沈亭凱

【摘要】目的：探討頑固性高血壓的診斷步驟和治療策略。方法：對2012年～2013年收治的頑固性高血壓患者36例臨床治療方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果：36例頑固性高血壓患者，經(jīng)治療顯效20例，有效14例，無效2例，總有效率94.4%。結(jié)論：良好的生活方式有利于血壓的控制。對于頑固性高血壓患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)減輕體重、增加體育活動；減少鈉鹽的攝入、戒煙限酒、多吃蔬菜水果；注意補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及鉀和鈣。

【關(guān)鍵詞】頑固性高血壓； 診斷； 治療

頑固性高血壓的患病率很難確定，在治療的高血壓患者中約占5%～25%，但真正符合頑固性高血壓的患者可能不到10%，如果推薦的血壓控制目標(biāo)值越低，其所占的比例就會越大。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測有助于真正頑固性高血壓與白大衣效應(yīng)的假性頑固性高血壓的鑒別診斷。對于頑固性高血壓的臨床評估，除了明確診斷外，同應(yīng)還應(yīng)找出引起頑固性高血壓的原因。應(yīng)遵循小劑量、長效、聯(lián)合的原則。同時強(qiáng)調(diào)個體化治療的原則：即在實施降壓治療方案時，必須根據(jù)患者的年齡、性別、合并癥等不同，選擇不同的藥物、不同的劑量及不同的聯(lián)合方案。選取2012年1月～2013年12月收治的頑固性高血壓患者臨床在診斷及治療方法進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的頑固性高血壓患者36例，其中男性22例，女性14例，年齡29～76歲，平均年齡42歲。所有患者均符合2005年《中國高血壓防治指南》中難治性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。原發(fā)性高血壓病14例，II期12例，III期2例；繼發(fā)性高血壓病22例，其中繼發(fā)于糖尿病15例，繼發(fā)于腎病6例。

1.2 方法

1.2.1病因治療 在排除了繼發(fā)性高血壓和/或停用升高血壓的藥物后，應(yīng)尋找升高血壓的潛在原因并進(jìn)行干預(yù)，如：高脂血癥、高胰島素血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加等，部分頑固性高血壓患者經(jīng)過相應(yīng)的對癥治療后，血壓隨之下降。

1.2.2重新選擇降壓藥、提高依從性 相當(dāng)一部分頑固性高血壓治療效果不佳，主要是由于不能堅持服藥或漏服藥。造成此種情況的可能原因，一是所服藥的不良反應(yīng)較大，二是所服藥的降壓谷/峰比值較差，一天需要多次服藥。對于此類情況應(yīng)考慮重新選擇不良反應(yīng)小的降壓藥，或降壓谷/峰比值>50%、能24小時平穩(wěn)降壓的長效制劑。

1.2.3選擇適宜的恰當(dāng)?shù)乃幬锫?lián)合治療 合理的聯(lián)合治療，既可以顯著增強(qiáng)降壓效應(yīng)，又可以相互抵消不良反應(yīng)[1]。這種降壓藥合理的聯(lián)合方案是：利尿劑+β受體阻滯劑、利尿劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑、β受體阻滯劑+α受體阻滯劑。3種及以上的降壓藥聯(lián)合方案中必須包含利尿劑。

1.2.4時相性治療 在實施治療方案前及治療后進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，并根據(jù)血壓形態(tài)選擇不同的用藥時間，使降壓藥物的峰效應(yīng)與血壓的峰值相對應(yīng)，從而有效地控制血壓，減少藥物的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 治療標(biāo)準(zhǔn) 顯效：舒張壓下降≥1.3kpa并達(dá)到正常范圍；或舒張壓下降≥2.6kpa。有效：舒張壓下降<1.3kpa并達(dá)正常范圍；舒張壓較治療前下降1.3～2.35kpa；收縮壓較治療前下降≥4.0kpa。無效：無變化或未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 治療結(jié)果 36例頑固性高血壓患者，經(jīng)治療顯效20例，有效14例，無效2例，總有效率94.4%。

3 討論

對于頑固性高血壓的臨床評估，除了明確診斷外，同應(yīng)還應(yīng)找出引起頑固性高血壓的原因。首先，測量血壓所用的血壓計應(yīng)準(zhǔn)確，血壓的測量應(yīng)遵循高血壓防治指南規(guī)定的條件和操作步驟，避免袖帶大小的不合適，或袖帶置于毛衣等有彈性阻力的衣服外面，或聽診器置放的位置不當(dāng)?shù)萚2]。老年人多有動脈粥樣硬化，肱動脈易發(fā)生鈣化，測量肱動脈血壓時需要比動脈腔更高的壓力方能阻斷血流，因此，測量血壓時讀數(shù)易過高，其實際血壓并沒有那么高。另外，還要注意“白大衣效應(yīng)”，這類患者雖經(jīng)過合理的3種或以上的聯(lián)合降壓藥物治療后，診所血壓居高不下，但回家后自測血壓以及24小時動態(tài)血壓監(jiān)測均為正常。Brown等對轉(zhuǎn)診的頑固性高血壓患者首先進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其中25%血壓是正常的。

找出原因，排除干擾因素，如果患者已經(jīng)接受包括利尿劑在內(nèi)的3種或以上的降壓藥物治療三個月，且排除了假性頑固性高血壓的可能，仍然有吸煙、飲酒、高鹽飲食的不良生活方式及體重的不斷增加等。同時服用升高血壓的藥物。治療的不依從性。治療方案的不夠合理。有其他合并疾病的存在，如：代謝綜合征、腎功能衰竭、睡眠呼吸暫停綜合征等[3]。存在繼發(fā)性高血壓。

對原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的治療，在頑固性高血壓中約70%屬人為因素，如：降壓藥物劑量不足、藥物使用不合理、服藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)時未能及時調(diào)整用藥致使病人不依從性，或隨訪病人不及時等以及某些病人不執(zhí)行醫(yī)囑服藥等等。一項對頑固性高血壓病人的研究中發(fā)現(xiàn)，體力勞動、文化層次較低的人群發(fā)生較多，可能與病人對高血壓病的危害性認(rèn)識不足及缺乏基本醫(yī)藥常識有關(guān)[4]。因此，正確指導(dǎo)病人服藥，可以使大多數(shù)原發(fā)性高血壓中的頑固性高血壓得以緩解。

繼發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的治療在頑固性高血壓人群中約10%為繼發(fā)性高血壓，常見的病因有：腎實質(zhì)性疾病、腎臟大小血管病變、鹽皮質(zhì)激素過多（原發(fā)性醛固酮增多癥）、糖皮質(zhì)激素過多（柯興氏癥）、嗜鉻細(xì)胞瘤等。、

【參考文獻(xiàn)】

[1] 馬海珍.高血壓藥物治療新進(jìn)展.醫(yī)學(xué)理論與實踐.2011.514-515

[2] 張永香.86例難治性高血壓的臨床藥物治療與分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2010.92-93

[3] 劉玉輝.頑固性高血壓的藥物治療與分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2010.93-94

[4] 宮輝.頑固性高血壓73例分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生.2009.135-135