刁麗晗，李 勇

（中國藥科大學，江蘇 南京 211198）

● 醫(yī)療保險 ●

我國農(nóng)村居民健康需求的影響研究

刁麗晗，李 勇

（中國藥科大學，江蘇 南京 211198）

采用生活質(zhì)量指標作為度量健康的指標，運用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查研究（CHNS ）2011年的數(shù)據(jù)，分析了我國農(nóng)村居民的健康現(xiàn)狀。并將參合農(nóng)村居民與未參合農(nóng)村居民的健康生活指數(shù)及其影響因素進行了對比分析。同時基于Grossman模型，以健康生活指數(shù)作為因變量，以年齡、受教育程度以及是否參加新農(nóng)合作為自變量來研究農(nóng)村居民的健康需求。研究發(fā)現(xiàn)，年齡與我國農(nóng)村居民的健康需求呈負相關關系，受教育程度呈正相關關系，而是否參加新農(nóng)合對健康需求影響不顯著。針對結果，提出改善及引導我國農(nóng)村居民健康需求的政策建議。

健康需求；新農(nóng)合； Grossman模型

2003年1月16日，國務院辦公廳轉發(fā)《關于建設新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》至衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部。意見中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少選擇2～3個縣進行試點，取得經(jīng)驗后逐步展開。到2010年，新農(nóng)合要基本覆蓋全部農(nóng)村居民。這是我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進行的大規(guī)模投入。目前全國共有2566個縣（市、區(qū)）開展了新農(nóng)合，參合人數(shù)達到了8.05億人，覆蓋了98.3%的農(nóng)村居民，補償受益人次達到17.45億。新農(nóng)合是我國廣大農(nóng)村居民健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本保障，在我國全面建設小康社會，保障廣大農(nóng)村居民的健康方面起到了關鍵的作用[1]。

最新的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[2]，近年來我國農(nóng)村衛(wèi)生費用呈現(xiàn)出兩個主要的變化：衛(wèi)生的支出不斷的增加和支付主體的轉移。根據(jù)2014年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)[2]，從2005年到2013年，我國農(nóng)村人均衛(wèi)生總費用由315.8元增加到871.6元；農(nóng)村衛(wèi)生總費用從2354.1億元增加到了5722.5億元。衛(wèi)生總費用的支出結構也發(fā)生了很大的變化。政府衛(wèi)生支出和社會支出呈現(xiàn)出上升的趨勢，分別由2005年的17.9%和29.9%上升到了2013年的30.0%和35.6%；而農(nóng)村個人衛(wèi)生現(xiàn)金支出則由2005年的52.2%下降到了2013年的34.4%。從這些數(shù)據(jù)表明衛(wèi)生支出的個體正由個人逐漸向政府和社會轉移，可以從某種程度表明我國的基本醫(yī)療保險制度正在逐步進步。

目前我國對人力資本的研究主要針對教育，而從人力資本的角度研究健康需求的文獻并不多，因而基于Grossman健康需求模型研究我國的健康需求是本文的創(chuàng)新之處。此外，利用微觀數(shù)據(jù)研究，調(diào)查、采集、處理數(shù)據(jù)需要花費大量的時間，而目前查閱到的文獻基本上都是采用2009年之前的調(diào)查數(shù)據(jù)，而新農(nóng)合從啟動到現(xiàn)在已經(jīng)有十幾年的時間，參合率、籌資標準、補償比例都在提高，保障范圍基本上覆蓋了農(nóng)村居民，尤其是2009年新醫(yī)改之后，保障力度進一步提高，這段時期新農(nóng)合的實施效果如何，有必要進行實證研究。因此本文基于Grossman健康需求模型，采用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查研究2011年最新數(shù)據(jù)[3]，分析新農(nóng)合對農(nóng)民健康需求所產(chǎn)生的實際效用。

1 方法和數(shù)據(jù)來源

1.1 Grossman健康需求模型

從經(jīng)濟學的觀點來看，衛(wèi)生總費用的升高，其背后的原因在于人們對健康需求的增加。因此要研究我國衛(wèi)生費用的上漲，就離不開對健康需求因素的分析。Mushiki提出了將健康作為人力資本的一個重要組成部分，但是真正把健康納入到人力資本模型框架下研究的是Grossman 于1972年創(chuàng)立的健康需求模型。他把健康看作為一種投資品，投資健康不但個人可以獲得很好的收益，同時可以造福社會，直接提高社會生產(chǎn)力。該模型成為日后學者們研究健康需求和醫(yī)療服務需求的理論基礎，并被廣泛的檢驗[4]。

