鄭 軍 丘仿松 謝遠鴻 洪勁超 林春養(yǎng)

從人體結(jié)構(gòu)來說，口腔頜面部的組織維持著面部的容貌，同時又是消化道和呼吸道的始端[1]?？谇话┦侵赴l(fā)生在口腔內(nèi)的惡性腫瘤，是頭頸部常見的惡性腫瘤之一[2]，主要包括口咽癌、舌癌、唇癌、牙齦癌、口底癌和頜骨癌[3]。而口腔癌患者在切除腫瘤后，經(jīng)常會給患者留下說話不清，吞咽、進食困難等后遺癥，近年隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，各種游離組織瓣修復(fù)大型頜面部軟組織缺損得到越來越多的應(yīng)用，不僅提高了患者的生存質(zhì)量，也擴大了手術(shù)治療局部晚期口腔腫瘤的適應(yīng)證[4]。游離股前外側(cè)皮瓣組織量豐富，血運可靠且可切取面積大，是口腔癌術(shù)后修復(fù)缺損的理想皮瓣[5]，我科自2013 年3 月至2014 年12 月期間對收治的32 例老年口腔癌患者行腫瘤根治術(shù)后同期應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)缺損組織，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1. 臨床資料

1.1 一般資料 本組32 例患者為2013 年3月-2014 年12 月期間，在我院口腔頜面外科病房收治的口腔癌患者中，根據(jù)患者的手術(shù)條件及適應(yīng)證，應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣進行修復(fù)術(shù)后缺損組織臨床病例。其中男性20 例，女性12 例，年齡60-76歲，平均年齡68.4 歲，其解剖部位為舌癌的有18例，牙齦癌3 例，頰癌5 例，口咽癌3 例，口底癌3 例；病理類型為鱗狀細胞癌的有30 例，腺樣囊性癌的有2 例，供區(qū)皮瓣面積6 cm×8 cm-8cm×14 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 手術(shù)前用多普勒超聲進行探查股前外側(cè)皮瓣穿支血管，并在體表定位。手術(shù)中患者均取仰臥位，手術(shù)在全麻下分2 組同時進行，一組行病灶的擴大切除，同期行頸淋巴清掃術(shù)，頸清時分離保留頸外靜脈(保留頸內(nèi)靜脈的患者亦分離保留面總靜脈備用)、頜外動脈、甲狀腺上動脈作為受區(qū)的血管備用。另一組則依據(jù)腫瘤切除后頜面部軟組織缺損的范圍和大小來制備皮瓣(圖1，圖2)。一般取患者的非優(yōu)勢腿，多為左腿，作為供區(qū)具體操作方法是：從髂前上嵴到髕骨外側(cè)連一條直線， 直線中點周圍半徑3cm 的范圍內(nèi)為重要的穿支血管分布區(qū)域，依據(jù)手術(shù)前多普勒血流探測儀在這個范圍內(nèi)測定的穿支血管點為參考做標記，以其為軸心設(shè)計需要皮瓣的形狀和大小。在連線內(nèi)側(cè)約3.0cm 處即股直肌中線的位置，先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，切開皮膚、皮下組織，達深筋膜下層，分離股直肌與股外側(cè)肌之間的筋膜，向內(nèi)側(cè)牽開股直肌，從前向后直視下在肌筋膜的淺面尋找外側(cè)的穿支血管，通常可見1-2 支皮穿支血管，選擇其中一支直徑大于0.5mm 的血管，在它穿出點的皮膚側(cè)做上標記， 以此標記為中心重新設(shè)計所需皮瓣的形狀和大小，因為術(shù)前的超聲多普勒血流探測儀檢測會存在一定誤差，只能為術(shù)前的皮瓣設(shè)計提供參考。

1.2.2 解剖游離血管蒂 沿之前設(shè)定的穿支血管走向逆行解剖，主要有2 種類型穿支血管，故應(yīng)先判斷穿支血管的類型。若是肌間隔穿支，則可從股外側(cè)肌表面看到穿支血管自旋股外側(cè)動脈降支上發(fā)出，解剖相對容易。但多數(shù)為肌皮穿支，需要切開血管表面的股外側(cè)肌肉，并在血管周圍保留1cm 左右的肌肉組織，小心結(jié)扎止血， 一直解剖至穿支血管從旋股外側(cè)動脈降支的發(fā)出部位。擴大近端的皮膚切口，切斷結(jié)扎旋股外側(cè)動靜脈降支或橫支的各細小分支，向上解剖主干至起始部位。受區(qū)準備好后便可按照受區(qū)所需的血管長度結(jié)扎切斷血管蒂(圖3)。

