翟素英,張占科

尿激酶治療老年急性心肌梗死35例療效觀察

翟素英,張占科

目的探討老年急性心肌梗死(AMI)患者靜脈溶栓治療的療效和安全性。方法將2010年1月—2014年10月在我院住院符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的82例老年AMI患者,其中尿激酶溶栓治療35例為溶栓組,未溶栓治療47例為常規(guī)治療組,觀察兩組患者治療后的療效和安全性。結(jié)果老年AMI患者靜滴尿激酶溶栓治療再通率65.8%,病死率減少19.8%,無顱內(nèi)出血及其他嚴(yán)重出血。結(jié)論靜脈輸注尿激酶溶栓治療老年AMI療效確切、安全可靠。

急性心肌梗死;尿激酶;溶栓

急性心肌梗死(AMI)是威脅老年人生命最常見的疾病,隨著人口老齡化進(jìn)程的加速,我國老年人急性心肌梗死發(fā)病率逐年上升。心肌再灌注治療是一種積極的治療措施,能使瀕臨壞死的心肌得以存活,壞死范圍縮小,減輕梗死后心肌重塑,改善預(yù)后。為了探討靜脈溶栓治療對老年急性心肌梗死的療效和安全性,本研究采用尿激酶靜脈溶栓治療老年AMI患者35例,并與同期未進(jìn)行溶栓治療的老年AMI患者47例進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月—2014年10月收治的符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)的82例老年AMI患者,隨機(jī)分為兩組。溶栓治療組35例,男27例,女8例;年齡60歲～75歲(68.4歲±4.51歲);梗死部位:前壁19例,下壁13例,復(fù)合壁3例;發(fā)病到溶栓開始時(shí)間, 6 h內(nèi)溶栓15例,6 h～12 h溶栓20例。常規(guī)治療組47例,男35例,女12例;年齡60歲～88歲(73.96歲±7.45歲);梗死部位:前壁26例,下壁13例,復(fù)合壁8例。

1.2 治療方法 溶栓組:35例均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],溶栓前向患者說明溶栓可能出現(xiàn)的情況,并請簽字同意,行18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌酶、血小板計(jì)數(shù)、血凝三項(xiàng)檢查,給予吸氧、鎮(zhèn)痛、即刻阿司匹林0.3 g嚼服(發(fā)病后前3 d每次0.3 g,每日1次,3 d后每次0.1 g,每日1次),硫酸氫氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg嚼服(以后75 mg/d維持),靜脈給予尿激酶15×105U+生理鹽水100 mL,30 min靜脈輸注[2,3],同時(shí)根據(jù)患者具體情況給予心肌梗死常規(guī)治療,包括硝酸酯類藥物、他汀類降脂藥、低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β阻滯劑、胃黏膜保護(hù)劑等。

未溶栓組除未給予溶栓外,其余治療同尿激酶溶栓組,溶栓過程中,連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、觀察血壓、心率及皮膚、黏膜的出血情況特別注意顱內(nèi)出血等的并發(fā)癥,溶栓后每30 min記錄心電圖至2 h,以后常規(guī)記錄,心肌酶每2 h測1次,連續(xù)監(jiān)測24 h。

1.3 血管再通判斷標(biāo)準(zhǔn) 由于本院為基層醫(yī)院,無法用直接冠脈造影的方法來判斷血管再通情況,故采用間接方法:①溶栓后2 h內(nèi)心電圖抬高的ST段迅速回降≥50%;②溶栓后2 h內(nèi)胸痛基本消失;③溶栓后肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰值提前至14 h以內(nèi);④溶栓后2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s),采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血管再通 尿激酶溶栓再通率65.8%(23/35),其中發(fā)病至溶栓時(shí)間<6 h者溶栓后再通率為80.0%,6 h～12 h再通率55.0%。

2.2 住院期間各種并發(fā)癥及病死率(見表1)

表1 兩組患者住院期間各種并發(fā)癥及病死率比較例(%)

2.3 不良反應(yīng) 尿激酶溶栓組出血4例,發(fā)生率為11.4%,其中血管穿刺部位皮膚淤斑2例,痰中帶血1例,短暫鏡下血尿1例,無顱內(nèi)出血及其他臟器嚴(yán)重出血病例。非溶栓組5例,發(fā)生率10.6%,其中鼻出血2例,糞潛血陽性3例

2.4 嚴(yán)重心律失常 溶栓組:室性早搏二聯(lián)律2例,室速1例,室顫1例,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯2例,快速房顫2例,房撲1例。未溶栓組:室性早搏二聯(lián)律3例,室速3例,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速1例,室顫3例;Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例,快速房顫5例,房撲2例,嚴(yán)重竇性心動過緩2例,多源性房性心動過速1例。

