陳如大 李鵬翀 黃英 陳翔 鄧沖 馮智敏

[摘要] 目的 比較拉米夫定與恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的臨床療效。 方法 采用回顧性分析方法觀察我院慢性乙型肝炎患者60例，其中30例服用拉米夫定，30例服用恩替卡韋，定期復(fù)查肝腎功能、HBV DNA 及乙肝三系，觀察治療12、24、48周時(shí)的ALT復(fù)常率、HBV DNA陰轉(zhuǎn)率和不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療后，拉米夫定組和恩替卡韋組的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和ALT復(fù)常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但恩替卡韋組的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和ALT復(fù)常率較拉米夫定組高，且自24周始恩替卡韋組的血清HBV DNA表達(dá)水平低于拉米夫定組（P<0.05）。兩組患者均有持續(xù)的應(yīng)答，且治療過(guò)程中未發(fā)生與觀察藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 恩替卡韋在治療過(guò)程中更能有效抑制慢性乙型肝炎病毒。

[關(guān)鍵詞] 慢性乙型肝炎；拉米夫定；恩替卡韋

[中圖分類號(hào)] R978.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）10-0103-03

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)乙型肝炎病毒，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌[1，2]。針對(duì)CHB，抗病毒治療已公認(rèn)是治療HBV的關(guān)鍵措施[3]，核苷類似物[4]是臨床上應(yīng)用較為廣泛的抗病毒藥物，包括恩替卡韋[5]、拉米夫定[6]、阿德福韋酯[7]、替比夫定等[8]。而拉米夫定是迄今我國(guó)用于乙型肝炎治療的主要首選藥物之一，臨床已有其成熟的治療方案，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。恩替卡韋是新一代核苷類抗乙型肝炎病毒新藥，臨床研究表明，恩替卡韋能迅速降低 HBV-DNA 滴度、提高ALT 復(fù)常率、顯著改善肝臟炎癥壞死和纖維化， 歐美等國(guó)已用于乙型肝炎治療，我國(guó)目前也進(jìn)入臨床應(yīng)用。本文旨在通過(guò)比較拉米夫定與恩替卡韋各方面的臨床療效，選取既經(jīng)濟(jì)又合理且療效高的藥物來(lái)進(jìn)行推廣，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥，改善乙型肝炎患者的患病狀況和提高生活質(zhì)量。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2008年4月～2010年5月在我院治療的60例慢性乙型肝炎患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：①HBeAg陽(yáng)性，HBV DNA水平≥105 copies/mL；②ALT≥2×正常值上限（ULN）；③未接受過(guò)核苷類似物或干擾素抗病毒治療。拉米夫定組抽取30例，其中男27例，女3例，平均年齡（42.67±17.59）歲，HBV DNA（6.28±1.23）log10 copies /mL，ALT（164.3±57.68）U/L，予拉米夫定 100 mg，每日 1次口服（賀普丁，葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司，14片/盒）；恩替卡韋組30例，男22例，女8例，平均年齡（39.47±11.19）歲，HBV DNA（6.70±1.26）log10 copies/mL，ALT（144.37±41.72）U/L，予恩替卡韋0.5 mg，每日 1次口服（博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司，7片/盒）。

1.2療效評(píng)價(jià)

（1）HBV DNA陰轉(zhuǎn)定義為HBV DNA<1 000 copies/mL；（2）ALT 復(fù)常定義為 ALT<50 U/L；（3）病毒學(xué)應(yīng)答：①完全應(yīng)答：同時(shí)存在HBV DNA陰轉(zhuǎn)和ALT復(fù)常；②部分應(yīng)答：出現(xiàn)HBV DNA陰轉(zhuǎn)或ALT復(fù)常；③無(wú)應(yīng)答：以上兩種情況都沒(méi)有出現(xiàn)。

1.3檢測(cè)方法

肝功能指標(biāo)檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀（AU2700，日本奧林巴斯公司），HBV DNA采用實(shí)時(shí)熒光定量PRC擴(kuò)增儀，乙肝三系檢測(cè)采用時(shí)間分辨測(cè)定儀（SYM-B10，上海新波公司）。所有操作按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用R×Cχ2檢驗(yàn)及一般χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 拉米夫定組和恩替卡韋組在12周、24周和48周的治療情況

