魏 霞,陳還珍,劉子源,劉 帥,張艷麗

急性冠脈綜合征患者危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)性研究

魏 霞1,陳還珍2,劉子源1,劉 帥1,張艷麗1

目的探討急性冠脈綜合征(ACS)的危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性研究。方法回顧性分析我院疑診ACS并行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查(CAG)734例患者的臨床資料,依據(jù)CAG結(jié)果將其分為非ACS組(129例)和ACS組(605例),分析冠心病危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系,采用多因素Logistic回歸分析篩選冠心病獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果ACS組和非ACS組年齡、男性比例、高血壓病、糖尿病、吸煙史、家族史者比例及高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); ACS組隨著糖尿病、家族史等單個(gè)危險(xiǎn)因素及年齡、男性比例、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平的增加,冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度逐漸增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),呈正相關(guān);BMI、hs-CRP、UA、TC、TG、HDL-C、吸煙與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論hs-CRP、年齡、男性、糖尿病、高血壓病、吸煙為冠心病的顯著獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

急性冠脈綜合征;危險(xiǎn)因素;冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是指以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或血栓形成,繼發(fā)的完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征[1],為多種致病因素共同作用的結(jié)果。本研究對(duì)2014年1月—2015年1月在我院行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)734例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討冠心病危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1月—2015年1月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的ACS疑診患者共734例,其中確診ACS患者605例,男458例,女147例,年齡58.87歲±10.51歲;非ACS患者129例,男72例,女57例,年齡52.93歲±10.57歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①首次入院的疑診冠心病患者;②臨床病史資料完整;③首次行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①因經(jīng)濟(jì)或其他原因不能行冠狀動(dòng)脈介入治療以及資料不齊全的患者;②合并風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病等心臟本身的其他嚴(yán)重病變;③存在嚴(yán)重肝、腎功能不全及腫瘤、慢性感染病、貧血的患者。以美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC/AHA)指南為診斷標(biāo)準(zhǔn),即冠狀動(dòng)脈狹窄病變累及主要冠狀動(dòng)脈支≥50%診斷為冠心病[1],非ACS組為冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果陰性患者。

1.2 數(shù)據(jù)采集

1.2.1 設(shè)計(jì)調(diào)查表 記錄所有患者入院后性別、年齡、身高、體重、既往史、血生化指標(biāo),既往史包括吸煙史、冠心病家族史、高血壓病病史、糖尿病病史,空腹12 h于次日凌晨抽取靜脈血由山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行血生化指標(biāo)的檢測(cè),血生化指標(biāo)包括血脂、尿酸(UA)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①家族史:一級(jí)親屬冠心病發(fā)病年齡男性<55歲,女性<65歲。②高血壓診斷采用《中國(guó)高血壓防治指南》(2010年修訂版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:在未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測(cè)量血壓,收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≤90 mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏?目前正在使用降壓藥物,血壓雖然低于140/90 mmHg,也診斷為高血壓。③糖尿病診斷采用《中國(guó)2型糖尿病防治指南》(2010年修訂版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L,或有明確糖尿病病史。④高脂血癥診斷采用2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:總膽固醇(TC)>5.18 mmol/L,三酰甘油(TG)> 1.70 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.37 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L,符合其中一項(xiàng)即為血脂異常。⑤肥胖患者按照2011年《中國(guó)成人肥胖癥防治專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:體重指數(shù)(BMI)<24kg/m2為正常;24kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重;BMI≥28 kg/m2為肥胖。⑥吸煙:目前吸煙和既往吸煙已戒煙者?，F(xiàn)吸煙者為≥1支/天,持續(xù)≥1年。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影方法 CAG被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈病變范圍和狹窄程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”,所有患者由本院心內(nèi)科導(dǎo)管室經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影術(shù),按照J(rèn)udkins法對(duì)左右冠狀動(dòng)脈分別進(jìn)行多體位攝片分析,狹窄程度用直徑減少的百分?jǐn)?shù)表示。冠狀動(dòng)脈造影記錄由2位介入醫(yī)師獨(dú)立作出診斷,如結(jié)果不同,將由第3位醫(yī)師作出分析,介入醫(yī)師對(duì)患者的其他數(shù)據(jù)采用盲法。記錄左主干、左前降支、左回旋支及右冠支≥50%病變血管支數(shù),≥50%左主干病變血管計(jì)為2支,其余各計(jì)為1支。

