汪訓(xùn)明

高血壓病對房顫患者不良心血管事件的危險(xiǎn)性分析

汪訓(xùn)明

目的探討高血壓病對心房顫動患者主要不良心血管事件(心血管死亡、卒中、心肌梗死、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞)的影響及原因。方法選取2009年2月—2012年2月我院收治的房顫患者,根據(jù)其既往有無高血壓病史分為兩組:高血壓組和無高血壓組。記錄患者的基線治療,檢測心臟超聲、踝臂指數(shù)(ABI)等指標(biāo)。所有患者隨訪2年,記錄主要不良心血管事件發(fā)生情況,用COX回歸分析識別主要不良心血管事件的危險(xiǎn)因素。結(jié)果本研究共納入847例房顫患者,高血壓組463例,無高血壓組384例。2年隨訪的主要不良心血管事件共發(fā)生138例(16.3%),其中高血壓組發(fā)生率為19.0%(88/463),明顯高于無高血壓組13.0%(50/ 384),經(jīng)COX回歸分析發(fā)現(xiàn),高血壓病史、基線收縮壓水平、左心房內(nèi)徑(LAD)、ABI是房顫患者主要不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論房顫患者合并高血壓時(shí)主要不良心血管事件的發(fā)生率明顯升高,這與高血壓導(dǎo)致房顫患者LAD增大、心腦血管動脈粥樣硬化程度增加有關(guān)。

心房顫動;高血壓;不良心血管事件;踝臂指數(shù)

隨著我國人口的老齡化,心房顫動在臨床上的發(fā)病率逐年升高,我國房顫的發(fā)病率達(dá)0.77%[1]。以往大量研究均表明房顫是卒中、心力衰竭和全因死亡等不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2],因此隨著我國房顫人數(shù)的逐年增加,因房顫所致的不良心血管事件發(fā)生率也在逐年增加。有研究表明50%的房顫患者伴有高血壓病,且高血壓病也是不良心血管事件的一個(gè)很重要的危險(xiǎn)因素[3]。近年來關(guān)于高血壓病能否增加房顫患者心血管不良事件發(fā)生的研究較少,且結(jié)論不一。本研究旨在探討高血壓病對房顫患者主要心血管不良事件的影響,并分析其原因。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009年2月—2012年2月我院收治的房顫患者860例,入選標(biāo)準(zhǔn):符合2006年ACC/AHA/ESC房顫指南的定義及分類診斷標(biāo)準(zhǔn);于我院連續(xù)就診患者;自愿參加本研究,并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、繼發(fā)性高血壓、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重肝腎功能障礙者。該研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 所有患者入組后均由專業(yè)人員進(jìn)行問卷調(diào)查、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。問卷調(diào)查主要包括:人口學(xué)資料、房顫病史、心腦血管病家族史、個(gè)人既往病史、吸煙及飲酒等情況;體格檢查主要包括:收縮壓、舒張壓、心率、身高、體重等;實(shí)驗(yàn)室檢查包括心臟超聲檢查、踝臂指數(shù)(ABI)。利用西門子彩色多普勒超聲(G603),探頭頻率(3～4)MHz,測定所有患者左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)、左心房內(nèi)徑(LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。踝臂指數(shù)測量:采用日本歐姆龍BP-203RPEⅡ動脈硬化診斷裝置,由專業(yè)人員進(jìn)行操作。根據(jù)患者上臂和下肢踝部的周長選用標(biāo)準(zhǔn)袖帶(10～ 15)cm,讓患者靜息5 min后,將袖帶縛于其上臂肱動脈和下肢腳踝處的后脛動脈處,并將心電感應(yīng)器置于心前區(qū),心電圖電極夾于左右手腕。用半導(dǎo)體壓力感受器記錄上臂和腳踝的脈搏容積波形5 min,儀器自動分析輸出左右側(cè)的ABI,取其中的低值進(jìn)行分析。