1.2.3 皮瓣的切取和移植 原發(fā)病灶手術(shù)切除后確定缺損部位的大小和形狀。供區(qū)皮瓣的彈性較好，故切取同缺損部位大小相應(yīng)的皮瓣并斷蒂(一般稍大于缺損邊緣0.5cm)。之后將皮瓣游離移植到缺損部位，依缺損組織的形態(tài)和大小修剪皮瓣，然后把皮瓣擺放好，之后將皮瓣和黏膜切緣縫合，再調(diào)整血管蒂的位置和長度以免扭曲，隨后進行微血管吻合。進行血管吻合時通常選用甲狀腺上動脈、頜外動脈或頸橫動脈，靜脈多選用面總靜脈、頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈，首先進行靜脈吻合，行端端吻合或端側(cè)吻合。

1.2.4 術(shù)后監(jiān)護與處理 術(shù)后患者需平臥5d，頭頸部制動，術(shù)后72h 內(nèi)密切觀察皮瓣的情況，記錄皮瓣血運狀況、色澤、彈性，并進行毛細血管充盈試驗， 用針頭或棉簽壓迫皮瓣1s 后放松，皮瓣顏色在3-5s 內(nèi)恢復(fù)則為正常。術(shù)后給予罌粟堿以解痙，低分子右旋糖酐以抗凝，常規(guī)預(yù)防感染、支持治療。

2. 結(jié)果

32 例接受了股前外側(cè)皮瓣移植的患者，31 例皮瓣完全成活，成活率為96.8%，1 例在術(shù)后第5d，由于術(shù)區(qū)感染、大出血，搶救時發(fā)現(xiàn)吻合血管堵塞，經(jīng)搶救無效皮瓣壞死。3 例患者術(shù)后出現(xiàn)頦下、頜下區(qū)積液，局部清創(chuàng)換藥后愈合。供區(qū)切口均一期愈合無明顯并發(fā)癥。32 例患者中，對術(shù)后外形滿意度，患者自評：滿意20 例，基本滿意9 例，不滿意3 例。術(shù)后隨訪4-10 個月，除部分舌癌患者有輕微語言和吞咽功能障礙外，其余患者均能適應(yīng)日常生活。大腿供區(qū)均一期愈合，下肢負重、行走均未受影響，腿部供區(qū)無明顯功能障礙。隨訪3-20 個月，2 例局部癌腫復(fù)發(fā)，1 例再次手術(shù)并改用胸大肌皮瓣修復(fù)。

圖1 舌左側(cè)鱗狀細胞癌，術(shù)前口內(nèi)像

圖2 股前外側(cè)皮瓣設(shè)計

圖3 股前外側(cè)皮瓣制備完成

圖4 舌重建后

3. 討論

口腔癌是臨床常見的惡性腫瘤，且多發(fā)生于中老年人群中。隨著預(yù)期壽命及生活水平的提高，老年口腔癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量越來越受到臨床重視，因而，患者術(shù)后組織缺損的修復(fù)重建成為必要。

