4.3 藥敏試驗 采用紙片擴散法 (K-B)進行藥敏試驗，藥敏試驗紙片購自賽默飛世爾科技公司，按照2010年臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會抗微生物藥物敏感性試驗的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則進行判讀。藥敏試驗紙片包括:頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、環(huán)丙沙星、阿米卡星、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、四環(huán)素、多粘菌素、哌拉西林、米諾環(huán)素、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗;DF患者發(fā)生Ab影響因素的分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);A組患者年齡高于B組，BMI大于B組，糖尿病病程長于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of biochemical indicators between the two groups

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較 (±s)Table 2 Comparison of biochemical indicators between the two groups

注:FPG=空腹血糖，2 hPBG=糖耐量試驗2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，Alb=清蛋白，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇

組別 例數(shù) FPG(mmol/L)2 hPBG(mmol/L)HbA1c(%)Alb(g/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)A 組 45 11.0 ±1.0 14.2 ±1.2 8.0 ±1.6 28.0 ±2.1 4.29 ±1.02 2.55 ±0.75 1.16 ±0.41 4.77 ±1.12 B 組 60 8.0 ±1.1 11.9 ±1.0 7.4 ±1.0 35.7 ±3.1 4.35 ±0.87 2.53 ±0.82 1.20 ±0.27 4.46 ±1.08 t 155 2.09 10.82 2.45 14.56 0.32 0.13 0.60 1.43 P 值 0.039 ＜0.001 0.016 ＜0.001 0.746 0.898 0.549 0.值

表3 不同DF感染分級患者生化指標(biāo)比較 (±s)Table 3 Comparison of biochemical indicators in DF patients between two infection grades

表3 不同DF感染分級患者生化指標(biāo)比較 (±s)Table 3 Comparison of biochemical indicators in DF patients between two infection grades

感染分級(級) 例數(shù) FPG(mmol/L)2 hPBG(mmol/L)HbA1c(%)Alb(g/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)Ⅰ ～ Ⅱ 12 10.8 ±1.6 13.9 ±1.9 8.0 ±0.9 27.9 ±1.8 4.18 ±0.88 2.47 ±0.53 1.11 ±0.65 4.71 ±0.85Ⅲ ～ Ⅴ 33 11.1 ±1.1 14.8 ±1.0 8.8 ±1.2 28.0 ±0.6 4.31 ±0.21 2.58 ±0.68 1.20 ±0.33 4.80 ±0.63 t 0.78 1.97 2.37 0.41 0.80 0.51 0.61 0.39 P 值 0.439 0.055 0.023 0.683 0.427 0.616 0.542 0.702值

2.2 兩組生化指標(biāo)比較 兩組TG、LDL-C、HDL-C、總膽固醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);A組FPG、2 hPBG、HbA1c水平均高于B組，Alb水平低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

按照Wagner感染程度標(biāo)準(zhǔn)劃分，A組中Ⅰ～Ⅱ級感染者12例，Ⅲ～Ⅴ級感染者33例，兩者生化指標(biāo)比較，僅Ⅰ～Ⅱ級感染者HbA1c水平低于Ⅲ～Ⅴ級者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);其余各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

2.3 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)、感染前使用抗生素、HbA1c、Alb水平是DF感染Ab的危險因素 (P＜0.05，見表 4)。

表4 DF患者感染Ab影響因素的單因素分析Table 4 Univariate analysis on influencing factors for DF patients infected with Ab

2.4 多因素分析 參閱Ab感染情況的臨床報道結(jié)合本研究單因素分析結(jié)果，以糖尿病病程、住院天數(shù)、感染前使用抗生素、HbA1c、Alb為自變量，以DF患者是否感染Ab為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，住院天數(shù) (＞10 d)、感染前使用抗生素 (≥2種且 ＞7 d)及 HbA1c(≥6.5%)、Alb(＜35.0 g/L)水平是 DF感染 Ab的危險因素(P＜0.05，見表 5)。Logistic回歸方程為:ln〔P/(1-P)〕=-25.033+0.197×住院天數(shù) +1.712×感染前使用抗生素 +0.560×HbA1c+0.499×Alb。當(dāng)各變量均取1時，預(yù)測概率(P)為95.07%。