Grossman將健康作為一種既能帶來效用的消費品又能帶來收入的投資品引入到了消費者效用函數(shù)中。Grossman認為健康存量會隨著鍛煉次數(shù)的增加和良好飲食習慣而改善，但是會隨著健康折舊率的增大而減少，而年齡則是影響健康折舊率的主要因素，在此基礎上研究消費者實現(xiàn)效用最大化的最優(yōu)健康需求量。Grossman認為健康主要通過兩個途徑影響個人的效用函數(shù)：①作為一種消費品，健康可以給消費者帶來幸福感覺，進而增加效用。②作為一種投資品，Grossman認為增加健康資本存量可以減少患病的時間，從而提高收入能力。這里認為對健康的投資是指醫(yī)療服務，投資健康時間和教育等變量的綜合。

如果只把健康作為投資品，Grossman健康需求模型的均衡條件為：任何時期最優(yōu)健康資本存量的邊際產(chǎn)出都等于健康資本的供給。但均衡條件改變時，這個均衡量會隨之改變，把不同均衡條件下的均衡量連起來，就得到了需求函數(shù)。根據(jù)以上思路，得出本文的需求函數(shù)的基本模型：

健康需求=β0+β1（年齡）+β2（收入）+β3（教育）+β4（是否加入新農(nóng)合）

這里健康需求用個人的生活質(zhì)量（QWB）指標表示；模型的約束條件也可以推出可供檢驗的假設：個人年齡的增加，健康需求不斷減少；個人教育水平越高，健康需求越大；收入水平的提高可以導致健康需求的增加；參加醫(yī)療保險（新農(nóng)合）可以通過降低醫(yī)療服務的價格增加個人的健康需求。

1.2 數(shù)據(jù)

本研究使用的數(shù)據(jù)取自“中國健康和營養(yǎng)調(diào)查”（CHNS）數(shù)據(jù)集[3]。該項調(diào)查覆蓋9個?。ㄟ|寧、黑龍江、山東、江蘇、河南、湖北、湖南、廣西、貴州）的城鎮(zhèn)和農(nóng)村，調(diào)查采用多階段分層整群隨機抽樣方法，從1989年開始迄今已經(jīng)進行了9次。本文使用的是最新的2011年的農(nóng)村截面數(shù)據(jù)，由于未成年人和成年人的醫(yī)療服務利用、健康特征具有較大區(qū)別，本研究將樣本限定為大于等于18歲。

2 健康度量與變量

許多健康指數(shù)在衛(wèi)生領域已經(jīng)得到了廣泛的應用，如SF-36指數(shù)[5]、Euroqol-5D指數(shù)[6]、HUI指數(shù)[7]。本文對健康的度量采用由Kaplan等人發(fā)起的生活質(zhì)量量表（Quality of Well-Being scale ,QWB），QWB用于衡量健康狀況的一個指標，該量表對健康的描述豐富而全面，不僅包含反映個人身體功能及健康狀況的客觀指標，而且包括個人對自己健康狀況主觀評價指標[8]?？陀^指標主要涵蓋人們?nèi)粘Ｉ钪械幕顒觾?nèi)容，分為行動、體力活動和社會活動三個客觀指標，每個客觀指標由3～5個等級描述構成；主觀指標依據(jù)個人對相應癥狀的主觀陳述，它包含23類癥狀/情況描述。生活質(zhì)量指標對于數(shù)據(jù)要求非常嚴格，本文采用的CHNS數(shù)據(jù)所包含大量的健康相關信息如醫(yī)療服務利用，醫(yī)療保險和個人健康信息為QWB的構建提供了可能。QWB的計算公式為W=1+MOBwt+PACwt+SACwt+CPXwt,其中MOBwt、PACwt、SACwt、CPXwt分別代表行動指標、體力活動指標、社會活動指標和癥狀情況指標的權重。表1為QWB的量表的部分以及在CHNS相應癥狀所賦予的權重。

