應(yīng) 朗 王玉武 陳維東江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224001

紐扣鋼板與皮質(zhì)螺釘治療下脛腓分離的療效分析

應(yīng) 朗 王玉武 陳維東
江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224001

[摘要]目的 比較采用紐扣鋼板治療和皮質(zhì)螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合分離的臨床效果。 方法 選取2013年5月～2015年2月本院治療的100例下脛腓聯(lián)合分離患者，其中采用紐扣鋼板（治療組）與皮質(zhì)螺釘（對(duì)照組）治療的患者各50例，根據(jù)AOFAS足踝評(píng)分、手術(shù)臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)價(jià)兩種手術(shù)方式的治療效果。 結(jié)果治療組手術(shù)優(yōu)良率為92.0%，對(duì)照組手術(shù)優(yōu)良率為66.0%，治療組明顯高于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療后踝關(guān)節(jié)背伸直度等手術(shù)臨床指標(biāo)顯著改善，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組和對(duì)照組患者術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生的合計(jì)概率分別為2.0%和6.0%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率均較低，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 經(jīng)紐扣鋼板內(nèi)固定手術(shù)與皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療下脛腓聯(lián)合分離后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，相對(duì)而言紐扣鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療效果更佳，優(yōu)良率較高。

[關(guān)鍵詞]紐扣鋼板；皮質(zhì)螺釘；脛腓分離；踝關(guān)節(jié)骨折；踝關(guān)節(jié)分離

通常踝關(guān)節(jié)骨折或踝關(guān)節(jié)脫位患者會(huì)合并出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離這一并發(fā)癥，導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到一定的影響，如果得不到有效的治療將喪失踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性甚至出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能障礙[1]。另外，如果治療的方式不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致患者的踝關(guān)節(jié)功能受到一定的影響。所以，其治療方式的選擇十分重要，既要有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折情況又要充分避免踝關(guān)節(jié)功能受到損傷，盡量控制術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。為探究最為適合的手術(shù)治療方式，我院特回顧分析近兩年的病例資料，探究經(jīng)紐扣鋼板與皮質(zhì)螺釘治療脛腓分離可取得的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2015年2月本院治療的100例脛腓分離患者，其中接受紐扣鋼板與皮質(zhì)螺釘治療的患者各50例，根據(jù)其不同的治療手段將如上患者分別納入治療組和對(duì)照組。治療組患者50例，年齡17～52歲，平均（37.2±6.1）歲，包括男26例，女24例?；颊呤軅颍很?chē)禍22例，高處墜落15例，扭傷13例。受傷部位：左側(cè)損傷26例，右側(cè)損傷24例；對(duì)照組患者50例，年齡分布范圍17～53歲，平均（38.1±6.1）歲，包括男27例，女23例?；颊呤軅颍很?chē)禍23例，高處墜落16例，扭傷11例。受傷部位：左側(cè)損傷26例，右側(cè)損傷24例。

上述入選的患者均滿(mǎn)足以下病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前踝穴位及踝關(guān)節(jié)前后位X光檢查結(jié)果顯示，下脛腓聯(lián)合間隙均大于6mm，踝穴位及踝關(guān)節(jié)前后位X光片下脛腓重疊影分別小于1mm，小于6mm；（2）患者的年齡在12～60歲之間；（3）非心、腦、血管等嚴(yán)重疾病患者，不具有影響麻醉及手術(shù)的重要臟器合并癥；（4）所有患者在性別、受傷原因等資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），上報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)，并得到批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者入院后首先進(jìn)行基礎(chǔ)性檢查和止痛、消腫等治療鋪墊，如果患者同時(shí)患有內(nèi)科疾病則需要進(jìn)行一定的治療至患者具備手術(shù)耐受性。如果檢查結(jié)果顯示沒(méi)有異常情況則在基礎(chǔ)治療的2～5d之后即可接受手術(shù)治療。在手術(shù)的過(guò)程中，手術(shù)前需要進(jìn)行常規(guī)性消毒，患者的體位選擇為取仰臥位，麻醉方式為：腰硬聯(lián)合麻醉。

兩組患者經(jīng)踝關(guān)節(jié)于背伸位處理后，使用大布巾鉗夾緊其脛腓骨的下段，然后采用C形臂X光機(jī)透視觀察患者的脛腓聯(lián)合是否復(fù)位，復(fù)位后在距離踝關(guān)節(jié)間隙2～3cm上方外踝處切開(kāi)皮膚約1cm至腓骨，然后自后向前約30°從腓骨向脛骨打入導(dǎo)針一顆，經(jīng)C 形臂X光機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針打入達(dá)到滿(mǎn)意的位置。治療組：使用4.5mm的空心鉆頭鉆出一脛腓骨隧道后確認(rèn)隧道長(zhǎng)度，然后選取長(zhǎng)度適宜的帶絆紐扣鋼板。使用直徑為1mm 的鋼絲將鋼板固定后，用5號(hào)愛(ài)惜邦縫線鎖住絆和鋼板進(jìn)一步固定。最后使用C形臂X光機(jī)透視確認(rèn)下脛腓聯(lián)合復(fù)位情況及踝穴是否恢復(fù)；對(duì)照組：打入導(dǎo)針后擴(kuò)孔，然后攻入直徑3.5cm的皮質(zhì)骨拉力螺釘1枚，固定3層皮質(zhì)。最后經(jīng) C 形臂 X 光機(jī)透視確認(rèn)下脛腓聯(lián)的復(fù)位情況及踝穴是否恢復(fù)。兩組患者在手術(shù)結(jié)束后拔除引流管，進(jìn)行抗感染治療。并適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，定期進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)[4]