表5 DF患者感染Ab影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic analysis on influencing factors for DF patients infected with Ab

2.5 藥敏分析 2009—2011年DF感染Ab者15例，2012—2014年DF感染Ab者30例。2009—2011年與2012—2014年感染Ab者多粘菌素、米諾環(huán)素耐藥率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);其他抗生素Ab耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表6)。Ab對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的耐藥率在近3年增長迅速，均在80.0%以上。Ab對環(huán)丙沙星、阿米卡星、左氧氟沙星、四環(huán)素的耐藥率在近3年的增長率接近50.0%。

表6 不同時間監(jiān)測抗菌藥物敏感性Table 6 Monitoring of antimicrobial susceptibility in different time ranges

3 討論

糖尿病是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病，在世界范圍內(nèi)呈流行趨勢，且發(fā)病率逐年遞增。Wilds等［10］預(yù)測，到2030年，全球糖尿病患者將達3.66億 (患病率達4.40%)。世界衛(wèi)生組織和國際糖尿病聯(lián)合會 (IDF)預(yù)測，全球糖尿病患者在未來15年將增加1倍，發(fā)展中國家的比率將更高［11］。1980年我國糖尿病患病率不足1%，1994年為2.5%，2000—2001年為4.2%，2007—2008 年為9.7%，2010 年為 11.6%［12-14］。徐瑜等［15］在2010年中國糖尿病調(diào)查報告的分析中指出，2010年我國糖尿病患者約1.139億，糖尿病前期人群為4.934億，糖尿病已經(jīng)成為我國重大公共衛(wèi)生問題。糖尿病主要的并發(fā)癥之一為DF，本次觀察的2 980例確診糖尿病患者中有655例發(fā)生了DF(22.0%)。Ab曾被認(rèn)為是低毒力的條件致病菌，近年來Ab感染率不斷增加，成為主要的院內(nèi)感染致病菌之一。本次觀察的655例DF患者中，有45例確診為Ab感染者(6.9%)。趙艷紅等［16］對2011年4月—2013年6月奉化市各大醫(yī)院收治的160例DF患者進行耐藥菌鑒定，其中不動桿菌屬4株 (5.3%)。黃德斌等［17］對本院內(nèi)分泌和骨科2006年9月—2011年3月收治的DF患者進行病原菌培養(yǎng)鑒定，在51株病菌中不動桿菌有4株 (7.8%)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，A組與B組年齡、性別、BMI、糖尿病病程均無顯著差異。與馬明遠等［18］和王海立等［19］研究結(jié)果一致。對A、B兩組生化指標(biāo)觀察發(fā)現(xiàn)，A組FPG、2 hPBG、HbA1c均高于B組，Alb低于B組，提示血糖水平偏高、Alb偏低與DF感染Ab有關(guān)。在單因素分析中，HbA1c、Alb、住院天數(shù)、抗生素使用情況的OR值均＞1，提示此4項均是DF發(fā)生Ab感染的相關(guān)危險因素。通過多因素分析，住院天數(shù)、抗生素使用情況及HbA1c、Alb水平為DF感染Ab的獨立危險因素。陳春艷［20］對院內(nèi)感染Ab患者進行危險因素分析時認(rèn)為感染前抗生素使用天數(shù)、數(shù)目是Ab感染的危險因素。劉成軍等［21］認(rèn)為，住院總天數(shù)、抗生素使用天數(shù)是多重耐藥鮑曼不動桿菌 (MDRAB)醫(yī)院獲得性肺炎的獨立危險因素。羅婉瑩等［22］指出，HbA1c、Alb是銅綠假單胞菌感染的獨立危險因素。因此，HbA1c、Alb水平是否與DF感染的多種病原菌相關(guān)，尚有待進一步研究觀察。此外，本研究結(jié)果顯示，DF感染Ab的嚴(yán)重分級與HbA1c水平相關(guān)。Liu等［14］對284例DF患者觀察時發(fā)現(xiàn)，86.5%的患者HbA1c＞6.5%，且指出HbA1c是重型DF發(fā)生及截趾/肢的危險因素?？梢?，HbA1c水平不僅是DF患者發(fā)生Ab的危險因素，且是危險嚴(yán)重度的表現(xiàn)。