2.5 死亡原因 溶栓組1例死亡,于住院1周死于室顫,未溶栓組10例死亡,心源性休克4例,室顫3例,心力衰竭2例,心臟驟停1例。

3 討 論

AMI的根本原因是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上的血栓形成、冠狀動脈急性閉塞,溶栓治療的目的是盡快使栓塞的冠狀動脈再通,盡早使心肌再灌注,以挽救瀕死的心肌,防止梗死面積的擴(kuò)大,保護(hù)心肌的泵功能,降低病死率?！皶r(shí)間就是心肌”,大量循證醫(yī)學(xué)表明,再灌注治療可明顯改善臨床預(yù)后,降低病死率和再梗死率[4],對無條件開展介入治療的基層醫(yī)院,靜脈溶栓治療是早期再灌注治療的唯一手段,且靜脈溶栓治療不受特殊設(shè)備和條件限制,簡便易行,已被廣大臨床醫(yī)師采用。但老年AMI患者常為多支血管病變,常有其他伴隨疾病,病變較為復(fù)雜。老年急性心肌梗死患者在下列情況下適合溶栓治療[5]:發(fā)病時(shí)間短(<3 h);無法進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI);PCI會有延誤者,如轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間過長、預(yù)計(jì)入院至手術(shù)時(shí)間超過90 min等。以往對老年患者能否常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療曾有爭議,尤對合并糖尿病、高血壓患者,認(rèn)為用靜脈溶栓治療易導(dǎo)致出血并發(fā)癥,特別是致命性顱內(nèi)出血,有資料報(bào)道靜脈溶栓腦出血發(fā)生率高達(dá)3.9%[6],使相當(dāng)一部分患者失去很好的治療機(jī)會。本研究中靜脈溶栓的比例僅為42.7%,與有關(guān)資料報(bào)到城市醫(yī)院再灌注比例67%[7]有明顯差距,形成差距的主要原因:首發(fā)癥狀不典型,導(dǎo)致就診及入院延遲,本研究6 h內(nèi)溶栓15例,6 h～12 h溶栓20例,6 h內(nèi)溶栓較6 h～12 h溶栓比例較低的原因,與患者就診延遲、老年患者癥狀不典型導(dǎo)致住院后診斷明確的時(shí)間增加,及患者對溶栓治療的認(rèn)識不足,病初不同意溶栓有關(guān)。未溶栓的患者中相當(dāng)一部分是因?yàn)殄e過溶栓時(shí)間窗失去溶栓機(jī)會。高齡患者溶栓比例低,對照組≥75歲比例相對較大,醫(yī)生的決策因素。部分臨床醫(yī)生對溶栓的益處認(rèn)識不足,過分擔(dān)心溶栓的并發(fā)癥,使部分適宜溶栓的患者未能溶栓。有文獻(xiàn)報(bào)道,溶栓使老年AMI病死率下降20.4%,溶栓再通率67.2%[8]。本組顯示老年非溶栓組病死率25.5%,溶栓組病死率5.7%,溶栓使老年AMI病死率下降19.8%,溶栓再通率達(dá)65.8%,并能明顯提高患者的心功能,明顯降低嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率,證實(shí)了靜滴尿激酶溶栓治療老年急性心肌梗死具有良好的療效。

溶栓治療的主要副反應(yīng)是出血,尤其是顱內(nèi)出血,有資料顯示,輕度出血如皮膚、黏膜出血、肉眼或鏡下血尿血痰等發(fā)生率5%～10%,嚴(yán)重出血如顱內(nèi)出血、消化道大出血、大咳血發(fā)生率1%～2%[9],我們對老年AMI溶栓后出血的副反應(yīng)進(jìn)行了認(rèn)真觀察,本資料靜脈溶栓組出血發(fā)生率11.4%,均為皮膚、黏膜輕微出血,經(jīng)一般治療后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常,無顱內(nèi)出血及嚴(yán)重出血發(fā)生,說明靜滴尿激酶溶栓是治療老年急性心肌梗死患者相對安全的有效方法。

溶栓治療的獲益取決于開始溶栓的時(shí)間。心肌梗死發(fā)生后,血管開通時(shí)間越早,能挽救的心肌就越多。在發(fā)病3 h內(nèi)行溶栓治療,梗死相關(guān)的血管開通率增高,病死率明顯降低,其療效與直接PCI相當(dāng),發(fā)病3 h～12 h內(nèi)行溶栓治療,其療效不如直接PCI,但仍能獲益[10]。決定老年患者再灌注治療策略的最好方法是應(yīng)用恰當(dāng)?shù)呐R床判斷、同時(shí)考慮患者全身功能、本人意愿、年齡等因素。在基層醫(yī)院,由于受患者和醫(yī)院條件的限制,盡快使栓塞的冠狀動脈再通需多方面的共同努力。一方面,加強(qiáng)醫(yī)生對溶栓益處的認(rèn)識,正確掌握溶栓指征,縮短就診后到開始溶栓的時(shí)間,同時(shí)做好心血管疾病防治知識的普及宣教,增強(qiáng)患者及家屬對急癥危險(xiǎn)程度的判斷和求救意識,縮短就診時(shí)間是實(shí)現(xiàn)早期再灌注的重要環(huán)節(jié)。增齡是AMI患者預(yù)后不良的指標(biāo),老年人AMI溶栓治療除注意年齡因素外應(yīng)注意有無高血壓、腦卒中等病史評估腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。

總之,對于符合溶栓治療的老年AMI患者,當(dāng)無條件和不適合做急診PCI治療時(shí),溶栓治療仍然是一種相對安全有效的治療。

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R541 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.064

1672-1349(2015)06-0863-02

2015-03-08)

(本文編輯郭懷印)

山西省昔陽縣中醫(yī)院(山西昔陽045300),E-mail:doctorzhai@126.com