關(guān)華　王斌　馮靚婧　劉志剛

[摘要]目的 討論腮腺良性腫瘤手術(shù)中保留耳大神經(jīng)的臨床意義。 方法 將50例腮腺良性腫瘤患者隨機(jī)分為兩組，觀察組25例行區(qū)域性切除術(shù)、術(shù)中保留耳大神經(jīng)，對(duì)照組25例行腮腺淺葉或全葉及腫物切除術(shù)，術(shù)中不保留耳大神經(jīng)。比較兩組耳廓及周圍皮膚的感覺障礙程度。 結(jié)果 觀察組術(shù)后3個(gè)月耳廓區(qū)感覺損傷面積與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月?lián)p傷面積明顯小于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組術(shù)后耳廓區(qū)感覺異常幾率明顯低于對(duì)照組，且觀察組內(nèi)出現(xiàn)暫時(shí)性局部麻木的病例神經(jīng)功能恢復(fù)的速度也明顯快于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 保留耳大神經(jīng)對(duì)腮腺腫瘤術(shù)后耳廓感覺功能恢復(fù)意義重大。

[關(guān)鍵詞]耳大神經(jīng)；腮腺腫瘤手術(shù)；感覺障礙

[中圖分類號(hào)] R739.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）24-195-03

[Abstract]Objective To discuss the clinical significance of preserving the great auricular nerve in parotidectomy. Methods 50 patients with parotidectomy were randomly divided into two groups. Patients in observed group （25cases） were treated with local excision of benign tumor of the parotid gland， and the great auricular nerve were retained. Patients in control group （25cases） were treated with resection of superficial lobe of parotid gland or whole leaf and tumor， and the great auricular nerve were not retained. The sensory disturbance degree of auricle and its surrounding skin between the two groups were compared. Results There was no significantly difference in the injury area of auricle between the two groups at 3rd month after treatment （P>0.05）. The injury area of auricle in two groups at 6th month and 12th month after the treatment were significantly smaller than those before treatment（P<0.05）. The injury area of auricle in observed groups at 3nd month， 6th month and 12th month were significantly smaller than those in control groups（P<0.05）. The sensory abnormality rate of observed group were significantly lower than those of control groups （P<0.05）. The rate of nerve function recovery of observed group was also significantly faster than those of control group（P<0.05）. Conclusion It is important to preserve the great auricular nerve for the recovery of sensory function of the parotid gland after surgery.

[Key words] Great auricular nerve； Parotidectomy； Sensory disturbance

腮腺腫瘤是頭頸部常見腫瘤，治療方式以手術(shù)治療為主[1]。以往手術(shù)中強(qiáng)調(diào)的多是對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)及腫瘤切除的徹底性，對(duì)耳大神經(jīng)的保留常常被外科醫(yī)生所忽視，結(jié)果導(dǎo)致耳大神經(jīng)支配區(qū)的長(zhǎng)期麻木[2]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，在保證手術(shù)切除徹底性的同時(shí)，術(shù)后局部感覺障礙越來(lái)越被患者及手術(shù)醫(yī)生所重視。我科2010年7月～2014年6月對(duì)50例腮腺良性腫瘤患者進(jìn)行了保留耳大神經(jīng)與不保留耳大神經(jīng)隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年7月～2014年6月收治的50例腮腺良性腫瘤患者，均于術(shù)前經(jīng)超聲、CT證實(shí)，且病理檢驗(yàn)為單發(fā)良性腫瘤。男30例，女20例；年齡20～78歲，平均（48.8±16.2）歲。術(shù)后蘇木精-伊紅染色及免疫組織化學(xué)證實(shí)[3]：多形性腺瘤22例，Waithin瘤15例，基底細(xì)胞腺瘤11例，神經(jīng)鞘瘤1例，囊腫1例。按入院先后順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為兩組各25例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：切口采用耳前“S”型切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿頸深筋膜淺層向前翻瓣至腮腺前緣，向后翻瓣至胸鎖乳突肌后緣，在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)表面找到耳大神經(jīng)，沿耳大神經(jīng)向上分離，由于耳大神經(jīng)被腮腺筋膜包裹，打開筋膜，解剖并保護(hù)其耳前支及耳后支，再解剖出面神經(jīng)的分支或主干，將腫瘤連同周圍腮腺腺體完整切除。endprint

