劉 蘭,葉八寧,潘 渝,王宇輝,胡遠(yuǎn)東,李 岑,李健權(quán),成小蓉,施賢清

尼可地爾對急性呼吸窘迫綜合征患者心肌保護(hù)作用的臨床研究

劉 蘭,葉八寧,潘 渝,王宇輝,胡遠(yuǎn)東,李 岑,李健權(quán),成小蓉,施賢清

目的觀察尼可地爾對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者的心肌保護(hù)作用。方法采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法,將40例ARDS患者隨機(jī)分為治療組與對照組,每組20例。治療組給予尼可地爾10 mg,胃管注入,3次/日,共5 d,其他治療兩組相同。觀察兩組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白(hs- CRP)、超敏心肌肌鈣蛋白(hs- cTn)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分及28 d病死率。結(jié)果治療組治療后hs-CRP、hs-cTn明顯低于治療前(P<0.01),而對照組治療前后hs-CRP、hs-cTn差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后治療組hs-CRP、hs-cTn較對照組明顯降低(P<0.05)。治療后兩組APACHEⅡ評分及28 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。二元Logistic回歸分析顯示治療后hs-CRP[exp(B)=0.941,P=0.032]、hs-cTn[exp(B)= 0.976,P=0.009]、APACHEⅡ評分[exp(B)=0.882,P=0.010]是患者28 d病死率的預(yù)測因子。結(jié)論尼可地爾可以減輕ARDS患者的心肌損害,但不能降低患者的28 d病死率。

急性呼吸窘迫綜合征;尼可地爾;超敏C反應(yīng)蛋白;超敏心肌肌鈣蛋白;28 d病死率

近年來,三磷酸腺苷敏感性鉀離子通道(adeno sine triphosphate-sensitive K+channel,KATP)開放劑尼可地爾被廣泛運(yùn)用于心血管領(lǐng)域,尤其是用于冠心病的治療,但對急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者的心肌保護(hù)作用未見報道。本研究應(yīng)用尼可地爾治療ARDS患者40例,取得一定療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇貴州省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2012年10月—2014年10月均接受有創(chuàng)呼吸機(jī)治療的ARDS患者40例。隨機(jī)分為對照組和治療組各20例。對照組男15例,女5例,年齡53.80歲±16.83歲;治療組男13例,女7例,年齡53.50歲±14.83歲。兩組性別構(gòu)成比、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn):所有患者ARDS診斷符合2011年柏林標(biāo)準(zhǔn)[1,2]。原發(fā)病為胸外傷20例(對照組11例,治療組9例),腦外傷12例(對照組7例,治療組5例),多發(fā)傷兩組各11例,急腹癥9例(對照組5例,治療組4例);重癥胰腺炎6例(對照組2例,治療組4例)。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重的心力衰竭、休克、消化道出血患者;需禁食禁飲患者;孕婦。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),獲得本院倫理委員會批準(zhǔn),患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組均采用有創(chuàng)機(jī)械通氣(小潮氣量、控制平臺壓、適當(dāng)呼氣末正壓及肺復(fù)張策略)、抗感染(據(jù)藥敏結(jié)果選藥、經(jīng)驗用藥)、臟器功能支持、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制血糖、預(yù)防消化性潰瘍、預(yù)防深靜脈血栓形成、維持水電及酸堿平衡、對癥等綜合治療措施。治療組給予尼可地爾片(商品名喜格邁,注冊證號H20060401,Tohoku Nipro Pharmaceutical Corporation生產(chǎn),規(guī)格:每片5 mg)10 mg溶于溫開水10 mL中,胃管內(nèi)注入,3次/日,連續(xù)5 d。對照組給予溫開水10 mL,胃管內(nèi)注入,3次/日,連續(xù)5 d。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法 由不知分組情況的專人負(fù)責(zé)收集以下臨床資料:超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、超敏心肌肌鈣蛋白(hs-cTn)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分及28 d病死率。

治療前及應(yīng)用尼可地爾片第5天治療結(jié)束時分別抽取患者靜脈血4 mL,乙二胺四乙酸抗凝,3 000 r/min (離心半徑10 cm)分離血漿,-70℃冰箱中保存待測。由不知分組情況的專人負(fù)責(zé)測定。hs-CRP及hs-cTn試劑盒是由上海勁馬實驗設(shè)備有限公司提供的美國RD試劑盒,采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法測定血hs-CRP及hs-cTn值。酶標(biāo)儀型號:美國美谷分子Spectramaxm2。嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩個獨(dú)立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗,非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示,采用非參數(shù)檢驗;率的比較用卡方檢驗,二元Logistic回歸分析28 d病死率的預(yù)測因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后hs-CRP、hs-cTn比較 兩組治療前hs-CRP、hs-cTn比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05);對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),而治療組治療后明顯低于治療前(P<0.01);治療后治療組明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后hs-CRP、hs-cTn比較[M(Q)]

