孟曉敏 溫樹(shù)信

[摘要] 近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見(jiàn)的病理學(xué)類(lèi)型，經(jīng)過(guò)多年探索，現(xiàn)已形成手術(shù)切除為主，放射性碘治療和甲狀腺激素內(nèi)分泌治療為輔。由于甲狀腺乳頭狀癌病理學(xué)特點(diǎn)、個(gè)體差異、對(duì)疾病不同的認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)、國(guó)外學(xué)者對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的治療未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，以手術(shù)治療中的原發(fā)灶切除范圍最明顯。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺乳頭狀癌；甲狀腺腫瘤；甲狀腺切除術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）10-0153-03

近年來(lái)甲狀腺癌發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，近10年發(fā)病人數(shù)急劇增加[1]，據(jù)我國(guó)相關(guān)調(diào)查報(bào)道：甲狀腺癌總體發(fā)生率為11.4例/10萬(wàn)，女性為14.6例/10萬(wàn)，男性為6.0例/10萬(wàn)，女性多發(fā)，其中甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見(jiàn)的病理學(xué)類(lèi)型，占所有甲狀腺癌的80%[2]。甲狀腺乳頭狀癌好發(fā)于女性，男女比例約為1∶2.5，發(fā)病年齡女性多在30～40歲左右，而男性發(fā)病年齡較晚，多大于40歲[3]。多數(shù)腫瘤生長(zhǎng)緩慢，以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。但由于其惡性程度低，生長(zhǎng)緩慢，缺乏典型癥狀和體征，各種實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查也缺乏特異性指標(biāo)，早期往往難以發(fā)現(xiàn)。

甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)過(guò)多年探索，現(xiàn)已形成以手術(shù)切除為主、放射性碘治療和甲狀腺激素內(nèi)分泌治療為輔的治療方式。由于甲狀腺乳頭狀癌病理學(xué)特點(diǎn)、個(gè)體差異、對(duì)疾病不同的認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)、國(guó)外學(xué)者對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的治療未形成統(tǒng)一意見(jiàn)，以手術(shù)治療中的原發(fā)灶切除范圍最明顯。

1 行患側(cè)腺葉加或不加峽部切除術(shù)

國(guó)內(nèi)外有許多學(xué)者認(rèn)為腫瘤侵出甲狀腺包膜，或腫瘤限于一側(cè)腺葉[4，5]，應(yīng)行患側(cè)腺葉加或不加峽部切除術(shù)，此種術(shù)式有許多優(yōu)點(diǎn)：保留患側(cè)甲狀旁腺血供和對(duì)側(cè)正常甲狀腺組織，減少甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。其依據(jù)有：①術(shù)后并發(fā)癥少；②術(shù)后復(fù)發(fā)率低；③對(duì)側(cè)隱匿性病灶可長(zhǎng)期存在；④如果出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移，再次行手術(shù)切除，對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響；⑤長(zhǎng)期生存率與全切手術(shù)基本無(wú)明顯差別[6]。

有學(xué)者認(rèn)為盡管甲狀腺乳頭狀癌具有多灶性，但對(duì)側(cè)再發(fā)惡性腫瘤的幾率并非很高，有報(bào)道僅為1.5%～4.6%[7]，采取一側(cè)腺葉加峽部切除后患者生存率并不低于全甲狀腺切除術(shù)患者，而且能降低甲狀腺功能低下和甲狀旁腺功能低下的發(fā)生[8，9]。還有人認(rèn)為甲狀腺腺葉切除術(shù)術(shù)后10年生存率與甲狀腺全切術(shù)無(wú)明顯差別[10]，生存質(zhì)量?jī)?yōu)于甲狀腺全切術(shù)，如術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次行甲狀腺全切也可達(dá)到長(zhǎng)期生存。我國(guó)劉經(jīng)祖曾分析551例甲狀腺乳頭狀癌行腺葉加峽部切除，術(shù)后隨訪12～40年，對(duì)側(cè)腺葉復(fù)發(fā)率為1.2%，后再行二期甲狀腺全部切除，長(zhǎng)期生存率較開(kāi)始甲狀腺全切無(wú)明顯區(qū)別[11]。

國(guó)外也有不少學(xué)者認(rèn)為甲狀腺腺葉加峽部切除的遠(yuǎn)期療效與全甲狀腺切除術(shù)并無(wú)統(tǒng)計(jì)[12]。Haigh等[13]回顧性分析了4402例低危組和1030例高危組患者84.9%實(shí)行了甲狀腺全切術(shù)，按AMES評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將病人分為高危及低危組，將一側(cè)腺葉附加或不加峽部稱(chēng)為“部分”切除，甲狀腺全切、近全、次全統(tǒng)歸為全切，結(jié)果為：高危組中，經(jīng)全切及部分切除后病人的10年生存率分別為72%和78%，低危組中全切術(shù)后及部分切除術(shù)后患者的10年生存率分別為89%和90%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)對(duì)于35 663例甲狀腺癌患者的觀察性數(shù)據(jù)顯示，兩種術(shù)式后隨訪20年生存率仍無(wú)明顯差異[14]。