1.2.4 冠狀動(dòng)脈病變程度判定 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度采用改良的Gensini評(píng)分系統(tǒng)[6]:在冠狀動(dòng)脈8個(gè)主要節(jié)段中,將每1個(gè)節(jié)段中最嚴(yán)重的狹窄病變計(jì)入評(píng)分系統(tǒng),并對(duì)其中病變的冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)分,狹窄程度0～25%、25%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%,分別計(jì)為1分、2分、4分、8分、16分、32分。冠狀動(dòng)脈各段所占系數(shù):左主干×5;前降支近段×2.5、中段×1.5、遠(yuǎn)段×1;第一對(duì)角支×1,第二對(duì)角支×0.5;回旋支近段×2.5、遠(yuǎn)段×1.5,鈍緣支×1;右冠近、中、遠(yuǎn)段各× 1,后降支、左室后支各×1。將各段系數(shù)與之相對(duì)應(yīng)的狹窄程度的計(jì)分相乘,然后將各狹窄段總積分相加。積分分組第1組積分<13分(139例),第2組積分13分～26分(134例),第3組積分27分～52分(185例),第4組積分>52分(147例)。通過Gensini評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈造影病變嚴(yán)重程度,分析冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,定性資料采用構(gòu)成比表示。定量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析或秩和檢驗(yàn)。不同組間構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。指標(biāo)間的相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)或Spearman秩相關(guān)。冠心病的影響因素分析采用非條件Logistic回歸;冠狀動(dòng)脈支數(shù)與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的影響因素分析采用有序多分類資料的Logistic回歸。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 ACS組年齡、男性比例、高血壓病、糖尿病、吸煙史、家族史者比例及hs-CRP水平明顯高于非ACS組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組BMI及LDL-C、HDL-C、TG、TC、UA水平比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與相關(guān)危險(xiǎn)因素關(guān)系 隨著糖尿病、家族史等單個(gè)危險(xiǎn)因素及年齡、男性比例、LDL-C增加,冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)逐漸增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);BMI、hs-CRP、UA、TC、TG、HDL-C、高血壓病、吸煙與冠脈病變支數(shù)沒有明顯關(guān)系,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 ACS組冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與相關(guān)危險(xiǎn)因素關(guān)系

2.3 冠狀動(dòng)脈狹窄程度與相關(guān)危險(xiǎn)因素關(guān)系 隨著高血壓病、糖尿病、家族史等單個(gè)危險(xiǎn)因素及年齡、男性比例的增加,冠狀動(dòng)脈狹窄程度逐漸增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);BMI、hs-CRP、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、吸煙與冠脈病變狹窄程度沒有明顯關(guān)系,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 ACS組冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈狹窄程度與相關(guān)危險(xiǎn)因素關(guān)系

2.4 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度與相關(guān)危險(xiǎn)因素關(guān)系 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度與年齡、男性比例、家族史、糖尿病、LDL-C水平呈正相關(guān)。詳見表4。

表4 A CS組冠狀動(dòng)脈造影檢查冠脈病變支數(shù)、狹窄程度與危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析

2.5 ACS組危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析 多危因素中hs-CRP為冠心病最顯著獨(dú)立相關(guān)危險(xiǎn)因素(b=2.806,P<0.001),其他依次為年齡(b= 1.691,P=0.002)、男性(b=0.929,P=0.002)、糖尿病(b=1.355,P=0.001)、高血壓病(b=0.799,P= 0.001)、吸煙(b=0.751,P=0.009)。

3 討 論

自美國(guó)Framingham研究提出心血管疾病“危險(xiǎn)因素”概念的近半個(gè)世紀(jì)以來,心血管疾病防治研究領(lǐng)域最重要進(jìn)展在于對(duì)各種致病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)與防控。ACS作為一種由遺傳、環(huán)境因素共同作用所致的多因素疾病,其危險(xiǎn)因素包括可控制和不可控制危險(xiǎn)因素,全面控制可控危險(xiǎn)因素可防止80%以上急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生[7]。性別、年齡、家族史是冠心病不可控制的危險(xiǎn)因素,流行病學(xué)調(diào)查顯示男性冠心病的發(fā)病率是女性的2倍左右,同時(shí)冠心病的發(fā)病率與年齡增加呈線性相關(guān)。目前,雌激素的保護(hù)作用被認(rèn)為是男女冠心病發(fā)病差異的主要原因,主要與雌激素對(duì)血脂代謝的影響及通過多種途徑穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能緩解冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示,性別、年齡是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,家族史ACS組遠(yuǎn)高于非ACS組,家族史在冠心病的發(fā)病過程中的機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為與致病基因的傳遞有一定關(guān)系。

