常 超,劉吉祥,信栓力,李 琴,馬寶紅,楊梅霞,王素蘭,張 博,楊 華

小劑量多巴酚丁胺負荷超聲結(jié)合背向散射與負荷核素評價存活心肌的對比研究

常 超1,劉吉祥1,信栓力1,李 琴1,馬寶紅2,楊梅霞2,王素蘭2,張 博1,楊 華1

目的探討小劑量多巴酚丁胺負荷超聲(LDDSE)結(jié)合心肌背向散射積分(IBS)檢測存活心肌的臨床應用價值。方法對照組(CON組)18例,冠狀動脈定量造影術(QCA)正常,行二維超聲(2DE)、LDDSE結(jié)合IBS檢查。冠心病組(CAD組)22例,經(jīng)QCA確診為冠心病,并行經(jīng)皮冠脈介入術(PCI),術前1周內(nèi)行LDDSE[5μg/(kg·min)、10μg/(kg·min)]檢查、靜息及硝酸甘油(NTG)介入99mTc-甲氧基異丁基異腈單光子發(fā)射計算機斷層灌注顯像(SPECT)檢查,于靜息、DSE每級負荷5 min采集全心尖切面(長軸、二腔、四腔)IBS圖像,術后3個月復查二維超聲。探索在LDDSE過程中,以CVIB最大變化值(K)>0.7定義為存活心肌,檢測其識別存活心肌的準確性,并與LDDSE、SPECT進行比較。結(jié)果與LDDSE相比,LDDSE結(jié)合IBS技術檢測存活心肌敏感性、準確性明顯提高(91.1%vs 77.8%;90.4%vs 75.7%,P<0.05);與SPECT相比敏感性、準確性均明顯提高(91.1%vs 80.0%; 90.4%vs 76.5%,P<0.05)。結(jié)論LDDSE結(jié)合IBS技術檢測存活心肌準確性較SPECT高,具有臨床應用價值。

多巴酚丁胺;超聲心動圖;單光子發(fā)射計算機斷層灌注顯像;心肌背向散射;存活心肌

心肌背向散射積分(integrated backscatter,IBS)是一種無創(chuàng)性評估組織特性、功能和血流灌注的新方法,可以評價心肌存活性[1]。多巴酚丁胺負荷超聲(dobutamine stress echocardiography,DSE)作為一種檢測存活心肌的可靠方法已得到臨床認可。單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT)是臨床評價存活心肌的常用方法。本研究探討LDDSE結(jié)合IBS檢測存活心肌的應用價值,并與硝酸甘油(NTG)負荷SPECT進行對比,旨在為臨床提供一種準確的評價存活心肌方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為入住我院心內(nèi)科治療的40例患者,所有患者均行冠狀動脈定量造影(QCA)檢查。對照組(CON組)18例,為QCA檢查結(jié)果陰性的患者,男12例,女6例;年齡37歲～72歲(56.38歲± 12.35歲)。冠心病組(CAD組)22例,男15例,女7例;年齡38歲～74歲(59.73歲±10.64歲);其中陳舊性心肌梗死2例,心絞痛20例。所有冠心病患者均進一步行冠狀動脈介入術(PCI)。研究對象均無未控制的室性、室上性心律失?；驀乐馗哐獕?>200/110 mmHg)等DSE檢查禁忌證。

1.2 儀器 美國HPSONOS 5500型彩色多普勒超聲診斷儀使用S4可變頻探頭,配置AD-IBS監(jiān)測系統(tǒng);美國生產(chǎn)Advantax-CLV/DLX大型數(shù)字減影機,該機可測定冠狀動脈直徑;德國西門子公司生產(chǎn)雙探頭可變角SPECT,可評價存活心肌。

1.3 方法 CON組18例患者行二維超聲(2DE)、小劑量多巴酚丁胺負荷超聲(LDDSE)、IBS檢查;CAD組22例患者均行PCI術,于PCI術前1周內(nèi)行2DE、LDDSE結(jié)合IBS及rest/NTG SPECT檢查,術后3個月復查二維超聲。存活心肌判定標準:術后3個月復查2DE≥2個相鄰異常節(jié)段收縮功能改善為存活心肌[]。