2甲狀腺全切術(shù)或次全切術(shù)

國(guó)內(nèi)外也有不少學(xué)者認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌應(yīng)行甲狀腺全切術(shù)或近全切術(shù)。甲狀腺全切除術(shù)定義為：切除所有肉眼所見(jiàn)甲狀腺組織，無(wú)肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺切除術(shù)為切除幾乎所有肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織，僅保留<1 g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織，其優(yōu)點(diǎn)為：①一次可切除所有病灶；②方便術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；③有利于術(shù)后131I治療，減少腫瘤復(fù)發(fā)，減低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；準(zhǔn)確評(píng)估患者的術(shù)后分歧和危險(xiǎn)度分層[15]?？傊筛纳破浯婊钇?，降低病死率、復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[16-21]。

我國(guó)甲狀腺手術(shù)技術(shù)越來(lái)越精湛，因此目前亦有不少學(xué)者主張甲狀腺全切術(shù)的應(yīng)用。但仍有許多學(xué)者不完全認(rèn)同對(duì)任何患者均行甲狀腺全切術(shù)，認(rèn)為此術(shù)式手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，首先，甲狀腺全切除術(shù)將甲狀腺全部切除，無(wú)法避免術(shù)后甲狀腺功能完全喪失，行口服甲狀腺素行替代治療，其藥物的計(jì)量較難精準(zhǔn)與計(jì)量調(diào)整較為麻煩。其次，甲狀腺全切除術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷和繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下為較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，因此應(yīng)慎重選擇。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，甲狀腺次全切除術(shù)出現(xiàn)永久性甲狀旁腺與喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2.1%，甲狀腺全切除術(shù)后則為5.6%[22]，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院報(bào)道術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為9%～33%[23，24]，較國(guó)外高。也有學(xué)者認(rèn)為只要術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟，手術(shù)過(guò)程中全部顯露喉返神經(jīng)，損傷的發(fā)生率與腺葉切除無(wú)差別，術(shù)中盡量保護(hù)甲狀旁腺血供，避免甲狀旁腺受到損傷，術(shù)后出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率與腺葉切除相比沒(méi)有增加[25，26]。再次，患者因術(shù)后長(zhǎng)期服用替代藥物或其手術(shù)并發(fā)癥會(huì)降低患者的生存質(zhì)量。Schmitz-Winnenthal等[27]學(xué)者經(jīng)過(guò)調(diào)查證明：甲狀腺全切除后患者的生活質(zhì)量與其他類(lèi)型手術(shù)者、正常對(duì)照人群無(wú)差別。我國(guó)張少?gòu)?qiáng)等[28]僅報(bào)道2例兒童行甲狀腺全切術(shù)后，生長(zhǎng)發(fā)育亦正常。

歐美等許多學(xué)者如Harness等[29]主張，對(duì)甲狀腺癌首次治療行全甲狀腺全切術(shù)，認(rèn)為甲狀腺癌大于1 cm者多出現(xiàn)甲狀腺雙側(cè)受侵，全切手術(shù)能徹底清除多灶癌，使得腫瘤復(fù)發(fā)率減低，如甲狀腺全切術(shù)后復(fù)發(fā)或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，血漿甲狀腺球蛋白檢測(cè)靈敏，可早期發(fā)現(xiàn)。一項(xiàng)包括2784例不同分型甲狀腺癌患者（86%為甲狀腺乳頭狀癌）的研究發(fā)現(xiàn)高危組患者生存率與是否行甲狀腺全切存在相關(guān)性[30]。Feinberg School of medicine收集1985～1998年52 173例甲狀腺乳頭狀癌患者，回顧性研究證明對(duì)≥1 cm行甲狀腺全切術(shù)可明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率和延長(zhǎng)生存率[31]。鑒于甲狀腺全切術(shù)有明顯優(yōu)點(diǎn)，目前在歐美許多國(guó)家甲狀腺癌治療的主要手術(shù)方式為甲狀腺全切或次全切術(shù)，且術(shù)后常規(guī)接受同位素治療來(lái)清除殘余的甲狀腺組織。