股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用最早報道于1984 年，1993 年日本的Koshima 等[6]首次將其推廣應(yīng)用于頭頸部組織缺損的修復(fù)。由于股前外側(cè)皮瓣具有眾多的優(yōu)點，隨著口腔頜面外科近些年的逐步發(fā)展，該皮瓣已經(jīng)成為口腔癌手術(shù)切除后修復(fù)缺損組織的重要皮瓣之一。結(jié)合我們多年臨床實踐認為股前外側(cè)皮瓣在口腔癌術(shù)后組織缺損修復(fù)中具有以下優(yōu)點[7-11]：(1)皮瓣血供豐富，可提供面積較大的皮膚軟組織，基本可以滿足口腔癌術(shù)后面部缺損組織的修復(fù)需要。本研究中切取皮瓣的面積大小從6cm×8cm 到8cm×14cm 不等。有文獻報道股前外側(cè)皮瓣可切取的最大面積是40cm×20cm，多由1 條穿支血管供血便可獲得較好的血運，對于缺損面積較大者，可同時攜帶2-3 條穿支，此外供區(qū)創(chuàng)面可以直接拉攏縫合無需植皮來消除供區(qū)創(chuàng)面，這便降低了患者供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生的幾率。(2)股前外側(cè)皮瓣取自大腿前外側(cè)，創(chuàng)面隱蔽，大多可直接縫合，不需要再植皮，患者比較容易接受。(3)股前外側(cè)皮瓣伴行的靜脈屬深靜脈系統(tǒng)，彼此間有豐富的交通，和淺靜脈之間亦交通良好，吻合后靜脈回流充足，血液流動速度較快，故不易形成靜脈吻合口血栓。(4)供區(qū)遠離口腔頜面部原發(fā)灶手術(shù)區(qū)，術(shù)中無需改變患者體位，因此方便供區(qū)和受區(qū)手術(shù)同時操作，不僅可以節(jié)省手術(shù)時間，同時也可降低術(shù)中供區(qū)和受區(qū)之間的交叉感染幾率。(5)皮瓣制取靈活，皮瓣的薄厚和形狀可以根據(jù)損傷部位的不同進行調(diào)節(jié)。如口咽部、頰部等部位缺損需要用偏薄的皮瓣修復(fù)時，可適當去除皮瓣下方的脂肪組織成為修薄的皮瓣；如為舌部、口底等部位缺損，制備皮瓣時可同時攜帶部分股外側(cè)肌、筋膜和股直肌形成一蒂雙瓣甚至一蒂多瓣的肌皮瓣，這樣能更容易做出滿意的再造舌體形態(tài)和口底形態(tài)。(6)可不破壞供區(qū)的主干血管，切取后對供區(qū)的功能和外形影響較小。

由于口腔癌多發(fā)病于中老年患者，因此手術(shù)及術(shù)后損傷組織修復(fù)中要考慮到老年人的血管特點。隨著年齡的增加，血管在機能、代謝和結(jié)構(gòu)上亦發(fā)生了變化。大、中血管壁中膜的膠原纖維和粘多糖增多，彈性纖維減少，加之管壁的鈣化，使得血管變厚、變硬；小動脈的外膜發(fā)生纖維膠原化，導(dǎo)致孔徑變小。此外老年人血流速度減慢，術(shù)后易在傷口部位形成吻合口血栓，因而臨床上很多醫(yī)生不愿意對老年患者行游離皮瓣修復(fù)。因此，為了提高術(shù)后皮瓣的成活率，應(yīng)注意以下幾點[4-5]：(1)血管蒂應(yīng)該解剖至血管的根部，因為該處血管的口徑最大，有利于血管吻合。(2)吻合血管的操作要做到精微細致，盡量避免解剖過程中對血管內(nèi)壁的損傷。對于血管硬化患者，更應(yīng)注意防止血管外膜與內(nèi)膜分離。(3)如情況允許，盡量吻合兩條回流靜脈，1 條吻合在頸外靜脈系統(tǒng)上，另1 條則吻合于頸內(nèi)靜脈系統(tǒng)上，或者直接端側(cè)吻合于頸內(nèi)靜脈上，這樣會使靜脈回流更加暢通。(4)皮瓣移植術(shù)后，由于要進行抗凝及擴血管治療，患者的血液多呈低凝狀態(tài)，術(shù)腔引流量比普通手術(shù)患者要多，故應(yīng)放置2-3 根引流管進行負壓引流。其中1 根放于皮瓣下方，使引流通暢，避免血腫壓迫血管蒂。此外，引流管要避免與吻合的血管交叉，要盡量遠離吻合的血管并固定，防止負壓引流管錯位，導(dǎo)致壓迫吻合的血管，引起血栓，甚至拔除引流管時損傷吻合血管。

通過臨床實踐，我們認為，股前外側(cè)皮瓣用于老年口腔癌患者能起到良好的修復(fù)效果，能較好的改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量，且血管吻合成功率高，可以進一步推廣。但股前外側(cè)皮瓣亦存在制備較復(fù)雜、皮瓣較厚的缺點，用于口腔小塊組織的缺損略顯臃腫，所以如何將股外側(cè)皮瓣更好的應(yīng)用于小塊軟組織缺損的修復(fù)中是值得研究的問題。

總之，從本研究的結(jié)果看，股前外側(cè)皮瓣是老年口腔癌患者術(shù)后組織缺損修復(fù)的理想供區(qū)之一，但仍然有些問題需要更深一步的研究。

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