1.3.1 QCA檢查 按照常規(guī)Seldinger技術方法,陽性標準為3支主要冠狀動脈血管至少有一支管徑狹窄≥50%。

1.3.299m锝標記甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)心肌灌注顯像 采用先靜息后硝酸甘油介入的方法,以隔日方式進行。靜態(tài)顯像:在檢查前24 h停用各類硝酸酯類藥物,靜態(tài)時肘靜脈注入99mTc-MIBI 20 mCi,注射后1 h采集圖像。硝酸甘油心肌顯像:先舌下含服硝酸甘油1 mg,監(jiān)測血壓、心率和心電圖變化,3 min后肘靜脈注入99mTc-MIBI 20 mCi,1 h后采集圖像。圖像分析和判讀標準:由兩位核醫(yī)學科醫(yī)師分別進行,將心肌斷層圖像及靶心圖分為超聲心動圖相對應的16個節(jié)段。以NTG介入后有一個節(jié)段計分較前減少≥1分為存活心肌。

1.3.3 DSE檢查 負荷試驗分為5μg/(kg·min)、10 μg/(kg·min)兩個級別,每級負荷維持5 min,于每級負荷時及試驗中止后重復記錄超聲圖像,并記錄常規(guī)12導聯(lián)心電圖和血壓。終止指標:①出現(xiàn)心絞痛;②收縮壓<80 mmHg或≥220 mmHg;③出現(xiàn)嚴重心律失常;④新出現(xiàn)2個或2個以上的節(jié)段性室壁運動異常;⑤心率達到該年齡組估算最高心率的85%;⑥心電圖上出現(xiàn)ST段下降≥0.2 mV;⑦患者不能耐受。存活心肌判斷標準:以相鄰兩個異常節(jié)段室壁運動改善定義為存活心肌。

1.3.4 IBS檢查 取全心尖切面(長軸、二腔、四腔);調(diào)節(jié)增益以獲得滿意圖像,并存儲于光盤以備脫機分析。選擇大小為21×21像素的ROI取樣標志,分別置于左室16個節(jié)段的心肌層內(nèi),避開心內(nèi)膜、心外膜。分析后可得到背向散射積分變異幅度(CVIB)、標化CVIB(CVIB%)=CVIB/IBS×100%。

1.3.5 LDDSE結(jié)合IBS 在DSE過程中,探索室壁運動異常節(jié)段在Dob負荷下CVIB的變化值K作為一定量指標。存活心肌的CVIB在小劑量Dob負荷下呈現(xiàn)增加趨勢。設定靜息時CVIB值為K1,10μg時CVIB值為K2,K值=K2-K1。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,組間及同組兩個不同階段的比較用t檢驗,組內(nèi)及多組間兩兩比較采用方差分析(ANOVA),計數(shù)資料以率表示,率的比較用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

CAD組共有352個節(jié)段,正常節(jié)段237個,異常節(jié)段115個。115個異常節(jié)段,PCI術后(3M)判定存活節(jié)段90個,壞死節(jié)段25個;LDDSE判斷存活節(jié)段為78個,壞死節(jié)段為37個;SPECT判斷存活節(jié)段81個,壞死節(jié)段34個。詳見表1。

表1 LDDSE、SPECT檢出存活心肌比較(節(jié)段數(shù))

PCI術后3個月超聲判定存活節(jié)段90個節(jié)段定義為A組;壞死節(jié)段25個節(jié)段定義為B組。以(± 2s)界定K值范圍,A組K為(1.3±0.5),其范圍為0.3～2.3;B組K為(0.4±0.2),其范圍為0.0～0.8。A組K多大于0.7,B組K多小于0.7,以K值>0.7定為評價存活心肌的標準。90個存活節(jié)段中,有8個節(jié)段被評為壞死心肌。25個壞死節(jié)段中,有3個被評為存活心肌。K值診斷存活心肌敏感性為91.1%、特異性為88.0%、準確性為90.4%。LDDSE結(jié)合IBS識別存活心肌與NTG介入99mTc-MIBI心肌灌注顯像相比敏感性、特異性、準確性提高(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 LDDSE、SPECT及IBS+LDDSE識別存活心肌的診斷對比%