目前全世界手術(shù)方式仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且我國(guó)也沒(méi)有完整的甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)指南， 因此探討手術(shù)治療的規(guī)范性就顯得有意義。兩種手術(shù)方式并不是完美的手術(shù)方式，各有各的優(yōu)勢(shì)及缺點(diǎn)，這需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇。當(dāng)然提高術(shù)者的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，熟練解剖及手術(shù)技巧，改善手術(shù)方式也是重要方面，為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，外科醫(yī)生不斷改進(jìn)手術(shù)方式，還開(kāi)展了相關(guān)的臨床、解剖學(xué)研究，如精細(xì)化被膜解剖法及喉返神經(jīng)顯露法，這些都可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

甲狀腺癌治療的關(guān)鍵為手術(shù)切除，在手術(shù)方式選擇上，目前較為統(tǒng)一的是根據(jù)組織學(xué)類(lèi)型，依據(jù)國(guó)際分期、分組標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病人的具體情況，采取個(gè)體化、多樣化的手術(shù)方式。盡量達(dá)到既根除病灶還盡可能保留相關(guān)器官功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善和提高病人的生活質(zhì)量，以最大限度延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。認(rèn)為不能單純以延長(zhǎng)患者生命為目的，應(yīng)綜合考慮術(shù)后并發(fā)癥帶來(lái)生活質(zhì)量下降與生存期的比較。應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，以改善預(yù)后延長(zhǎng)患者生命為目的[32-35]。

李樹(shù)玲教授按癌灶不同部位，將甲狀腺癌分為：1原發(fā)單側(cè)癌；2峽部癌；3雙側(cè)腺體受累或有多灶癌；4癌累及甲狀腺外組織。對(duì)3、4項(xiàng)應(yīng)行甲狀腺全切或近全切，峽部癌主張行峽部加雙側(cè)腺葉1/3切除，而對(duì)原發(fā)單側(cè)癌則行患側(cè)腺葉加峽部切除[36]。再如楊明醫(yī)師將乳頭狀腺癌患者手術(shù)分為：1單側(cè)乳頭狀腺癌：低危組患者，如癌腫尚未侵出甲狀腺包膜，或最大徑 < 1 cm，術(shù)前影像學(xué)加術(shù)中探查均未發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)出現(xiàn)病變，行患側(cè)葉加或不加峽部切除。2對(duì)于高危組病例，如癌灶較大、侵出甲狀腺包膜或一側(cè)多發(fā)灶， 術(shù)前影像、術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)出現(xiàn)可疑病灶，在此情況下應(yīng)行包括對(duì)側(cè)可疑灶在內(nèi)的腺體次全或大部切除，術(shù)中應(yīng)行冰凍來(lái)決定是否行甲狀腺全切。3雙側(cè)癌應(yīng)行全甲狀腺切除。4峽部癌應(yīng)行峽部全切、雙側(cè)葉次全切。這樣隱匿性病灶得到了清除，又減低了腺體切除范圍過(guò)大增加術(shù)后并發(fā)癥[37]。

甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療范圍未達(dá)到統(tǒng)一，但多數(shù)學(xué)者的認(rèn)識(shí)已有所轉(zhuǎn)變，不再對(duì)所有患者均行某種規(guī)定單一術(shù)式，而是根據(jù)臨床分期及相關(guān)的預(yù)后因子等因素，采取個(gè)體化的治療原則，此種不拘泥于某種術(shù)式將成為今后內(nèi)外科治療甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)模式。隨著國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)甲狀腺乳頭狀癌認(rèn)識(shí)的加深及甲狀腺手術(shù)不斷進(jìn)步，希望開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，為本病的治療提供更為有利的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] McNeil C. Annual cancer statistics report raises key questions[J]. Journal of the National Cancer Institute，2006，98（22）：1598-1599.

[2] 田興松，劉奇. 實(shí)用甲狀腺外科學(xué)[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：75-79.

[3] 蔣國(guó)梁. 臨床腫瘤學(xué)[M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004：445.

[4] 張倫，李樹(shù)玲. 1173例甲狀腺乳頭狀癌外科遠(yuǎn)期療效觀察[J]. 中國(guó)腫瘤臨床，2003，34（22）：805-808.

[5] 武鴻彪，付強(qiáng)，朱理瑋. 甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)治療方式比較[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17（2）：154-156.

[6] 李樹(shù)玲. 我國(guó)甲狀腺癌外科現(xiàn)狀與展望[J]. 臨床外科雜志，2006，14（3）：129-130.

[7] 徐德龍，劉寧青，肖文華. 甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷和治療[J]. 中華普通外科雜志，1997，12（6）：375.

[8] 曾令民. 中國(guó)人分化良好之甲狀腺癌的手術(shù)治療與預(yù)后因子：二十年處理經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，1996，58（2）：121-131.

