劉 巖，喻 倩，顏建華

（1.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所醫(yī)學情報研究中心，山東 濟南 250062；2.山東省衛(wèi)生服務與管理創(chuàng)新軟科學研究基地，山東 濟南 250062；3.河北大學附屬醫(yī)院科研處，河北 保定 071000）

● 衛(wèi)生政策與改革 ●

不同時期醫(yī)院評審辦法許可期限定制的內容比較與評價

劉 巖1，2，喻 倩1，3，顏建華1，2

（1.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所醫(yī)學情報研究中心，山東 濟南 250062；2.山東省衛(wèi)生服務與管理創(chuàng)新軟科學研究基地，山東 濟南 250062；3.河北大學附屬醫(yī)院科研處，河北 保定 071000）

[目的]比較不同時期醫(yī)院等級評審辦法許可期限的內容規(guī)定，探討醫(yī)院評審政策存在的問題與改進措施。[方法]采用內容比較研究方法，對1989-2011年4個國家級醫(yī)院評審辦法中涉及時間限制的內容進行比較。[結果]1989版《辦法》中未明確提及的時限指標占比較研究總指標數的80%，1995版、2011版、2012版《辦法》該比例分別為50%、5%、10%，時限最長的為評審周期，即等級證書有效期，時限為4年；最短的為評審申請、受理通知評審、評審報告完成、異議聽證申請、整改再審申請等5個指標，時限均為5個工作日。[結論]2012年版《辦法》對評審全程工作的時限做出明確規(guī)定，對衛(wèi)生行政機關和評審組織的工作及其工作效率要求更加明確、嚴格，對使醫(yī)療機構參與等級評審的工作程序更顯科學、規(guī)范；明確4年為一個評審周期，更有利于醫(yī)院的科學管理和可持續(xù)發(fā)展；規(guī)定申請評審前不少于6個月自評，是評審方針在評審工作過程中的具體體現；但過于苛刻的時間限制未必能達到使評審工作更加務實高效的預期；進一步完善個別條款的時限規(guī)定將更有助于提升《辦法》的權威性。

醫(yī)院；等級評審；許可期限；評審周期；公示期

行政管理中的許可期限制度是為了保證行政機關實施行政管理活動的高效，對涉及管理政策實施程序的整體及各個環(huán)節(jié)提出時間上的限制。期限制度要發(fā)揮作用，有關許可期限設計的期限必須明確，期限的規(guī)定必須合理，要體現高效的原則[1]。隨著我國第二周期醫(yī)院等級評審工作的全面展開，醫(yī)院管理學界對醫(yī)院評審的研究從特點到趨勢[2]、從標準解讀[3]到指標分解[4]、從數據標準化[5]到評審政策建議[6]就不斷有報告產出，但鮮有對評審辦法限時許可內容的評價研究。而醫(yī)院評審辦法中涉及時限內容的規(guī)定，對與醫(yī)院評審工作相關的各類機構和人員行為具有必須遵照執(zhí)行的較強行政約束力，一旦出現缺陷或瑕疵，對評審工作的影響十分巨大。本文以我國不同時期正式發(fā)布實施的4個國家級醫(yī)院評審辦法為研究對象，對其中涉及時間要求的內容進行了比較分析，以期為完善醫(yī)院評審政策提供些許參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

原衛(wèi)生部1989年頒發(fā)的《醫(yī)院分級管理辦法（試行草案）》（衛(wèi)醫(yī)字〔89〕第25號，以下簡稱89版《辦法》）、原衛(wèi)生部1995年頒發(fā)的《醫(yī)療機構評審辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1995〕第30號，以下簡稱95版《辦法》）、原衛(wèi)生部2011年頒發(fā)的《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號，以下簡稱11版《辦法》）、國家中醫(yī)藥管理局2012年頒發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》（國中醫(yī)藥醫(yī)政函〔2012〕96號，以下簡稱12版《辦法》或新《辦法》）；上述4個《辦法》在本文泛指時統稱評審辦法。

1.2 研究方法

一是通過文獻檢索，回顧1989年以來有關醫(yī)院等級評審辦法政策文獻以及學術論文，對其進行歸納總結和分類梳理。二是采用內容比較研究方法，通過對不同時期等級評審辦法的文本進行對比分析，總結《辦法》中涉及時限要求內容的異同點，分析潛在問題，探討政策完善與規(guī)范提升的依據與措施。