本研究中患者根據(jù)既往高血壓病史有無分為兩組:高血壓組和無高血壓組。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn):收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。所有患者均隨訪2年,隨訪方式包括電話、門診和獲取診療記錄的方式,記錄主要不良心血管事件(心血管死亡、卒中、心肌梗死、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件)的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。由于本研究的數(shù)據(jù)屬于截尾數(shù)據(jù),隨訪時(shí)間不一致,故采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行回歸分析,識別主要不良心血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 本研究資料完整者847例,失訪13例,失訪率1.5%,其中高血壓組共納入463例,無高血壓組納入384例。兩組患者在年齡、性別、體重、吸煙史、基礎(chǔ)心率、房顫病史、房顫類型、合并疾病等臨床基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 兩年隨訪主要不良心血管事件發(fā)生情況 兩年共隨訪發(fā)生心血管不良事件138例(16.3%),其中高血壓組88例(19.0%),無高血壓組50例(13.0%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),高血壓組心肌梗死、卒中發(fā)生率明顯高于無高血壓組(P<0.05),而心血管死亡、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞發(fā)生率,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況例(%)

2.3 高血壓引發(fā)不良心血管事件的危險(xiǎn)因素分析高血壓組中基線收縮壓、基線舒張壓、LVDD、LAD明顯高于無高血壓組,LVEF、ABI明顯低于無高血壓組(P<0.05或P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組患者不良心血管事件危險(xiǎn)因素分析(±s)

表3 兩組患者不良心血管事件危險(xiǎn)因素分析(±s)

因素高血壓組無高血壓組t值P基線收縮壓(mmHg)142.8±15.6 134.1±13.78.5350.000基線舒張壓(mmHg)91.4±14.689.2±13.82.2380.026 LVDD(mm)53.6±8.352.3±7.22.4080.016 LAD(mm)40.4±9.238.2±8.73.5510.000 LVEF(%)55.9±8.657.4±9.82.3720.018 ABI0.85±0.190.94±0.265.8100.000

2.4 不良心血管事件相關(guān)危險(xiǎn)因素COX分析 以高血壓病、基線收縮壓、基線舒張壓、LVDD、LAD、LVEF、ABI為變量,對變量心血管事件作COX回歸分析,結(jié)果顯示:高血壓病(RR=4.208,95%CI:1.253～14. 130,P=0.021)、基線收縮壓(RR=2.366,95%CI: 1.201～4.661,P=0.014)、LAD(RR=3.554,95% CI:1.202～10.505,P=0.023)、ABI(RR=0.271, 95%CI:0.086～0.853,P=0.026),是兩年隨訪主要不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表4。

表4 高血壓與房顫患者不良心血管事件的COX回歸分析

3 討 論

主要心血管不良事件是指心血管死亡、卒中、心肌梗死和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死事件,隨著年齡的增長,不良心血管事件的發(fā)生率也在不斷升高,嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)房顫和高血壓均是心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。本研究發(fā)現(xiàn)房顫患者隨訪兩年不良心血管事件的發(fā)生率達(dá)16.3%,明顯高于無房顫患者,但高血壓能否促進(jìn)房顫患者不良心血管事件的發(fā)生,目前研究較少,尚無定論。

本研究結(jié)果顯示,高血壓組卒中發(fā)生率、心肌梗死發(fā)生率及不良心血管事件總發(fā)生率均明顯高于無高血壓組,經(jīng)COX回歸分析發(fā)現(xiàn),高血壓病史、基線收縮壓水平是房顫患者發(fā)生不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。說明高血壓可以增加房顫患者不良心血管事件的發(fā)生,這與Lip等[5]和王娟等[6]的研究結(jié)果一致,Lip等[5]研究發(fā)現(xiàn)高血壓增加房顫患者卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn),患者血壓大于140/90 mmHg時(shí)這些不良事件的發(fā)生率將顯著增加。高血壓是房顫患者主要心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓可通過左室舒張功能受損、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活的一系列復(fù)雜機(jī)制,使左心房壓力最高、左心房擴(kuò)大和纖維化,使左心房異位電活動增加,其中左心房異位電活動的增加是房顫發(fā)生和維持的基礎(chǔ)[7]。張慶文等[8]研究發(fā)現(xiàn),房顫患者LAD增加與血栓形成有關(guān),LAD越大患者血液高凝狀態(tài)越重,血栓形成風(fēng)險(xiǎn)也越高,因而由此產(chǎn)生的血栓栓塞事件也越多。本研究結(jié)果表明,高血壓組LAD明顯高于無高血壓組,且LAD是不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說明高血壓可通過促使房顫患者左心房擴(kuò)大,而增加血栓栓塞等不良心血管事件的發(fā)生。ABI最初是用來反映下肢動脈粥樣硬化及狹窄程度的指標(biāo),近年來大量研究發(fā)現(xiàn),ABI同時(shí)還是檢測冠狀動脈、腦動脈、頸動脈等心腦血管動脈粥樣硬化程度的敏感指標(biāo)[9,10]。張紅等[11]研究認(rèn)為老年高血壓患者ABI與冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)房顫合并高血壓者ABI明顯低于無高血壓者,且ABI是不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,說明高血壓可通過加重房顫患者心腦血管動脈粥樣硬化程度而增加其不良心血管事件的發(fā)生。