對(duì)照組：切口采用耳前“S”型切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿頸深筋膜淺層向前翻瓣至腮腺前緣，向后翻瓣至胸鎖乳突肌后緣，在下頜角下緣水平下方切斷耳大神經(jīng)，解剖并保護(hù)面神經(jīng)的分支或主干，將腫瘤連同周圍腮腺腺體完整切除。

1.3 術(shù)后隨訪

對(duì)術(shù)后出現(xiàn)耳廓及周圍感覺障礙的患者均給予相同的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。所有病例均在術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察耳廓及周圍皮膚感覺情況。測(cè)試包括：（1）患者的主觀感覺是否局部有麻木感。（2）用牙簽進(jìn)行針刺比較與健側(cè)感覺差異。若無(wú)明顯差異則為正常，若有差異即為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后耳廓區(qū)感覺損傷面積比較

表1所示，觀察組術(shù)后3個(gè)月耳廓區(qū)感覺損傷面積與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月?lián)p傷面積明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后耳廓區(qū)感覺損傷發(fā)生幾率

表2所示，觀察組術(shù)后耳廓區(qū)感覺異常的幾率明顯低于對(duì)照組，且觀察組內(nèi)出現(xiàn)暫時(shí)性局部麻木的病例神經(jīng)功能恢復(fù)的速度也明顯快于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后1年隨訪時(shí)觀察組耳廓感覺均恢復(fù)正常，對(duì)照組有12例仍有耳廓及周圍皮膚感覺異常，雖然有些病例局部麻木的范圍較前有縮小，但耳垂仍長(zhǎng)期麻木。

3 討論

耳大神經(jīng)為頸皮神經(jīng)中最大的分支，從胸鎖乳突肌的后緣中點(diǎn)分出后沿該肌的表面行向前上，支配腮腺區(qū)皮膚、耳廓及乳突的皮膚感覺。關(guān)于耳大神經(jīng)的分支，有的學(xué)者認(rèn)為僅分為耳后支及耳前腮腺支[4]，也有研究發(fā)現(xiàn)耳大神經(jīng)可分為耳前支、耳垂支、耳后支[5]。腮腺良性腫瘤的治療以手術(shù)為主，既往僅強(qiáng)調(diào)手術(shù)的徹底性及面神經(jīng)的保護(hù)，外科醫(yī)生在手術(shù)時(shí)為充分暴露手術(shù)野及手術(shù)方便等方面的考量，忽視了對(duì)耳大神經(jīng)的保護(hù)，術(shù)后造成耳廓及周圍感覺障礙，寒冷季節(jié)可繼發(fā)凍瘡，國(guó)外文獻(xiàn)甚至有耳大神經(jīng)繼發(fā)神經(jīng)性假瘤的報(bào)道，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)了不同程度的影響[6-7]。因此，外科手術(shù)醫(yī)生在進(jìn)行腮腺良性腫瘤手術(shù)時(shí)，必須樹立愛傷觀念和功能性外科理念，術(shù)中不僅要保護(hù)好面神經(jīng)，而且還要注意保留耳大神經(jīng)[8]。結(jié)合文獻(xiàn)資料，筆者認(rèn)為：（1）對(duì)于腮腺良性或低度惡性腫瘤，可依據(jù)腫瘤和神經(jīng)粘連程度、腫瘤體積和位置等合理掌握保留耳大神經(jīng)的手術(shù)指征，手術(shù)過(guò)程盡量抑制腫瘤細(xì)胞播散和避免損傷包膜[9]。（2）正確識(shí)別和解剖耳大神經(jīng)識(shí)別和解剖：雖然耳大神經(jīng)被腮腺筋膜包繞，但由于耳大神經(jīng)較為粗大，分離并不困難，通常5～10min，即可把耳大神經(jīng)游離出來(lái)[9]。（3）術(shù)中解剖時(shí)應(yīng)減少對(duì)神經(jīng)的刺激。（4）對(duì)于耳前支是否需要強(qiáng)行保全，學(xué)者們還存在不同的意見[10-11]。因耳前支普遍向前走行并穿越部分腮腺組織，常與腫瘤的距離較近，若考慮到面神經(jīng)的解剖方便，確需分離切斷時(shí)則不必強(qiáng)行保全，除此以外應(yīng)盡可能保全耳垂、耳后支，如此一來(lái)可減少相關(guān)并發(fā)癥[12-13]。