比較兩組術(shù)后X線片下肢力線及踝穴位置，根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS評(píng)分）比較兩組患者手術(shù)治療效果的優(yōu)良率，比較兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，背伸角度（正常值：20°～30°）、跖屈度（正常值：40°～50°），腓骨重影（腓骨重影＜42%腓骨寬度提示下脛腓損傷，正常＞6mm/10mm）及下脛腓聯(lián)合間隙（下脛腓聯(lián)合間隙＞5mm提示下脛腓聯(lián)合損傷）等手術(shù)臨床指標(biāo)以及手術(shù)后縫線是否發(fā)生斷裂、內(nèi)固定是否失效及踝穴是否移位等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

對(duì)兩組患者均進(jìn)行術(shù)后6個(gè)月的隨訪，并根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即AOFAS評(píng)價(jià)術(shù)后患者的踝關(guān)節(jié)功能，評(píng)價(jià)的結(jié)果可以分成四個(gè)等級(jí)：評(píng)分結(jié)果90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為可、50分以下則為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，兩兩均數(shù)比較采用two-group t-test進(jìn)行檢驗(yàn)，兩總體率的比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后X線結(jié)果

病例1：紐扣鋼板組（治療組）某56歲女性患者車(chē)禍致傷左踝，圖1為術(shù)前X線檢查結(jié)果，圖2為其術(shù)后檢查結(jié)果，下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定，踝穴無(wú)移位，患者治療后恢復(fù)良好。

圖1　紐扣鋼板組術(shù)前X線片

圖2　紐扣鋼板組術(shù)后X線片

病例2：皮質(zhì)螺釘組（對(duì)照組）某41歲女性患者行走時(shí)不慎扭傷右踝，術(shù)前X線檢查結(jié)果，圖4為其術(shù)后檢查結(jié)果，下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定，踝穴無(wú)移位，患者治療恢復(fù)也良好可以看出患者經(jīng)治療后恢復(fù)也良好。

圖3　皮質(zhì)螺釘組術(shù)前X線片

圖4　皮質(zhì)螺釘組術(shù)后X線片

2.2 兩組患者手術(shù)評(píng)價(jià)結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療組手術(shù)優(yōu)良率為92.0%，對(duì)照組手術(shù)優(yōu)良率為66.0%，治療組明顯高于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=10.1869，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　患者手術(shù)效果評(píng)價(jià)結(jié)果[n（%）]

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)背伸直度等手術(shù)臨床指標(biāo)

治療組患者治療后踝關(guān)節(jié)背伸直度等手術(shù)臨床指標(biāo)顯著改善，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　踝關(guān)節(jié)背伸直度等手術(shù)臨床指標(biāo)比較（±s）

表2　踝關(guān)節(jié)背伸直度等手術(shù)臨床指標(biāo)比較（±s）

組別　n　　踝關(guān)節(jié)背伸直度（°）　　踝關(guān)節(jié)跖曲度（°）　　腓骨重影（TFO）　　下脛腓聯(lián)合間隙（TFCS）治療組　50　22.3±3.7　42.2±6.1　8.1±1.2　4.0±0.8對(duì)照組　50　25.6±3.2　46.0±5.4　6.8±1.3　3.6±0.6 t 4.7701　3.2982　5.1958　2.2884 P ＜0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療組和對(duì)照組患者術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生的合計(jì)概率分別為2.0%和6.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.2604，P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組患者各術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