[9] 高明. 甲狀腺癌診治進(jìn)展[J]. 腫瘤學(xué)雜志，2003，9（1）：40-44.

[10] 崔華，速金華. 甲狀腺乳頭狀癌95例外科治療分析[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥.2012，21（8）：95-96.

[11] 劉經(jīng)祖，金銳，陶英杰. 甲狀腺乳頭狀及濾泡狀癌的手術(shù)范圍[J]. 臨床外科雜志，2000，8（4）：241-242.

[12] Tollefsen HR，Shah JP，Huvos AG. Papillary carcinoma of the thyroid recurrence in the thyroid gland after initial surgical treatment[J]. Am J Surg，1972，124（4）：468.

[13] Haigh PI，Urbach DR，Rostein LE. Extent of thyroidectomy is not a major determinant of survival in low or high-risk papillary thyroid cancer[J]. Annals of Surgical Oncology，2005，12（1）：81-89.

[14] Davies L，Welch HG. Thyroid cancer survival in the United States：Observational data from 1973 to 2005[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2010，136（5）：440-444.

[15] 騰衛(wèi)平，劉永峰，高明，等. 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[S]. 2012：17.

[16] 伍植文，羅勝，賴(lài)立揚(yáng)，等. 甲狀腺全切除術(shù)聯(lián)合同位素治療乳頭狀甲狀腺癌38例的療效[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（11）：37-39.

[17] 周根成，張衛(wèi)文，姚敘. 全甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺癌87例[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2012，33（5）：73-74.

[18] 陸永廣. 甲狀腺全切術(shù)治療乳頭狀腺癌[J]. 臨床研究，2012，20（11）：69.

[19] 何儉東. 甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（28）：179.

[20] Tufano Ralph P，Kandil E mad. Considerations for personalized surgery in patients with papillary thyroid cancer[J]. Thyroid，2010，20（7）：771-776.

[21] Mazzaferri EL，Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer[J]. Am J Med，1994，97（5）：418-428.

[22] Glockzin GH，ornung M，Kienle K，et al. Completion thyroidectomy effect of timing on clinical complcations and onclologic outcome in patients with differentiated thyroid cancer[J]. World J Surg，2012，36（5）：1168-1173.

[23] 徐先發(fā)，唐玲，李洪躍，等. 甲狀腺全切除術(shù)的安全性及有效性探討[J]. 臨床外科雜志，2010，18（5）：329-331.

[24] 張濱，李福榮，馮江，等. 甲狀腺全切治療分化型甲狀腺癌的臨床意義和并發(fā)癥分析[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2013， 21（9）：1967-1969.

[25] 邊勇. 甲狀腺全切術(shù)的安全性分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（15）：461.

[26] 王會(huì)元，王曉輝，李非，等. 甲狀腺全切除術(shù)的適應(yīng)證及安全性分析[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（4）：427-431.

[27] Schmitz-Winnenthal FH，Schimmack S，Lawrence B，et al.Quality of life is not influenced by the extent of surgery in patients with benign goiter[J]. Langenbecks Arch Surg，2011，396（8）：1157-1163.

[28] 張少?gòu)?qiáng)，姚小寶，白艷霞，等. 甲狀腺全切術(shù)的安全性分析[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25（9）：817-822.

[29] Harness JK，Van Heerden JA，Lennquist S. Future of thyroid surgery and training surgeons to meet the expectations of 2000 and beyond[J]. World Journal Surgery，2000， 24（8）：976.

[30] Jonklaas J，Sarlis NJ，Litofsky D，et al. Outcomes of patients with differentiated thyroid carcinoma following initial therapy[J]. Thyroid，2006，16（12）：1229-1242.

[31] Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer[J]. Ann Surg，2007，246（3）：375-381.

[32] 張德恒. 分化型甲狀腺癌的臨床病理特征及手術(shù)范圍[J].臨床外科雜志，2006，14（3）：134.

[33] White M L，Gauger PG，Doherty GM. Central lymph node dissection in differentiated thyroid cancer[J]. World J Surg，2007，31（5）：897.

[34] 紀(jì)宗正. 分化型甲狀腺癌的診斷和治療[J]. 臨床外科雜志，2006，14（3）：133.

[35] 王軍. 家族性乳頭狀癌的外科治療[J]. 河南醫(yī)藥信息，2002，10（6）：11-12.

[36] 李樹(shù)玲. 頭頸腫瘤學(xué)[M]. 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社， 1993：717-756.

[37] 楊明. 甲狀腺乳頭狀癌術(shù)式探討[J]. 實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2007， 5（7）：575-576.

（收稿日期：2015-01-15）