Ab具有強大的耐藥性和克隆傳播性。Ab的耐藥機制主要包括:(1)藥物靶位改變，主要包括利福霉素類抗生素、β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類抗生素的靶位改變;(2)產(chǎn)生抗生素的滅活酶或鈍化酶，主要有氨基糖苷類鈍化酶和β內(nèi)酰胺酶;(3)細(xì)菌主動藥物排外機制，通過排外泵將已經(jīng)擴散至細(xì)菌體內(nèi)的藥物排除膜外;(4)細(xì)菌胞膜通透性降低，阻礙抗生素進入膜內(nèi)靶位點;(5)細(xì)菌生物被膜形成，減少藥物滲透，降低對抗生素的敏感性，產(chǎn)生免疫逃逸［23］。Ab的遺傳方式主要有固有耐藥和獲得性耐藥［24］。2002年臺灣學(xué)者報道了幾乎對所有抗生素耐藥的不動桿菌［25］。2011年由32位國內(nèi)知名專家發(fā)起，326位專家參與探討而形成的《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》對MDRAB定義為:對抗假單胞菌頭孢菌素、氟喹諾酮類抗菌藥物、抗假單胞菌碳?xì)涿瓜╊惪股?、氨基糖苷類抗生素、含有β?nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑這5類抗菌藥物中至少3類耐藥，若全部耐藥僅對1～2種抗菌藥 (主要是多粘菌素、替加環(huán)素)敏感的為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌 (XDRAB)［26］。本研究45例DF感染Ab患者中，有20例發(fā)生MDRAB，有5例發(fā)生XDRAB，治療難度均較大，其中XDRAB有3例發(fā)展為截趾/肢。

本研究對2009—2014年DF患者Ab耐藥情況進行監(jiān)測，Ab對14種抗生素的耐藥率均呈上升趨勢，其中，對頭孢吡肟、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的耐藥率增長均大于60%，尤以對亞胺培南的耐藥率增長最高。Héritier等［27］報道，法國一家大學(xué)醫(yī)院燒傷病房在2003—2004年爆發(fā)亞胺培南耐藥Ab院內(nèi)感染;2005年Jeon等［28］報道，韓國一家醫(yī)院發(fā)生了對亞胺培南耐藥的Ab引起的院內(nèi)感染。提示Ab耐亞胺培南較常見，臨床用藥應(yīng)注意選擇。2010年中國CHINET監(jiān)測不動桿菌對亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、美羅培南的耐藥率均在50%以上［29］，與本次觀察結(jié)果吻合。戎群芳等［30］在總結(jié)2006年1月—2011年9月兒童重癥監(jiān)護病房的99例Ab感染者資料時發(fā)現(xiàn)，Ab的耐藥水平呈明顯上升趨勢，Ab在2006—2008年對頭孢吡肟、美羅培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率均＜30%，而2009—2011年均在50%以上。

綜上所述，DF感染Ab的危險因素包括住院時間、感染前抗生素使用情況及HbA1c、Alb水平。因此，在DF患者的治療中應(yīng)增強消毒意識、做好隔離措施，貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌及其感染管理制度》;科學(xué)合理使用抗生素，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果盡量使用窄譜抗菌藥，Ab對多粘菌素、米諾環(huán)素的耐藥性較低，在發(fā)生Ab感染時可聯(lián)合用藥;嚴(yán)格控制血糖水平，降低感染和感染后的惡化程度。

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