表3 K 值對存活心肌的評價個

3 討 論

心肌背向散射積分是近年來發(fā)展起來的一項新的超聲組織定征技術,能無創(chuàng)地評價心肌細微結(jié)構(gòu)及其功能的變化,其評價心肌存活性的臨床應用價值受到普遍關注。IBS參數(shù)AⅡ主要反映心肌的靜力學特征,其變化和心肌組織內(nèi)心肌細胞血管床容積、紅細胞數(shù)量、膠原組織成分有關;CVIB則主要反映心肌的動力學改變,其與心肌組織的周期性活動如心肌的收縮、舒張有關。由于各向異性的原因,目前評價存活心肌多采用胸骨旁長軸、乳頭肌短軸切面,這樣缺血的心肌不能得到全面評價,限制了其臨床應用。Yuda等[3]認為從心尖切面應用CVIB評價存活心肌是一種可行的,準確的方法。采用全心尖切面對左室16個節(jié)段IBS數(shù)值進行分析,因三個切面均采用心尖探測,其肌纖維方向與超聲束之間的夾角很接近,可最大限度地避免各向異性[4]。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)被認為是檢測存活心肌的“金標準”,SPECT核素心肌灌注顯像檢測存活心肌是臨床常用的檢測方法,由于PET顯像價格昂貴,技術復雜,難以推廣應用,SPECT檢查費用相對較高,在一定程度上限制了應用[5]。

DSE檢測存活心肌具有準確、方便易行的特點,但評價室壁運動多采用目測半定量方法易受主觀性的影響,而IBS參數(shù)變化較為敏感且可以提供定量評價的指標[6,7]。多巴酚丁胺結(jié)合IBS技術可以早期識別存活心肌,提高檢測存活心肌的準確性,具有潛在的臨床價值[8]。本研究顯示,從心尖切面測量的IBS參數(shù)值評價存活心肌是準確可行的,在小劑量多巴酚丁胺的負荷下,存活心肌的CVIB、CVIB%值出現(xiàn)增加。在10μg/(kg·min)時明顯增加,與靜息時CVIB值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。根據(jù)存活心肌CVIB值在LDDSE過程中的變化特點,以CVIB最大變化值K作為一定量指標評價存活心肌。根據(jù)統(tǒng)計學方法處理求出K>0.7定為存活心肌,其診斷存活心肌敏感性為91.1%、特異性為88.0%、準確性為90.4%。與SPECT相比敏感性、特異性、準確性提高(P<0.05),由此可見,LDDSE結(jié)合IBS可以敏感、準確地識別心肌存活性。

本研究認為,LDDSE結(jié)合IBS與SPECT相比,有較高檢出存活心肌的能力,具有臨床應用價值。但本實驗研究病例數(shù)相對較少,研究的結(jié)果尚需要更大規(guī)模的臨床試驗來驗證及完善。

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Compared Study of Low Dose Dobutamine Stress Echocardiography Combined with Integrated Backscatter Stress99mTc Single Photon Emission Computed Tomography for Evaluating Viable Myocardium in Patients with Coronary Artery Disease

Chang Chao,Liu Jixiang,Xin Shuanli,Li Qin,Ma Baohong,Yang Meixia,Wang Sulan,Zhang Bo,Yang Hua
The First Hospital of Handan,Handan 056002,Hebei,China

ObjectiveTo explore the clinical value of low dose dobutamine(Dob)stress echocardiography(DSE)combined with integrated backscatter(IBS)for identifying viable myocardium in patients with coronary artery disease(CAD).MethodsEighteen patients whose results of the quantitative coronary artery were normal underwent the examination of 2-DE,DSE with IBS in group CON.22 patients who were diagnosed CAD by quantitative coronary artery(QCA)in group CAD,percutaneous coronary intervention (PCI)was performed further LDDSE[5,10μg/(kg·min)]and rest/NTG SPECT were checked one week before PCI.IBS images at rest and every grade infusion of Dob 5 minutes were obtained in total apical views(Lax,2-ch,4-ch).Two-dimension echocardiography was examined after three months of PCI again.Defining the maximum changing value of CVIB(K)during DSE>0.7 as viable myocardium,then the accuracy in identifying viable myocardium were compared among LDDSE,SPECT and LDDSE combined with IBS.ResultsThe sensitivity,accuracy for identifying viable myocardium were significantly higher by LDDSE combined with IBS than those of LDDSE(sensitivity:91.1%vs 77.8%,accuracy:90.4 vs 75.7%,respectivelyP<0.05).Compared with SPECT,the sensitiv-i ty and accuracy had been significantly improved by LDDSE combined with IBS,whose numbers were 91.1%,90.4%respectively.ConclusionLDDSE combined with IBS identifying viable myocardium has higher accuracy than SPECT,it is more practical in clinic.

dobutamine;echocardiography;single photon emission computerized tomography;integrated backscatter;viable myocardium

R541 R256.7

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.008

1672-1349(2015)06-0728-03

2015-02-07)

(本文編輯郭懷印)

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學科學研究重點課題計劃(No.20120197)

1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院(河北邯鄲056002),E-mail: changchao9999@sina.com;2.河北省邯鄲市磁縣醫(yī)院