下脛腓聯(lián)合主要是由脛腓骨遠(yuǎn)端、下脛腓韌帶這兩部分復(fù)合構(gòu)成，對(duì)微動(dòng)關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)馬鞍狀關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性均存在一定的影響。下脛腓聯(lián)合損傷常被漏診或誤診，如果患者出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合分離則踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重影響，此時(shí)不當(dāng)?shù)闹委熀芸赡軐?dǎo)致患者出現(xiàn)骨折移位、內(nèi)固定斷裂和關(guān)節(jié)僵硬等嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患者術(shù)后的正常生活[6-7]。本次調(diào)查研究的最終結(jié)果表明，治療組手術(shù)優(yōu)良率為92.00%，對(duì)照組手術(shù)優(yōu)良率為66.00%，治療組明顯高于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者治療后踝關(guān)節(jié)背伸直度等手術(shù)臨床指標(biāo)顯著改善，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組和對(duì)照組患者術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生的合計(jì)概率分別為2.0%和6.0%，對(duì)照組略高于治療組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率均較低。通過(guò)這一結(jié)果可以看出經(jīng)紐扣鋼板與皮質(zhì)螺釘兩種治療方式進(jìn)行治療后均可以取得一定的治療效果，且經(jīng)過(guò)治療后兩組患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率均較低，但是相對(duì)而言采用紐扣鋼板治療的效果更為顯著，治療優(yōu)良率較高。但是需要注意的是，患者在進(jìn)行手術(shù)之前需要判定其是否具有以下幾方面的手術(shù)適應(yīng)證：（1）患者的腓骨高位骨折導(dǎo)致其內(nèi)踝以及腓骨固定后也無(wú)法保證其下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性；（2）下脛腓的損傷程度達(dá)踝關(guān)節(jié)面4.5mm以上，且同時(shí)出現(xiàn)了內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重至無(wú)法修復(fù)的損傷；（3）患者同時(shí)出現(xiàn)脛距關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)側(cè)韌帶斷裂以及腓骨骨折的情況；（4）通過(guò)常規(guī)修補(bǔ)三角韌帶和固定腓骨處理，不能實(shí)現(xiàn)下脛腓穩(wěn)定性的正常維持。

治療下脛腓聯(lián)合分離的內(nèi)固定方式有很多，其中AO推薦的金屬螺釘內(nèi)固定方式雖然可以實(shí)現(xiàn)一定的治療效果，但是由于為剛性固定，所以出現(xiàn)螺釘斷裂的概率較高，并且患者術(shù)后經(jīng)常性出現(xiàn)脛腓下聯(lián)合骨化和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。與此同時(shí)，手術(shù)結(jié)束后患者拆除內(nèi)固定的時(shí)間無(wú)法明確，過(guò)早或者過(guò)遲的拆除都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)下脛腓聯(lián)合再分離、關(guān)節(jié)僵硬等一些較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[8-9]。所以，出現(xiàn)了皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定和紐扣鋼板內(nèi)固定治療，與金屬螺釘相比皮質(zhì)螺釘其治療的效果更為顯著，且各并發(fā)癥發(fā)生的概率明顯降低[10-13]。而紐扣鋼板內(nèi)固定治療則具有如下幾方面的治療優(yōu)勢(shì)：（1）非剛性固定方式，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)可進(jìn)行正常的背伸、 跖屈活動(dòng)，且允許出現(xiàn)腓骨與脛骨間的微動(dòng)；（2）患者手術(shù)后可以通過(guò)早期負(fù)重等功能鍛煉的方式加快恢復(fù)速度，避免因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能喪失等情況[14-16]；（3）一次性完成手術(shù)，不需要二次手術(shù)取內(nèi)固定，減輕了患者的痛苦，且避免了二次手術(shù)帶來(lái)的損傷。

綜上所述，經(jīng)紐扣鋼板內(nèi)固定手術(shù)與皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療下脛腓分離后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且相對(duì)而言經(jīng)紐扣鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的效果更優(yōu)。

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Analysis on effect between button steel plate and cortex screw treatment of inferior tibiofibular syndesmosis separation

YING Lang WANG Yuwu CHEN Weidong
Department of Orthopaedics, Yancheng Third People's Hospital, Yancheng 224001, China

[Abstract]Objective To compare the clinical effect between button steel plate and cortex screw fixation in the treatment of separation of inferior tibiofibular syndesmosis union. Methods 100 patients with separation of inferior tibiofibular syndesmosis union, who were treated in our hospital from May 2013 to February 2015, were selected and were divided into treatment group treated with button steel plate treatment, and control group treated with cortex screw treatment, with 50 cases in each group. To evaluate the treatment effect between the two operation methods according to AOFAS foot and ankle score, clinical index of operation, and incidence of complications. Results The excellent and good rate of operation in treatment group(92.0%) was obviously higher than which in control group(66.0%), the clinical operation index of the straightness of dorsal ankle and etc. after treatment of patients in treatment group was significantly better than which in control group， the differences were statically significant(P＜0.05). The total incidence of postoperative complications in treatment group(2.0%) and control group（6.0%） were all lower， there was no statistical significance compared with the two groups(P＞0.05). Conclusion Internal fixation operation of button steel plate and fixation operation of cortex screw in the treatment of inferior tibiofibular syndesmosis separation all have low incidence of complications, while comparatively speaking, interna fixation operation of button steel plate has better treatment effect, and higher excellent and good rate.

[Key words]Button steel plate; Cortex screw; Tibiofibular syndesmosis separation; Ankle fracture; Ankle separation

[中圖分類(lèi)號(hào)]R683

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）24-24-04

收稿日期：（2015-10-20）