1.3 比較的內容

選取了4個《辦法》中涉及時間要求的內容，分別為：評審周期即等級證書有效期；醫(yī)療機構提交評審申請書時間；醫(yī)療機構評審前自評自查期限；申請材料不齊、不符，告知醫(yī)院補正期限；申請材料齊全、合規(guī)，受理申請期限；衛(wèi)生行政部門受理申請后，向醫(yī)院發(fā)出已受理申請通知期限；醫(yī)院在規(guī)定期限內未申請評審者須補辦申請手續(xù)期限；衛(wèi)生行政部門通知醫(yī)院評審受理申請后，通知評審組織期限；新建醫(yī)院取得執(zhí)業(yè)資格后申請首次評審時間；醫(yī)院變更級別后申請首次評審時間；完成評審時間；評審組織完成評審報告期限；衛(wèi)生行政部門在收到評審報告后作出評審結論期限；評審不合格整改期限；整改后申請再次評審時限；被評審機構告獲知評審結論不合格提出聽證申請期限；衛(wèi)生行政部門在醫(yī)院提出聽證申請后組織聽證期限；醫(yī)療機構請求復審期限；評審結論公示期限；評審組織對評審原始材料保存期限。

2 研究結果

不同時期醫(yī)院評審辦法中涉及時間要求的內容比較見表1。

表1 不同時期醫(yī)院評審辦法中涉及時間要求的內容比較

續(xù)表1 不同時期醫(yī)院評審辦法中涉及時間要求的內容比較

3 結果分析與討論

3.1 新《辦法》對評審全程工作的時限做出明確規(guī)定

表1展現出一個醫(yī)院從提交評審申請書、評審組織完成評審、作出評審結論、最后到公示評審結果這一完整評審過程所涉及到的時間流程。從中不難看出，在可比較的4類評審《辦法》共20項涉及到時間概念的指標中，89版《辦法》有16項時間指標未提及或未做出明確規(guī)定，占總指標數的80%，95版《辦法》有10項時間指標未做詳細的說明，占50%。由于89版《辦法》和95版《辦法》中規(guī)定的“醫(yī)療機構請求復審期限”被更科學、規(guī)范的“申請和組織聽證”2個指標取代，則11版《辦法》和12版《辦法（中醫(yī)）》中只有“完成評審時間”這1項指標呈現為“在規(guī)定時間完成”的模糊表達，其他高達95%的時間指標均是明確限制性規(guī)定。

法國思想家孟德斯鳩( Charles Montesquieu)指出：“一切有權力的人都容易濫用權力, 這是萬古不易的一種經驗。有權力的人們使用權力一直遇到有界限的地方才休止[7]?！睆男隆掇k法》（2012年版）對所涉時限幾乎都做出了清晰明確的規(guī)定這一細節(jié)變化不難看出：由于新一輪醫(yī)院等級評審仍然是在衛(wèi)生行政主管部門的領導和組織下進行的，參與具體操作的各級醫(yī)院協會可視同為衛(wèi)生行政部門的委托組織，對評審工作程序做出時間限制，首先是反映了政策制定者對衛(wèi)生行政主管部門行政作為承諾守時的期待，期望通過部門規(guī)章的限制，倒逼各級衛(wèi)生行政部門在醫(yī)院評審工作中的行政作為。其次，等級評審辦法畢竟是國家衛(wèi)生行政主管部門批準發(fā)布的，明知時間約束性如此嚴格依然批準發(fā)布執(zhí)行，也說明政府對履行行政作為、遵守時限承諾是愿意兌現的，愿意接受社會各界公開監(jiān)督，其決心和勇氣在既往部門規(guī)章中是少有的。衛(wèi)生行政部門對公權力的自我約束如此嚴格，無疑是一巨大進步。

3.2 新《辦法》明確4年為一個評審周期

89版《辦法》規(guī)定評審周期為3年，至95版《辦法》除醫(yī)院、婦幼保健院等機構評審周期保持3年外，其他醫(yī)療機構的評審周期縮短為2年。按照“以評促建、以評促改、評建結合、重在內涵”的原則，如果以不少于6個月的創(chuàng)建和自評時間為申請上級評審的前提條件，再加上“醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料”（11版《辦法》第十七條規(guī)定），則2年一個周期的評審，基本上上一周期評審剛剛結束，還沒過1年，又要開始下一周期的自查自評和申請評審了。因為醫(yī)院的周期性評審包括書面評價、醫(yī)療信息統計評價、現場評價和社會評價，是一項涉及幾百個評價指標的全院性綜合工程，不可能不集中創(chuàng)建和自評一段時間。醫(yī)院如此長期疲于應付周期性評審工作，必然會影響醫(yī)院正常的運行機制，這樣的政策規(guī)定顯然是不科學的。

