陳 明 陳秀麗

牙齒非齲性頸部損害是牙齒唇(頰)側(cè)頸部硬組織緩慢磨耗所致的缺損，因外觀呈楔形，故又稱為楔狀缺損[1]。它的患病率及嚴(yán)重程度均隨年齡的增長而增長。有學(xué)者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在60 歲以上的老年人中，楔狀缺損的患病率高達(dá)91.3%，而且隨著年齡的增加，楔狀缺損也有不斷增加的趨勢[2]。楔狀缺損好發(fā)于上下頜的尖牙或前磨牙的唇(頰)側(cè)頸部，這與不正確的橫刷牙習(xí)慣、牙體硬組織長期受力疲勞等因素有關(guān)[1]?；佳佬钊睋p所表現(xiàn)出來的癥狀輕則對冷、熱等各種刺激敏感，重則累及牙髓導(dǎo)致牙髓炎或者根尖周炎等病變的發(fā)生，隨著時間的累積，很多老年患者的楔狀缺損甚至導(dǎo)致牙齒的冠折。因此，對于楔狀缺損也應(yīng)采取及時的治療干預(yù)手段。對于楔狀缺損的充填治療，目前市場上的主流產(chǎn)品以復(fù)合樹脂類、玻璃離子水門汀等為主，但亦有利弊。它們有可能引起術(shù)后的敏感、微滲漏，甚至繼發(fā)齲。流動復(fù)合樹脂是一種兼具玻璃離子和復(fù)合樹脂特性的樹脂材料，它與牙體組織可形成一定的機(jī)械嵌合和化學(xué)性粘接，對牙髓的刺激性小，并能釋放氟。而且其彈性模量低，能補(bǔ)償聚合收縮所產(chǎn)生的應(yīng)力，從而減少邊緣微滲漏，降低粘接失敗的發(fā)生率[3]。鑒于此，本研究將離體牙的楔狀缺損應(yīng)用Filtek Z350 納米流動復(fù)合樹脂襯洞墊底后復(fù)合樹脂充填修復(fù)，以化學(xué)固化玻璃離子和納米復(fù)合樹脂為對照，觀察微滲漏情況。

1. 材料與方法

1.1 材料及主要設(shè)備

1.1.1 標(biāo)本 收集于本院口腔外科門診因牙周炎而拔除的60 歲以上老年患者的前磨牙30 顆，要求無齲、無隱裂。隨機(jī)分為三組，每組10 顆牙齒。A 組：GC Fuji Ⅸ；B 組：Z350 納米樹脂；C組：Filtek Z350 納米流動復(fù)合樹脂襯洞墊底＋Filtek Z350 納米樹脂。

1.1.2 材料及設(shè)備 Filtek Z350XT 流體樹脂(3M 公司，美國)，F(xiàn)iltek Z350 納米樹脂(3M 公司，美國)，Adper Easy One 第七代單瓶自酸蝕粘接劑(3M 公司，美國)，GC Fuji Ⅸ(而至，日本)。光固化燈(登士柏，美國)，體視顯微鏡系統(tǒng)SZX7(OLYMPUS，日本)。

1.2 方法

1.2.1 楔狀缺損的制備 刮匙刮去離體牙表面殘余的牙周組織和牙石，保存于蒸餾水中備用。冷水沖洗下在牙齒頰側(cè)頸部釉牙骨質(zhì)界處制備“V”型洞，牙合側(cè)壁位于牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)，齦側(cè)壁位于牙骨質(zhì)-牙本質(zhì)。洞近遠(yuǎn)中徑4mm，洞最深處約1.5mm。

1.2.2 楔狀缺損的充填 將牙面吹干。A 組：GC Fuji Ⅸ按粉、液1∶1 混合調(diào)勻至面團(tuán)狀充填于窩洞。B 組：涂布自酸蝕粘接劑Adper Easy One 20s，氣槍吹干5s，光固化燈光照10s。然后用Filtek Z350 納米樹脂從齦方充填齦側(cè)壁，厚約1mm，光照40s。再從牙合方同樣方法完成牙合側(cè)壁的充填，同樣光照40s，逐漸向頰方分層完成樹脂的充填，每層厚度不超過1mm，每次光固化40s，直至恢復(fù)牙面外型。C 組：同樣涂布自酸蝕粘接劑Adper Easy One 20s，氣槍吹干5s，光固化燈光照10s。將Filtek Z350XT 流體樹脂分別注射至齦壁和牙合壁上，厚度約1mm，利用探針輔助調(diào)整流動樹脂在窩洞中的位置，避免氣泡的產(chǎn)生，同時促進(jìn)其與牙體組織的更貼合，光固化40s 后，樹脂充填部分同B 組。三組充填24h 后均拋光。