表1 CHNS涉及的癥狀指標及權重

3 描述性統(tǒng)計與實證分析

選取家庭人均收入、性別、年齡、教育程度、是否參加新農(nóng)合作為解釋變量。為了研究年齡和教育程度對健康需求的影響，本文把年齡分為5組：18～30歲（age18～30），31～40歲（age31～40），41～50歲（age41～50），51～60歲（age51～60），60以上（age60+)；教育程度分為5組（文盲edu0，小學edu1，初中edu3，高中及中專edu3，大專及以上edu4）。是否參加新農(nóng)合選項中，將未參合組為0，參合組為1，QWB作為健康度量指標即因變量。

表2 QWB分是否參合、分年齡、分性別及分教育程度的描述統(tǒng)計

從表2可以看出我國農(nóng)村居民的健康狀況都較好，QWB指標都在0.8以上。參合組與未參合組之間差異較小僅為0.007。此外，參合組和未參合組還呈現(xiàn)出兩個趨勢：①隨著年齡的增加，QWB逐漸的下降。②隨著教育水平的上升QWB逐漸上升。這與一開始根據(jù)Grossman模型做出的假設相符。

表3是回歸模型所用到的主要變量的描述性統(tǒng)計，表4是根據(jù)Grossman模型建立的基本模型的估計結果。由回歸結果可以看出，年齡、性別和受教育程度等個人特征對我國農(nóng)村居民的健康狀況在統(tǒng)計上有顯著的影響，其P值都小于0.005。收入和是否參加新農(nóng)合在統(tǒng)計上沒有顯著的影響。

性別會影響人的健康水平，而最新調(diào)查統(tǒng)計顯示：2012年我國男性和女性居民的兩周患病率分別為170.4‰和206.8‰，慢性病患病率分別為177.3‰和222.5‰，單從患病率來看，我國女性的健康情況要差于男性。文中將女性定義為0而男性的定義為1，影響為正，說明女性的健康需求要明顯高于男性。這可能是因為本文所采取的QWB量表考察的是個體健康的綜合指標。量表中包含了一些對健康有影響的不良生活習慣，如吸煙，喝酒和鍛煉，因此和男性相比女性對健康的問題可能更加關注。

表3 本文計量分析用到的主要變量

表4 基本模型估計結果

在Grossman健康需求模型中，健康的折舊率隨著年齡的增加而增大，意味著健康的成本上升，導致個體對健康的需求減少，健康水平下降。根據(jù)表4基本模型估計結果，可以看出年齡對健康有顯著的負向影響，健康需求隨著年齡的增加而減少，這一結果與Grossman健康需求模型預測的結果是一致的。年齡對健康的影響包含了兩方面的因素：一是隨著年齡的增加，健康這種人力資本的折舊率逐漸增加，從而導致了健康的影子價格的上升，在其他條件不變的情況下，人們對健康需求的減少[9]；二是隨著年齡的增大，健康人力資本回報率不斷減少，即從健康投資得到的收益變少，這也會導致健康需求的減少。但是到了一定年齡（老年），健康需求又會增加[10]。

根據(jù)表4基本模型估計結果，發(fā)現(xiàn)教育對健康有顯著的正向影響。根據(jù)Grossman健康需求模型，教育程度高的人生產(chǎn)健康的效率越高，導致了健康影子價格的下降，從而引起健康的需求增加。張永輝、王征兵關于我國農(nóng)村居民健康狀況的研究發(fā)現(xiàn)，教育和收入對健康有明顯的促進作用[11]。可以從兩個方面來理解：①受教育程度高的人通常具備更高的健康素養(yǎng)，這意味著更多的健康知識和良好的生活方式。②受教育程度高的人，健康產(chǎn)出更高，這意味著他們改善健康的支付意愿也更高[12]。

