劉 鵬，張海梁，袁蔭田，朱金寶，潘新宇，葉定偉

(1. 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬壽光醫(yī)院泌尿外科，山東濰坊 262700;2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

·臨床研究·

多房囊性腎細(xì)胞癌的診治特點(diǎn)及病理分析

劉 鵬1，張海梁1，袁蔭田1，朱金寶1，潘新宇1，葉定偉2

(1. 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬壽光醫(yī)院泌尿外科，山東濰坊 262700;2. 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

目的 探討多房囊性腎細(xì)胞癌(MCRCC)的影像學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，提高術(shù)前診斷水平。方法 回顧性分析20例MCRCC的臨床資料，分析影像學(xué)、病理學(xué)、手術(shù)方式及預(yù)后特點(diǎn)。結(jié)果 術(shù)前診斷腎癌16例，腎癌壞死2例，腎復(fù)雜囊腫2例；行腎部分切除術(shù)16例，腎根治性切除術(shù)4例；術(shù)后病理18例提示MCRCC，2例提示腎透明細(xì)胞癌合并MCRCC。術(shù)后隨訪14～120個(gè)月，平均36個(gè)月，均未見明確的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論 MCRCC病因不明、惡性程度低、預(yù)后良好，提高影像學(xué)檢查技術(shù)可在術(shù)前提示診斷MCRCC，治療以保留腎單位的手術(shù)方式為佳。

腎腫瘤；多房囊性腎細(xì)胞癌；病理特征；腎部分切除術(shù)；預(yù)后

2004年,WHO對腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma,RCC)依據(jù)組織形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)等方面研究成果，將多房囊性腎細(xì)胞癌(multilocular cystic renal cell carcinoma,MCRCC)列為一個(gè)獨(dú)立類型，由于其病理分期及核分級低、預(yù)后良好，與其他類型的腎臟囊性病變在影像學(xué)表現(xiàn)、病理學(xué)表現(xiàn)等方面有差異，在臨床診療過程中應(yīng)注意鑒別、診治。本文收集我院20例臨床患者，分析其臨床診治及病理特征特點(diǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集2002年01月至2013年6月復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、濰坊醫(yī)學(xué)院附屬壽光醫(yī)院行手術(shù)治療、病理確診的20例MCRCC，對其進(jìn)行病理、診治措施等方面的綜合分析。

1.2 診斷方法 病理診斷由2位副高級職稱以上專科病理醫(yī)生依據(jù)WHO (2004) MCRCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)(EBLE標(biāo)準(zhǔn))：MCRCC腫瘤完全由大小不等的囊組成，腫瘤內(nèi)無膨脹性生長的實(shí)性成分，可有鈣化或骨化生；腫瘤有完好的囊壁，囊壁襯覆單層上皮細(xì)胞，偶爾缺如，少數(shù)有多層瘤細(xì)胞襯覆或排列成小乳頭狀，胞質(zhì)呈透明狀至淡染；囊壁內(nèi)富于膠原纖維，透明細(xì)胞占腫瘤體積的25.0%或更少，F(xiàn)uhrman核分級1級, 或者是高于1級但很少或無增殖征象[1]。所有患者通過電話詢問或來院復(fù)診均獲得有效隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 本組20例，男14例，女6例。男女比例為2.33∶1.00。年齡30～61歲，平均45歲。其中13例(65%)因健康體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，5例(25%)因腰痛、2例(10%)因肉眼血尿行輔助檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤。所有患者均無典型腎腫瘤的表現(xiàn)。術(shù)前行B超、CT及MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)前診斷腎癌16例，腎癌壞死2例，腎復(fù)雜囊腫2例。行腎部分切除術(shù)16例，腎根治性切除術(shù)4例，其中1例是腎臟多發(fā)囊腫，先行開放腎囊腫去頂減壓術(shù)，囊壁術(shù)中冰凍結(jié)果示MCRCC及腎透明細(xì)胞癌，遂行腎根治性切除術(shù)。12例腫瘤位于右腎，8例位于左腎。腫瘤體積最大者8.0 cm×7.2 cm，最小者1.5 cm×1.0 cm。