1.2.3牙合力循環(huán)[4]將離體標(biāo)本置于牙合力循環(huán)機(jī)中，以加力頻率10 次/ s、加力大小100N、加力振幅2mm，加力次數(shù)50000 次，之后進(jìn)入熱循環(huán)。

1.2.4 熱循環(huán)[4]將離體標(biāo)本置于人工唾液中進(jìn)行熱循環(huán)，每1 次熱循環(huán)包括0-5℃30s，55-60℃30s，共循環(huán)100 次。

1.2.5 標(biāo)本染色及牙片的制備 將離體標(biāo)本的根部距齦方充填體2mm 處鋸斷，根管斷端用自凝材料封閉。充填體1mm 外涂布指甲油，干燥后浸入2%亞甲基藍(lán)溶液中，24h 后用流水將染洗沖洗干凈。用金剛砂片切盤從頰舌方向沿著牙體長軸將含充填體部分的牙體連續(xù)切2 片，每片厚度約

1mm。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)在體視顯微鏡×40 倍下，觀察染液的微滲漏情況。

(2)根據(jù)染液滲入牙體-充填體界面的長度，分別記錄各組牙合側(cè)壁與齦側(cè)壁的數(shù)值，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 17.0 對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用配對t檢驗(yàn)對各組內(nèi)的微滲漏長度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，采用SNK-q檢驗(yàn)對各組間數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

各組的牙體-充填體界面的牙合側(cè)壁和齦側(cè)壁的染色微滲漏情況見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，三組材料各組內(nèi)的牙合側(cè)壁與齦側(cè)壁間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。牙合側(cè)壁、齦側(cè)壁的組間兩兩比較，A 組與B 組、B 組與C 組、A 組與C 組間的微滲漏情況均有差異(P＜0.05)。C 組無論是牙合側(cè)壁還是齦側(cè)壁，滲透長度最短，分別為(0.71±0.52)mm 和(0.73±0.47)mm。

體式顯微鏡觀察顯示，A 組的玻璃離子顆粒較大，充填材料中空隙較多，與牙體之間的縫隙較B組、C 組略寬，可見明顯的側(cè)壁染色(見圖1)。B組樹脂充填材料顆粒較細(xì)膩，與牙體之間表現(xiàn)出了良好的粘接性，粘接界面較密合，略有染液滲入(見圖2)。C 組近牙體-充填體界面處的流動樹脂致密均勻，充填體部分充填致密無氣泡，染液滲入最少(見圖3)。

表1 三組充填材料用于楔狀缺損的側(cè)壁微滲漏比較(±s，mm)

表1 三組充填材料用于楔狀缺損的側(cè)壁微滲漏比較(±s，mm)

牙合側(cè)壁組間比較：A 組與B 組間q 值為2.95；A 組與C 組間q 值為3.50；B 組與C 組間q 值為2.90，均P＜0.05；齦側(cè)壁組間比較：A 組與B 組間q 值為2.97；A 組與C 組間q 值為3.81；B 組與C組間q 值為2.94，均P＜0.05。

組別 標(biāo)本量 牙片量 牙合側(cè)壁 齦側(cè)壁 P 值A(chǔ) 10 20 0.90±0.16 0.93±0.21 0.611 B 10 20 0.79±0.29 0.82±0.32 0.596 C 10 20 0.71±0.52 0.73±0.47 0.267

圖1 A 組界面體視顯微鏡下觀察(×40 倍)

圖2 B 組界面體視顯微鏡下觀察(×40 倍)

圖3 C 組界面體視顯微鏡下觀察(×40 倍)

3. 結(jié)論

楔狀缺損在臨床治療上以復(fù)合樹脂粘接或玻璃離子水門汀充填為主，但由于楔狀缺損的特殊解剖部位及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，長期的修復(fù)效果仍不理想，有時會造成充填物的松動、脫落。有研究證實(shí)，樹脂充填3 年后的患牙邊緣不密合性和充填物脫落率達(dá)48%[5]。此外，充填物的脫落還與材料的微滲漏有關(guān)。由于充填材料的聚合收縮以及拉應(yīng)力和壓應(yīng)力的存在，牙體與充填材料之間出現(xiàn)肉眼難以察覺的微小裂隙，逐漸形成微滲漏，繼續(xù)發(fā)展造成繼發(fā)齲，從而引起了充填物的脫落。