是否參加新農(nóng)合是本文的一個重要的變量，從表4基本模型估計結果可以看出，是否參加新農(nóng)合對健康需求的影響為正，這一結果表明新農(nóng)合在一定程度上提高了參合的農(nóng)村居民的健康需求，參合組居民的健康水平要高于未參合組。原因可能是新農(nóng)合降低了健康資本的供給價格，在健康資本邊際產(chǎn)出遞減的情況下，新農(nóng)合會增加個體健康資本存量，提高了人們對健康的關注，從而增加了健康需求。但是該項并未通過顯著性檢驗，也就是說是否參加新農(nóng)合對農(nóng)村居民健康需求的影響并不顯著。Lei&Lin利用CHNS數(shù)據(jù)，把自評健康和過去四周內(nèi)患病作為健康的評定指標，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在改善健康水平方面效果有限[13]。程令國、張曄使用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合顯著提高了參合者的健康水平[14]。根據(jù)查閱到利用微觀數(shù)據(jù)考察農(nóng)村居民健康水平的研究結果來看，新農(nóng)合對健康水平影響的結論并不一致，可能是因為以上研究所使用的數(shù)據(jù)樣本來源不同，使用的計量方法也不同，因此得到了矛盾的結果，這些矛盾可能正是新農(nóng)合在不同時期，不同人群中實施效果差異的體現(xiàn)，因此需要深入研究。

4 政策建議

根據(jù)本文分析結果，健康狀況隨著年齡的增長會不斷的惡化，因此對一定年齡以后的人群進行例行體檢很有必要，既可以減緩健康惡化的速度，又可以對疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療。可在新農(nóng)合的背景下，倡導個體主動地進行一些預防性保健作用，降低健康風險以及由此導致的醫(yī)療損失。教育對健康有正向的影響，在實踐中把教育作為提高健康水平的手段，教育可以直接提高生產(chǎn)人力資本，從而提高收入水平。根據(jù)財富效應，收入增加可以改善健康[15]。因此在農(nóng)村加大教育的公共投資對提高健康人力資本也有積極的作用。新農(nóng)合降低了醫(yī)療服務的價格，增加了患者對醫(yī)療服務的需求，從而提高了參合者的健康水平，但是由于一些其他因素如收入水平，就醫(yī)的便利程度，新農(nóng)合的保障力度以及新農(nóng)合普及程度的限制，新農(nóng)合雖然增加了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務的需求，但也不能將增加的醫(yī)療服務需求轉化為有效需求。因此希望有關部門加快改善農(nóng)村的基本醫(yī)療服務機構和增加基層的醫(yī)護人員步伐，保障農(nóng)村居民享受基本衛(wèi)生醫(yī)療服務的權利。

需要指出的是，此次研究雖然在一定程度上反映出新農(nóng)合對農(nóng)村居民健康水平的正向影響，但是由于數(shù)據(jù)的原因，我們沒能得出新農(nóng)合對健康需求的影響機制是什么，今后還需對這一問題做進一步的研究。

[1] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要[EB/ OL].(2014-04-26)[2015-02-09].http://www.moh.gov.cn/mo hwsbwstjxxzx/s7967/201404/f3306223b40e4f18a43cb687979 42d2d.shtml.

[2] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2014年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2014.

[3] China Healthe and Nutriliou Survey[EB/OL].[2015-02-09].http://www.cpc.unc.edu/projects/china/data.

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[14] 程令國,張 曄.“新農(nóng)合”：經(jīng)濟績效還是健康績效？[J].經(jīng)濟研究,2012,(1):120-133.

[15] 封 進,余央央.中國農(nóng)村的收入差距與健康[J].經(jīng)濟研究, 2007,(1):79-88.

（本文編輯：謝碧鈺）

Research about the effects of rural resident health demands in China

DIAO Li-han, LI Yong
(China Pharmaceutical University, Nanjing Jiangsu 211198, China)

This paper analyzes rural resident health status with the data from CHNS 2011, and use “quality of life index” as a measure of health indicators. It also compares QWB and influencing factors of rural residents who are participated in new rural cooperative medical system and who aren’t in. Based on Grossman model, use QWB as dependent variable with age, education level and whether to participate in new rural cooperative as independent variables to study rural resident health demands. The study found that age and the health demands of rural residents had a negative correlation, the level of education and health demands was positively correlated, and it had no significant effect on health demands whether to participate in new rural cooperative or not. Finally, it puts forward to improve policy recommendations and guide rural residents health demands in China.

health demands, new rural cooperative medical system, Grossman model

R193.3

：A

1003-2800（2015）06-0363-05

2015-02-09

刁麗晗（1987-），女，江蘇南京人，在讀碩士研究生，主要從事健康經(jīng)濟學與醫(yī)療保障方面的研究。

李 勇（1980-），男，江蘇南京人，博士，副教授，主要從事健康經(jīng)濟學與醫(yī)療保障方面的研究。