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 對照組、治療組治療前APACHEⅡ評分分別為24.90分±5.63分、26.65分±7.67分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;治療后兩組APACHEⅡ評分分別為21.05分±8.58分、18.70分± 11.21分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 28 d病亡率 對照組28 d死亡5例(25%),治療組死亡3例(15%),兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.156 3,P>0.05)。

2.4 二元Logistic回歸分析 結(jié)果顯示,治療后hs-CRP [exp(B)=0.941P=0.032]、hs- cTn[exp(B)= 0.976,P=0.009]、APACHEⅡ評分[exp(B)=0.882,P=0.010]是患者28 d病死率的預(yù)測因子。

3 討 論

三磷酸腺苷敏感性鉀離子通道廣泛分布于心臟、血管平滑肌等組織[3,4]。KATP通道是一種受細(xì)胞內(nèi)ATP濃度調(diào)節(jié)的通道,在生理條件下基本處于關(guān)閉狀態(tài),當(dāng)細(xì)胞內(nèi)ATP/ADP比值下降時被激活,可將細(xì)胞代謝狀態(tài)與膜興奮性快速協(xié)調(diào)起來,從而形成一種獨(dú)特的細(xì)胞保護(hù)機(jī)制。尼可地爾是我國首個投入臨床使用的KATP通道開放劑,其作用機(jī)制有以下幾方面:①心肌保護(hù)作用。硝酸酯樣作用使環(huán)鳥苷酸細(xì)胞水平增加,舒張血管平滑肌。②鉀通道開放劑作用。促進(jìn)K+外流降低電壓依賴性Ca2+通道活性,同時促進(jìn)Na +-Ca2+交換,使Ca2+外流增加,減輕細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載而引起血管平滑肌的松弛,擴(kuò)張血管增加冠脈流量。尼可地爾不僅能明顯擴(kuò)張冠脈傳輸大血管,還可擴(kuò)張阻力小血管,且對痙攣的血管也有舒張作用。顯著增強(qiáng)缺血預(yù)適應(yīng)時對心肌的保護(hù)作用。改善心肌頓抑的作用。通過促進(jìn)K+外流,減少后除極所引起的觸發(fā)性心律失常,尤其是緩慢型心律失常。通過保護(hù)線粒體膜結(jié)構(gòu),減少氧自由基產(chǎn)生及增加ATP生成等作用顯著改善心臟的能量代謝,減輕和部分逆轉(zhuǎn)心肌缺血引起的心室重構(gòu)。目前臨床已廣泛運(yùn)用于心血管領(lǐng)域,尤其是各種類型冠心病、心絞痛的治療[5-12]。

心肌肌鈣蛋(cTn)存在于心肌收縮蛋白的細(xì)肌絲上,在肌肉的收縮舒張過程中起重要作用。當(dāng)心肌受損后易從心肌細(xì)胞中釋放入血循環(huán)。一旦檢測到cTn,即表明病人己有心肌損害;cTn是目前診斷急性心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2003年FDA唯一批準(zhǔn)用于心血管危險性分層的標(biāo)志物。歐洲心血管協(xié)會(ESC)和美國心血管學(xué)院(ACC)推薦:新的血漿生物標(biāo)記物cTn具有更高的靈敏度和特異性,是心肌損害的首選標(biāo)記物[13-17]。

hs-CRP是循環(huán)的急性相反應(yīng)指標(biāo),經(jīng)研究證明C反應(yīng)蛋白是血管炎癥的標(biāo)志物[18-20],反映活動性的系統(tǒng)性的炎癥。hs-CRP測定是對低水平C反應(yīng)蛋白的精確測定,即檢測靈敏度<1 mg/L的C反應(yīng)蛋白。

ARDS治療主要措施是機(jī)械通氣[2124],但綜合治療尤其是對其他重要臟器的保護(hù)也非常重要。ARDS患者常并發(fā)心肌損害[25]。本研究結(jié)果顯示治療后治療組的hs-CRP及hs-cTn不僅較治療前明顯降低,而且較對照組治療后也顯著降低,說明尼可地爾可以通過減輕炎癥反應(yīng)而降低cTn,減輕心肌損害,從而保護(hù)ARDS患者心肌,這對ARDS伴發(fā)多器官功能損害尤其是心肌損害患者有重要臨床意義。兩組28 d病死率、治療后APACHEⅡ評分無明顯差異,提示尼可地爾對患者預(yù)后無明顯影響,不能改善患者預(yù)后,原因可能為患者預(yù)后由多種因素影響決定。二元Logistic回歸顯示治療后hs-CRP、hs-cTn及APACHEⅡ評分是28 d病死率的預(yù)測因子,說明hs-CRP、hs-cTn及APACHEⅡ評分越高,提示患者預(yù)后越差。

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R541 R289

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.045

1672-1349(2015)06-0824-03

2015-02-02)

(本文編輯郭懷印)

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