流動樹脂是用于修復(fù)牙齒細(xì)微結(jié)構(gòu)缺損的常用材料之一，它顆粒體積小，產(chǎn)生的空隙亦微小，減少了充填時形成潛在縫隙的可能[6]，更適用于楔狀缺損的充填。但流動樹脂同樣存在著弊端。為了保持流動樹脂良好的流動性，其添加的無機(jī)填料含量與復(fù)合樹脂相比相對較少，固化后的彈性模量和強(qiáng)度則較低，那么相應(yīng)的其受力后則較易發(fā)生形變。據(jù)研究統(tǒng)計(jì)，流動樹脂的力學(xué)性能只有普通復(fù)合樹脂的60%-90%[7]。因此，本實(shí)驗(yàn)中嘗試將流動樹脂僅用于襯洞墊底，然后復(fù)合樹脂充填，以化學(xué)固化玻璃離子和單純復(fù)合樹脂充填為對照，觀察其邊緣微滲漏情況，以期通過這種充填方式既能夠提高充填物的邊緣封閉性，同時又能提高充填復(fù)合物的強(qiáng)度。

在本實(shí)驗(yàn)中，A 組的化學(xué)固化的GC Fuji Ⅸ盡管微滲漏情況尚可，牙合齦側(cè)長度分別為(0.90±0.16)mm 和(0.93±0.21)mm，但無論是齦側(cè)壁還是牙合側(cè)壁，與B 組的(0.79±0.29)mm 和(0.82±0.32)mm、C 組 的(0.71±0.52)mm 和(0.73±0.47)mm 相比，仍有差異(P＜0.05)。這可能與化學(xué)固化的玻璃離子性狀有關(guān)。在體視顯微鏡下觀察可見，玻璃離子的顆粒較大，充填物中可見空隙。其相對疏松的含氣泡多孔內(nèi)部結(jié)構(gòu)，難免影響其與牙體組織的密合性；而且，其凝固的過程中有較強(qiáng)的親水性，玻璃離子在吸水后體積膨脹，溶解性則隨之增加，降低了其機(jī)械強(qiáng)度及抗腐蝕性，這些都可能引起其微滲漏的增加[8，9]。反觀B 組和C 組，在體視顯微鏡下觀察可見，樹脂材料顆粒細(xì)膩，與牙體間的密合性良好，幾乎無氣泡出現(xiàn)。各實(shí)驗(yàn)組內(nèi)齦側(cè)壁與牙合側(cè)壁間微滲漏無差異，說明無論是化學(xué)固化玻璃離子，還是復(fù)合樹脂或流動樹脂，其與牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)的邊緣封閉性沒有區(qū)別。劉劍鋒等[10]經(jīng)研究證實(shí)，應(yīng)用Filtek Z350 納米流動樹脂襯洞墊底后復(fù)合樹脂充填修復(fù)老年患者的深度楔狀缺損，2 年后窩洞邊緣不密合的發(fā)生率低于單純復(fù)合樹脂充填修復(fù)的療效，這與本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果基本一致。

此外，楔狀缺損的C 因素值較高，使用分層充填和分層固化可有效減少聚合收縮。因此，本實(shí)驗(yàn)中嘗試改變充填方式，盡量減少樹脂粘接面積，每次充填、固化一個側(cè)壁(齦側(cè)壁或牙合側(cè)壁)，每次厚度約為1mm，以期對減少微滲漏提供幫助。從控制微滲漏結(jié)果來看，B 組和C 組充填效果較理想，但如在臨床中應(yīng)用，由于多次充填、固化，對于老年患者來說，無疑延長了操作時間，對老年患者的配合度要求較高。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，利用流動樹脂襯洞墊底，結(jié)合復(fù)合樹脂充填，與化學(xué)固化玻璃離子或單純復(fù)合樹脂充填相比，微滲漏更小，與牙體間的粘接更緊密，可以獲得更理想的邊緣封閉性。但本次實(shí)驗(yàn)的樣本量較小，并且是體外實(shí)驗(yàn)，尚需擴(kuò)大樣本量，并結(jié)合臨床長期觀察等其他評價手段對該材料用于老年楔狀缺損的治療效果進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

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