2.1.1 兩組血清HBV DNA水平變化及轉(zhuǎn)陰情況 見(jiàn)表1。治療期間隨著療程的延長(zhǎng)，HBV DNA轉(zhuǎn)陰率呈逐步上升趨勢(shì)，但拉米夫定組的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率與恩替卡韋組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組比較無(wú)明顯差異，可能與拉米夫定也有較好的抗病毒療效及本組樣本量較少有關(guān)。經(jīng)治療后，不同時(shí)間點(diǎn)之間有顯著差異（P<0.05），拉米夫定和恩替卡韋組的HBV DNA表達(dá)量也有顯著性差異（P<0.05），恩替卡韋組的血清HBV DNA表達(dá)水平明顯低于拉米夫定組。但所有組合的交互效應(yīng)不顯著（P>0.05）。 見(jiàn)表2。

2.1.2 兩組ALT復(fù)常率 隨著療程的延長(zhǎng)，ALT復(fù)常率呈逐步上升趨勢(shì)，但拉米夫定組與恩替卡韋組的ALT復(fù)常率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組的治療應(yīng)答情況

拉米夫定組和恩替卡韋組經(jīng)48周治療后，均有持續(xù)的應(yīng)答，但兩組在應(yīng)答方面無(wú)顯著性差異（χ2=0.399，P=0.527），見(jiàn)表3。

表3 48周后拉米夫定組與恩替卡韋組應(yīng)答情況

2.3不良反應(yīng)

兩組患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，服用拉米夫定的患者中2例出現(xiàn)頭暈，而服用恩替卡韋的患者并未發(fā)現(xiàn)不適。

3 討論

HBV-DNA的持續(xù)存在和不斷復(fù)制是導(dǎo)致病情進(jìn)展為肝硬化和原發(fā)性肝癌的根本原因，抗病毒治療是目前CHB治療的最有效手段[9-10]。

從短期治療來(lái)看，治療12周時(shí)拉米夫定組的ALT復(fù)常率比恩替卡韋組稍高，其轉(zhuǎn)陰率兩者相當(dāng)，兩組均為33.33%。從經(jīng)濟(jì)成本角度和初期患者短期治療考慮，拉米夫定是初期患者短期治療比較理想的藥物，雖然拉米夫定和恩替卡韋的臨床效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩藥單片價(jià)格分別為14.8元、34.9元（藥品費(fèi)用按廣東省藥品招標(biāo)中標(biāo)價(jià)格計(jì)算）。顯然對(duì)于初期的慢性乙型肝炎患者從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，建議選用拉米夫定治療，有利于提高生活質(zhì)量及最大限度減少患者負(fù)擔(dān)，也有利于提高患者的依從性。

本文結(jié)果顯示，恩替卡韋治療HbeAg陽(yáng)性患者24、48周后，肝臟組織學(xué)改善情況優(yōu)于拉米夫定治療組，HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率、完全應(yīng)答、部分應(yīng)答明顯高于拉米夫定，其HBV DNA陰轉(zhuǎn)率拉米夫定組和恩替卡韋組24周時(shí)分別為50.00%、56.67%，48周時(shí)分別為63.33%、73.33%，且自24周始恩替卡韋組的血清HBV DNA表達(dá)水平低于拉米夫定組（P<0.05）。且在治療過(guò)程中兩組安全性相似，與以往的研究一致[11]。

綜合比較，恩替卡韋的持續(xù)性應(yīng)答優(yōu)于拉米夫定，其抑制HBV DNA復(fù)制方面優(yōu)于拉米夫定，特別是恩替卡韋組病毒數(shù)量的下降和 ALT 的復(fù)常均優(yōu)于拉米夫定組，提示恩替卡韋的抗病毒活性強(qiáng)于拉米夫定。當(dāng)前普遍認(rèn)為抗病毒治療藥物的活性十分關(guān)鍵，能早期快速降低血液中病毒載量則可以有效減少肝臟損傷，耐藥性變異株出現(xiàn)的機(jī)會(huì)也越少[12]。

總之，慢性乙型肝炎的抗病毒治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，經(jīng)濟(jì)情況允許條件下建議臨床醫(yī)生應(yīng)盡早選用恩替卡韋對(duì)患者進(jìn)行抗病毒治療，可以持續(xù)抑制HBV DNA的復(fù)制，高效、耐藥、不良反應(yīng)低，使患者最大可能的從抗病毒治療中獲益。另外本研究也存在不足的地方，①樣本量不夠大，可能導(dǎo)致存在比較大的主觀性。②本研究樣本來(lái)源為我院的HBV患者，其數(shù)據(jù)資料對(duì)本院臨床指導(dǎo)作用的可能性要比其他醫(yī)院大。③由于本研究只對(duì)服藥一年的數(shù)據(jù)資料分析，其后可能風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著用藥時(shí)間越長(zhǎng)而越易表現(xiàn)出來(lái)。臨床醫(yī)生應(yīng)充分權(quán)衡治療中的利弊，在治療過(guò)程中密切觀察，以便取得更好的效果。

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（收稿日期：2014-10-07）