基于此，11版和12版《辦法》，均將評審周期由3年或2年變更為4年，這是新版評審辦法求真務實的一個體現。4年為一個評審周期，2年后的中期考核正好在一個評審周期的中間，也方便操作，有利于縱、橫向比較。醫(yī)院管理層在周期性評審后，重點抓內涵建設，抓持續(xù)改進，抓質量提升，抓醫(yī)療安全，更有利于提高醫(yī)療服務水平，最終讓患者受益，實現醫(yī)院的科學發(fā)展和持續(xù)發(fā)展。

3.3 新《辦法》規(guī)定申請評審前不少于6個月自評

89版《辦法》中的評審要求，只是原則性規(guī)定“醫(yī)院先行自查，符合標準后即可向相應評審委員會申請評審”，并未對醫(yī)院創(chuàng)建與自查自評工作時間做出具體規(guī)定。因此，可以這樣理解，醫(yī)院創(chuàng)建與自查自評工作無論時間多長或多短，只要符合標準即可提出評審，顯然這是不符合“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的醫(yī)院評審方針要求。這一規(guī)定在95版《辦法》中仍然沒有得到改變。但在11版《辦法》中，則明確提出了“醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作”要求，對醫(yī)院的創(chuàng)新和自查自評有了明確無誤的強制性要求，以確保醫(yī)院評審工作在“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的方針下得到貫徹實施。

但令人困惑的是，在11版《辦法》出臺一年后又頒布的12版《辦法》，卻只字未提及對各級各類中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建與自評工作時間的要求。頂層政策文本的這一點變化，尤如“破窗效應”，導致了全國中醫(yī)醫(yī)院“三甲”評審工作在評審標準實施細則（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕29號）剛剛頒布不到2個月時間就全部結束[8]。甚至一批縣級中醫(yī)醫(yī)院也越級評審為“三甲”中醫(yī)醫(yī)院[9]。有的中醫(yī)醫(yī)院院長和職工評審標準及實施細則連一遍都未必來得及看過，醫(yī)院就已經掛上“三甲”牌子了，政策起草者或許并未想到，這雖然是極小的一點瑕疵，卻從根本上導致“創(chuàng)建迎評”、“以評促建”的目的無法實現了。由此可見，一項衛(wèi)生軟科學研究成果的重要性和影響程度，很多時候會大大超過一項自然科學的研究成果[10]。3.4 新《辦法》對醫(yī)療機構參與等級評審做出明確時限規(guī)定

與第一評審周期相比，新一輪醫(yī)院評審標準，單從內容條款上看就增加了5倍之多[11]。而一所醫(yī)院要通過評審，需要“4本規(guī)章、3條主線、3個方面”的點、線、面全方位培訓和落實，實行兩輪自查、三輪內審、二次外審、迎接正式評審（初評或預評、正式評審或復審）[12]。毫無疑問，對于被評審的醫(yī)院而言，這是一項極其浩大的管理工程。在評審過程中，如果評審工作的全過程沒有明確的時限限制，主管和組織評審的衛(wèi)生行政機關完全有可能被其他臨時性工作沖擊而無端延長評審時間，導致干部職工長期處于高度緊張、疲勞狀態(tài)，容易誘發(fā)醫(yī)療質量事件的發(fā)生，從而與醫(yī)院評審工作的初衷相違背。

顯然，新《辦法》對這一問題從頂層設計上就已經有了充分考慮，不僅對醫(yī)院評審周期、自查自評時間、結論公示期限、原始材料保存期限都做出了明確界定，而且清晰地展示出了從提交申請書、補正材料、申請受理，到通知和組織評審、出具評審報告、做出評審結論的時間都以天為單位做出了具體規(guī)定，甚至連對評審結論不服提出聽證時間、組織聽證時間、整改期限、復審時限等都規(guī)定的一清二楚。這就使得參評醫(yī)院領導層和管理者對整個評審過程有一個完整的路線圖，便于結合本單位實際和評審標準要求，部署創(chuàng)建、整改和迎接評審工作。新《辦法》的科學和規(guī)范還表現在時限規(guī)定的更加務實和合理上，如醫(yī)療機構提交評審申請書時間，89版《辦法》規(guī)定是在評審周期結束前18個月，即一年半時間，而整個評審周期才3年，顯然，這既不合理，也難操作。95版《辦法》干脆用“規(guī)定的期限”來取代這一規(guī)定，又犯了忽左忽右的禁忌。新版《辦法》將其統一規(guī)定為“等級證書有效期滿前3個月”，而等級證書有效期規(guī)定與評審周期相同為4年，這就給醫(yī)院在評審后按照評審標準要求繼續(xù)保持運行留下了長度比較適宜的時間，使醫(yī)院的評審周期性工作更符合科學規(guī)律，更加規(guī)范。