本組實(shí)驗(yàn)中筆者發(fā)現(xiàn)完整保留耳前支及耳后支的患者術(shù)后出現(xiàn)耳廓感覺障礙的幾率明顯低于單獨(dú)保留耳前支或耳后支的患者，且術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的時(shí)間更短。若耳前支無(wú)法保留的情況下應(yīng)盡量保留耳后支，其對(duì)術(shù)后感覺功能的恢復(fù)具有重要作用[14-15]。本組實(shí)驗(yàn)中保留耳后支的患者，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)乳突區(qū)皮膚感覺異常。需要注意的是：若腫瘤與耳大神經(jīng)粘連或腮腺的惡性腫瘤手術(shù)，應(yīng)以手術(shù)徹底為第一位，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)耳大神經(jīng)的保留。

綜上所述，腮腺良性腫瘤手術(shù)中保留耳大神經(jīng)，操作難度低，不造成明顯的額外損傷，術(shù)后功能恢復(fù)良好，對(duì)局部感覺功能的恢復(fù)具有積極的現(xiàn)實(shí)意義，極大的提升了患者的生活質(zhì)量，值得作為常規(guī)手術(shù)方式進(jìn)行推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wang W，F(xiàn)ang JC，Sun CJ，et al.Systematic evaluation on the use of acellular dermis matrix graft in prevention Frey syndrome after parotid neoplasm surgery[J].J Craniofac Surg，2013，24（5）：1526-1529.

[2] Witt RL，Pribitkin EA. How can Frey's syndrome be prevented or treated following protid surgery？[J].Laryngoscope，2013，123（7）：1573-1574.

[3] 高燕，李文，易雪蓮，等.腮腺腫瘤術(shù)中保留耳大神經(jīng)分支的臨床分析腫瘤術(shù)中保留耳大神經(jīng)分支的臨床分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2015，30（1）：100-101.

[4] 牙祖蒙，張綱，王建華，等.耳大神經(jīng)及腮腺筋膜解剖的再認(rèn)識(shí)與腮腺切除手術(shù)的改良[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2006，24（2）：212-214.

[5] Vieira MB，Maia AF，Ribeiro JC.Randomized prospective study of the validity of the great auricular nerve preservation in parotidectomy[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2002，128（10）：1191-1195.

[6] 胡玉坤，聶攀，后軍，等.功能性腮腺切除術(shù)在腮腺淺葉良性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34（4）：428-429.

[7] Ryan WR，F(xiàn)ee WE.Long-term great auricular nerve morbidity afer sacrifce during parotidectomy[J].Laryngscope，2009，119（6）：1140-1146.

[8] 趙科，羅洪，黃光磊.腮腺良性腫瘤切除術(shù)中保留耳大神經(jīng)后支減少術(shù)后并發(fā)癥的療效觀察[J].貴州醫(yī)藥，2003，27（10）：899-900.

[9] 孫榮昊，李超，樊晉川，等.腮腺良性腫瘤手術(shù)中保留耳大神經(jīng)臨床價(jià)值Meta分析[J].中華腫瘤防治雜志，2014，21（13）：1031-1036.

[10] 張萌，曹蜀煒，劉建敏.腮腺手術(shù)中保留耳大神經(jīng)的研究[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29（15）：1354-1357.

[11] Yokoshima K，Nakamizo M，Ozu C，et al.Significance of preserving the posterior branch of the great auricular nerver in parotidectomy[J].J Nippon Med Sch，2004，71（9）：323-327.

[12] Hegazy MA，Nahas W，Roshdy S.Surgical outcome of modified versus conventional parotidectomy in treatment of benign parotid tumors[J].J Surg Oncol，2011，103（2）：163-168.

[13] 徐義全，李超，樊晉川，等.腮腺多形性腺瘤安全手術(shù)切緣的界定[J]0中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，47（2）：137-141.

[14] Min HJ，Lee HS，Lee YS，et al.Is it necessary to preserve the posterior branch of the great auricular nerve in parotidectomy[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2007，137（10）：696-641.

[15] 石福明，顧占國(guó)，瞿健，等.腮腺良性腫瘤術(shù)中保留耳大神經(jīng)后支的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（14）：67-68.

（收稿日期：2015-10-16）endprint