以往研究還發(fā)現(xiàn),年齡、性別、既往卒中和心力衰竭史也是房顫患者心血管不良事件的危險(xiǎn)因素[12],但這些因素都是不可控制的,因此對于房顫患者臨床上更應(yīng)注意控制高血壓這樣的可控制因素。給予房顫患者規(guī)范化降壓治療,使其血壓控制在合適水平,可明顯降低房顫患者不良心血管事件的發(fā)生,提高生活質(zhì)量。Wang等[13]發(fā)現(xiàn)高血壓患者將血壓控制在正常范圍內(nèi),死亡、卒中、心肌梗死事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著下降,降壓治療可提高高血壓患者的生活質(zhì)量。

房顫患者合并高血壓時(shí)不良心血管事件的發(fā)生率明顯升高,高血壓病史及基線收縮壓水平是心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,高血壓增加不良心血管事件的發(fā)生與其導(dǎo)致房顫患者LAD增大、心腦血管動脈粥樣硬化程度增加有關(guān)。但限于本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短、觀測指標(biāo)較少等缺點(diǎn),其結(jié)論及臨床推廣有待進(jìn)一步的大型流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)。

[1] 劉莉紅,張文華,夏稻子,等.左心房追蹤技術(shù)評價(jià)高血壓心房顫動和孤立性心房顫動患者左心房功能[J].中國心血管雜志, 2013,18(1):1620.

[2] Hijazi Z,Siegbahn A,Andersson U,et al.High-sensitivity troponin I for risk assessment in patients with atrial fibrillation:Insights from the Apixaban for Reduction in Stroke and other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation(ARISTOTLE)trial [J].Circulation,2014,129(6):625634.

[3] Daugherty SL,Masoudi FA,Zeng C,et al.Sex differences in cardiovascular outcomes in patients with incident hypertension [J].J Hypertens,2013,31(2):271277.

[4] 屈志平,劉新民,張燕杰,等.高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素分析[J].天津醫(yī)藥,2011,39(1):24-26.

[5] Lip GY,Frison L,Grind M.Effect of hypertension on anticoagulated patients with atrial fibrillation[J].Eur Heart J,2007,28(9): 752759.

[6] 王娟,楊艷敏,朱俊,等.高血壓病史及基線血壓水平對中國急診心房顫動患者主要心血管事件的影響[J].中華心血管病雜志, 2013,41(11):911-915.

[7] Tenekecioglu E,Agca FV,Ozluk OA,et al.Disturbed left atrial function is associated with paroxysmal atrial fibrillation in hypertension[J].Arq Bras Cardiol,2014,102(3):253-262.

[8] 張慶文,苗懿德,康麗萍,等.老年高血壓并存心房顫動患者左心房內(nèi)徑和血栓前狀態(tài)研究[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(3): 182-184.

[9] Bevc S,Purg D,Turn?ek N,et al.Ankle-brachial index and cardiovascular mortality in nondiabetic hemodialysis patients [J].Ther Apher Dial,2013,17(4):373377.

[10] 毛勇,余金明,胡大一,等.多中心研究高血壓患者心血管病危險(xiǎn)度與踝臂指數(shù)異常的關(guān)聯(lián)性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91 (42):2985-2989.

[11] 張紅,梁軍,郭永和.高血壓患者踝臂指數(shù)與冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2010,2(4): 228-231.

[12] 喬秋波,畢齊.老年心房顫動患者合并腦血管病危險(xiǎn)因素研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(9):909-911.

[13] Wang JG,Staessen JA,Franklin SS,et al.Systolic and diastolic blood pressure lowering as determinants of cardiovascular outcome[J].Hypertension,2005,45(9):907913.

R544 R256

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.052

:1672-1349(2015)03-0400-03

2014-04-27)

(本文編輯王雅潔)

湖北省黃石市陽新縣第三人民醫(yī)院(湖北陽新435200), E-mail:dingyu868@163.com