2.2 病理結(jié)果 術(shù)后病理18例提示MCRCC，2例提示腎透明細(xì)胞癌合并MCRCC。大體標(biāo)本見腫瘤有包膜與正常腎臟組織分隔，邊界清楚，囊腔大小不等，其內(nèi)多充滿膠凍樣黃綠色液體，有2例出現(xiàn)血性液體。腫瘤均局限在腎臟，未見明顯的脈管和神經(jīng)侵犯，血管切緣及同側(cè)腎上腺未見癌累及。Fuhrman核分級1級19例，核分級2級1例并伴有出血壞死，術(shù)后行甘樂能3mIU皮下注射。pT1N0M0 18例, pT2N0M0 2例。

2.3 隨訪 20例患者術(shù)后隨訪14～120個(gè)月，平均36個(gè)月。均未見明確的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，腎功能均未見明顯異常，均存活。

3 討 論

MCRCC是一種病因不明、多無特征性癥狀、多見于成年男性、單側(cè)多見、惡性程度低、預(yù)后良好的疾患。MCRCC是腎臟囊性病變的一種亞型，占腎細(xì)胞癌的2.3%～3.1%，而囊性改變的腎細(xì)胞癌占所有腎細(xì)胞癌的4%～15%[2]。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷發(fā)展以及醫(yī)生對此病的認(rèn)識(shí)不斷提高，MCRCC的檢出率會(huì)越來越高。

由于腎臟囊性病變的病理學(xué)形態(tài)、生物學(xué)行為、治療策略、預(yù)后均有不同[2-3]。因此術(shù)前明確診斷MCRCC對于臨床醫(yī)生制定治療策略、減少腎根治性手術(shù)比例、減少手術(shù)并發(fā)癥、降低手術(shù)死亡率、降低患者醫(yī)療費(fèi)等方面多有裨益。術(shù)前診斷MCRCC的方法目前有影像學(xué)檢查及診斷性穿刺活檢?，F(xiàn)在專家學(xué)者對腎臟囊性病變術(shù)前是否行穿刺活檢存在較大爭議[4-5]。我們認(rèn)為，適宜手術(shù)的患者術(shù)前不宜行診斷性穿刺活檢，因?yàn)榇┐探Y(jié)果是否陽性不能改變治療策略；而且可能改變腎臟囊性病變的自然病程，造成囊液溢出、囊壁出血、感染、種植轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥[5]。相信隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及其相關(guān)臨床研究的進(jìn)展，術(shù)前對腎臟腫瘤進(jìn)行安全、無創(chuàng)地預(yù)測組織學(xué)類型，甚至病理亞型將成為可能[6-7]。