3.5 新《辦法》對衛(wèi)生行政機關和評審組織的工作效率要求更加明確、嚴格

如果說，申請和參評醫(yī)院因為時限原因失去的可能是一次評審、甚至一個周期的評審機會，那么，對于領導和組織新一輪醫(yī)院評審的衛(wèi)生行政機關而言，能否做到信諾守時，關乎的則是一方政府公權力威信和效力。以11版《辦法》為例，條款中設立的20項時限規(guī)定，其中直接約束衛(wèi)生行政機關和評審組織的就有12條，如評審材料的審核、申請受理、評審通知、評審組織、評審執(zhí)行、評審完成、結論公示、材料保存等內容。剩余8條中，表面上看是約束申請和參評醫(yī)院的時限，如醫(yī)療機構提交時評時限、醫(yī)院自查自評時限、新建院或級別變更后申請評審時限等，實質上仍然是涉及到衛(wèi)生行政機關的審查、核定、批復、辦理等行政作為能力和水平的反映。

古羅馬時期偉大的歷史學家普布里烏斯?克奈里烏斯?塔西佗在《歷史》一書中提到“一旦皇帝成了人們憎恨的對象，他做的好事和壞事就同樣會引起人們對他的厭惡[13]?！痹诂F代社會，當政府失去公信力時，無論說真話還是假話、做好事還是壞事，都會被認為是說假話、做壞事。這就容易形成新時期的“塔西佗陷阱”，表現為公眾對政府政策、政府官員和政府表態(tài)的不信任和習慣性歸責[14]?；诖?，衛(wèi)生行政機關以及具有衛(wèi)生行政主體資格的委托評審組織，如果不能在具體明確的規(guī)定時限內完成應該完成的行政義務，而主觀上又具有履行該義務的意志能力，那么結果就完全符合行政主體不作為的構成要件[15-16]。這種結果對衛(wèi)生行政機關及其受托評審組織的公信力損害是極大的。因此，明確、嚴格的時限規(guī)定下，衛(wèi)生行政機關必須嚴明紀律，強化責任，狠抓落實，提高執(zhí)行效率，在規(guī)定的時間內完成領導和組織評審的各個環(huán)節(jié)。

3.6 過于苛刻的時間限制未必能起到使評審工作更加務實高效的預期

新一輪評審《辦法》，較之89版、95版《辦法》對時限的規(guī)定，不僅是明確，有些甚至到了近乎于苛刻的程度。如現場評審結束后5個工作日上報評審報告，一次評審將近700個評審指標，涉及方方面面大量資料，尤其是有些指標還要兼顧現場評審專家的主觀意見，評審報告起草人在完成評審報告初稿起草后，至少要經過評審專家審校、評審小組組長復核、修改再定稿等程序。如果一個評審組同時負責對2家或2家以上醫(yī)院的評審（這在實際操作中是很正常的事情），則現場評審結束后5天就很難按期完成并上報評審報告。再如醫(yī)療機構機構申請材料不齊、不符，告知后的補正時間，收到評審不合格結論提出異議時間，整改后申請再次評審時間等，也都嚴格限制為5個工作日，其目的當然是想迫使醫(yī)療機構提高工作效率，繼而提高整個評審工作成效。但結果卻很可能因為不可能完成的時間限制而導致時限被同意延長或默許延長，即超過5個工作日后的申請仍然得到受理而使因時限造成的無效工作變得有效。

鄧小平同志曾經說過：制度問題更帶有根本性、全局性、穩(wěn)定性和長期性[17]。制度設計的成功與否，是制度之威力是否能夠得到有效發(fā)揮的前提[18]。作為一份部門規(guī)章，《辦法》的出臺，更重要的是要讓它變?yōu)橐龑пt(yī)院按照本《辦法》要求，“開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以明確醫(yī)院等級”（11版《辦法》第二條）的指南。這項規(guī)章制度要想彰顯其威力，重在設計、重在執(zhí)行、重在監(jiān)督，三個環(huán)節(jié)同樣重要，缺一不可。時限的嚴格固然有提高約束力的作用，但過于苛刻的時間限制未必能起到使評審工作更加務實高效的預期，甚至可能桎梏評審的進程，結果適得其反。因此，要根據評審涉及到的每一個環(huán)節(jié)，找尋適合其流程的最佳時間，這是下一步完善評審《辦法》時亟待解決的一項重要任務。