既往研究已明確高血壓病和2型糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并證實(shí)二者與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系[9],本研究與此觀點(diǎn)相一致。高血壓狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈灌注壓增高,冠狀動(dòng)脈血管管壁壓力增加,易造成血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致血小板聚集、脂質(zhì)沉積形成纖維斑塊,同時(shí)內(nèi)皮損傷釋放的炎癥介質(zhì)收縮血管進(jìn)一步加重血管的狹窄[10]。Le Feurie等[11]認(rèn)為糖尿病導(dǎo)致冠心病的機(jī)制與胰島素抵抗有關(guān),長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)是血管損傷的促進(jìn)因素,有資料表明糖尿病患者血管動(dòng)脈粥樣硬化病變范圍、程度都遠(yuǎn)超于非糖尿病患者。因此認(rèn)為積極防治高血壓、控制血糖可以降低冠心病發(fā)病率及死亡率。

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,脂質(zhì)代謝異常與動(dòng)脈粥樣硬化的病理進(jìn)程有密切關(guān)系,TC、TG、LDL-C是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素,HDL-C是冠心病保護(hù)因素[12]。本研究顯示,LDL-C與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、程度呈正相關(guān),機(jī)制是長(zhǎng)期的脂質(zhì)代謝異常尤其LDL-C增高,其代謝產(chǎn)物可損傷冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮,黏附分子在受損內(nèi)皮表面聚集吸引炎癥因子,同時(shí)吞噬修飾轉(zhuǎn)化后的LDL-C形成泡沫細(xì)胞,泡沫細(xì)胞釋放刺激平滑肌增生的生長(zhǎng)因子,并分泌基質(zhì)形成纖維帽,最終成為易造成冠狀動(dòng)脈狹窄的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。本研究中ACS組TC、TG、LDL-C高于非ACS組,HDL-C低于非ACS組,但未證實(shí)TC、TG、LDL-C、HDL-C是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與國(guó)內(nèi)外一些研究結(jié)果不一致[13],可能與部分患者入院前已進(jìn)行過降脂治療或者生活飲食方式的調(diào)節(jié)有關(guān)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,吸煙是冠心病的最大單項(xiàng)危險(xiǎn)因素。機(jī)制是煙草中的有害物質(zhì)會(huì)損傷血管內(nèi)皮,影響血流動(dòng)力學(xué)及凝血機(jī)制,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。本研究證實(shí)吸煙是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度無相關(guān)性。ACS組與非ACS組BMI無明顯差異,可能與患者入院后身高、體重?cái)?shù)據(jù)采集有誤有關(guān),肥胖通常被考慮為次要危險(xiǎn)因素,與其他危險(xiǎn)因素共同參與疾病的發(fā)生、發(fā)展。因此提倡戒煙、減輕體重對(duì)于冠心病的預(yù)防也有一定的積極作用。

近年來,隨著對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的研究,國(guó)內(nèi)外越來越多的研究支持炎癥反應(yīng)作為一種重要的觸發(fā)機(jī)制可增加急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生[14]。hs-CRP是炎癥急性相時(shí)的敏感指標(biāo),與冠狀動(dòng)脈急性損傷及病變發(fā)展有著密切關(guān)系,經(jīng)證實(shí)其在冠心病血清中含量是正常人的2倍,機(jī)制可能與hs-CRP誘發(fā)損傷組織的活性因子生成刺激機(jī)體免疫反應(yīng),同時(shí)激活補(bǔ)體引發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)hs-CRP是 ACS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但與冠狀動(dòng)脈病變程度沒有相關(guān)性,與Zheng等[15]研究報(bào)道的C反應(yīng)蛋白水平與冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)趨勢(shì)但具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(b=0.321,P=0.0 51)的結(jié)論一致。提示hs-CRP作為臨床上ACS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子是敏感的,但其主要反映冠脈斑塊的不穩(wěn)定性,與冠狀動(dòng)脈狹窄程度關(guān)系不密切。

Jelic等[16]認(rèn)為血UA水平受多種因素影響,與冠心病的其他危險(xiǎn)因素互相作用共同促進(jìn)冠心病的發(fā)生、發(fā)展。UA是體內(nèi)嘌呤最終代謝產(chǎn)物,UA水平升高伴隨著氧自由基生成增加參與炎癥反應(yīng),同時(shí)促進(jìn)LDL-C氧化、尿酸鹽結(jié)晶沉積在血管壁損傷血管內(nèi)皮,使血小板聚集,加重冠狀動(dòng)脈狹窄[17]。本研究中發(fā)現(xiàn)ACS組UA水平高于非ACS組,但與冠狀動(dòng)脈病變程度沒有相關(guān)性,UA作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚缺乏充分證據(jù)。

本研究顯示,冠心病和冠脈病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素存在差異,但主要以傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素為主,一些新的危險(xiǎn)因素在冠心病發(fā)生、發(fā)展中的作用可能受樣本量及研究人群差異的影響,有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

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R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.033

1672-1349(2015)06-0798-05

2015-02-07)

(本文編輯郭懷印)

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(太原030001);2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

陳還珍,E-mail:chenhz2001@sina.cn