3.7 進一步完善個別條款的時限規(guī)定將更有助于提升《辦法》的權威性

相比89版和95版《辦法》80%的時間規(guī)定都是模糊表述，11版《辦法》和12版《辦法（中醫(yī)）》將時限的明確清晰度提升到接近95%，確實是一個巨大進步。然而，從1998年醫(yī)院評審工作的暫停，到2012年的三級醫(yī)院評審回頭看[19]，醫(yī)院等級評審工作一波三折，《辦法》在頂層政策設計方面存在的內在缺陷是重要原因，其中有違科學、規(guī)范、務實的時間限制也是推卸不掉的因素之一。其中多處時限規(guī)定，值得商榷和有待完善。

如上所述多處“5個工作日”的限制，有些就近乎苛刻。衛(wèi)生行政部門在收到評審報告后30個工作日內做出評審結論，在實際操作過程中也是很難做到的，例如“三甲”評審，省級衛(wèi)生行政主管部門不可能評審一家醫(yī)院就召開一次評審會審議和做出評審結論。而12版《辦法（中醫(yī)）》中則更只規(guī)定了30日內做出三級乙等結論，卻未對三級甲等結論何時做出有說法，同事不同規(guī)，顯失政策制定的公平、公正和公允。類似的問題還存在于新建醫(yī)院取得執(zhí)業(yè)資格后申請首次評審時間上，11版《辦法》規(guī)定為3年，而12版《辦法（中醫(yī)）》卻只要求1年，同為一個級別、要評審同一等次（甲等或乙等）的不同醫(yī)療機構，得到不同的待遇，顯然也不合情理。對于變更級別后申請首次評審時間方面，12版《辦法（中醫(yī)）》竟然沒有做出規(guī)定，更是頂層政策設計上不應該出現的漏洞。此外，《辦法》對評審不合格醫(yī)院的整改期限規(guī)定為3～6個月，給醫(yī)院一個在成倍數范圍內變動的自由裁量權，又顯得過于寬泛，難以公平掌握。

上述評審時限的缺陷導致的違制行為若日久成俗規(guī)而變?yōu)橛行袨?，或任其不公平、不公正?guī)定持續(xù)在醫(yī)療機構評審過程中存在，則必定會嚴重地損害衛(wèi)生行政機關的部門權威。沒有了權威，任何一個社會要保證生產連續(xù)不間斷地進行， 社會秩序正常運轉，都是不可能的[20]。當然，權威是通過令人信服的威信、影響、聲譽發(fā)生作用，在許多場合，權威和權力結合在一起，相互為用、相互增強。但另一方面，權威的大小也可以在一定程度上偏離權力的大小，對權力產生一定程度的反作用[20]，最終將弱化行政機關的權力甚至能使其名存實亡。

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（本文編輯：張永光）

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Contents comparison and evaluation on hospitals’ screening method and license deadline made in different periods

LIU Yan1,2, YU Qian1,3,YAN Jian-hua1,2
（1.The Medical Intelligence Research Center of Shandong Medical Health Scientific and Technological Information Institute，Jinan Shandong 25062，China 2.Shandong Health Service and Management Innovation Soft Science Research Bass，Jinan Shandong 250062，China；3.The Scientific Research Office of Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding Hebei 071000，China）

ObjectiveTo compare the license deadline contents of hospitals’ grade screening method in different periods, explore the policy problems and improvement measures.MethodsCompared the contents involved time limits of four national hospital accreditations from 1989 to 2011 by content comparative study method.ResultsTime-bound index of unmentioned in 1989 “Screening Methods” was up 80% of the total index. The proportion of 1995, 2011, 2012 “Screening Methods” was 50%, 5% and 10% respectively. The maximum time limit was the review cycle, that was grading certificates, and time limit was four years. The minimum was the applications of accreditation, acceptance notification accreditation, to complete accreditation report, rectification and re-apply, etc., timeline was five working days.ConclusionsNew “Screening Methods” of 2012 clearly established that it should be further definite, strict to health administrative agencies and accreditation organization 's working. It makes medical institutions involved in the grade accreditation of work procedures should be more scientific and standardized. The accreditation cycle is four years. It needs six-months self-rating at least before applying for accreditation. But, too harsh time limit can not play the function of efficient and pragmatic expectations. Further improve the individual provisions of the time limit will be more help to improve the authority of “Screening Methods”.

hospitals, grade accreditation, license deadline, accreditation cycle, publicity period

R19-0

：A

：1003-2800（2015）06-0337-06

2015-01-14

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃面上項目（2013WS0350）

劉 巖（1962-），男，山東莒南人，博士，研究員，碩士生導師，主要從事衛(wèi)生軟科學與醫(yī)學情報學方面的研究。