目前臨床對MCRCC的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查，包括CT、MRI、及超聲。CT是最常用的技術(shù)，尤其是Bosniak分級系統(tǒng)的診斷基礎(chǔ)—增強(qiáng)CT。MCRCC中Bosniak分級可為ⅡF、Ⅲ、Ⅳ級，Ⅲ級表現(xiàn)多見；MCRCC的CT平掃多表現(xiàn)為邊界清晰的類圓形囊性腫物，腫物內(nèi)見多發(fā)的不規(guī)則增厚的分隔，常見囊壁鈣化；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見囊壁、間隔多呈輕中度進(jìn)行性延遲強(qiáng)化[8-10](圖1)。由于MRI掃描層薄、冠狀位成像技術(shù)、良好的軟組織分辨力能更好地顯示增厚的囊壁、間隔形態(tài)及強(qiáng)化關(guān)系，因此MRI在評估腎臟囊性病變方面將有更多優(yōu)勢[8，10]。MCRCC的MRI平掃多表現(xiàn)為多房囊性結(jié)構(gòu)，囊腔呈T1加權(quán)像低信號(hào)、T2加權(quán)像高信號(hào)，囊壁及分隔在T2加權(quán)像顯示最清晰；增強(qiáng)掃描顯示囊壁、間隔多呈輕中度進(jìn)行性延遲強(qiáng)化[11]。超聲可區(qū)別囊實(shí)性病變，提示囊性病變有無分隔，囊壁有無鈣化；超聲造影能更好地顯示分隔及囊壁強(qiáng)化情況，因其較CT相比無電離輻射、費(fèi)用低，有更大的應(yīng)用空間[12]。MCRCC超聲圖像表現(xiàn)為腎臟囊性、多發(fā)、形態(tài)規(guī)則、邊界清楚的包塊，囊壁及分隔多不光滑；增厚的囊壁及分隔可測到少量點(diǎn)狀或無血流信號(hào)[13]。我們認(rèn)為在臨床中，先應(yīng)用超聲檢查，再嚴(yán)格應(yīng)用增強(qiáng)CT及MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合Bosniak分級系統(tǒng)及囊壁、囊液的CT值，可在術(shù)前提示診斷MCRCC。

圖1 右腎下極橢圓形囊性灶

約43 mm×39 mm，邊界清，邊緣光滑，增強(qiáng)后可見內(nèi)部細(xì)分隔且強(qiáng)化。

要在術(shù)前應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)有效準(zhǔn)確地評估MCRCC，就必須要充分了解其他常見腎臟囊性病變的影像學(xué)及病理學(xué)的表現(xiàn)。通過匯總文獻(xiàn)資料及我們臨床工作中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出與其他常見病變的鑒別點(diǎn)：①腎細(xì)胞癌囊性變。多見于腎透明細(xì)胞癌和乳頭狀癌，是因腫瘤生長快速，血供不足引起缺血壞死，形成囊腔樣改變，預(yù)后不良。影像學(xué)表現(xiàn)為囊壁厚薄不均，局部有結(jié)節(jié)或向腔內(nèi)突出的腫塊，囊內(nèi)有較厚間隔，囊性部分CT值多>20 Hu，腫瘤邊界可不清楚[14]。病理學(xué)表現(xiàn)：大體病理表現(xiàn)為囊壁及分隔厚薄不均，有時(shí)可見明顯實(shí)性腫塊，囊液含陳舊性出血及壞死組織碎片；鏡下囊壁無透明細(xì)胞被覆，核異型性明顯，有時(shí)可見血管浸潤，纖維間隔稀少，周圍組織可見纖維化，有或無包膜。影像學(xué)鑒別點(diǎn)：腎細(xì)胞癌囊性變囊內(nèi)附壁或間隔可見>5 mm的強(qiáng)化結(jié)節(jié)或者是囊壁厚度>5 mm，囊壁或間隔少見鈣化[15]。病理學(xué)鑒別點(diǎn)：總能查見實(shí)性癌細(xì)胞區(qū)，腫瘤實(shí)性成分常>25%，F(xiàn)uhrman核分級多Ⅱ～Ⅲ級，CK7(+)。②腎囊腫繼發(fā)感染、出血。腎囊腫繼發(fā)出血感染時(shí)，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，可出現(xiàn)鈣化、出血、分隔、囊壁增厚或結(jié)節(jié)形成，囊內(nèi)可見多個(gè)分隔，亦可見結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊；囊腫鈣化多為“周邊弧形”，鈣化外無異常軟組織影；囊壁及分隔菲薄光滑。增強(qiáng)檢查時(shí)囊內(nèi)分隔可輕度強(qiáng)化，結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊無明顯強(qiáng)化。病理學(xué)表現(xiàn)：腎囊腫囊壁腔面無胞質(zhì)淡染或透亮的細(xì)胞襯覆,囊壁內(nèi)缺少豐富的、充滿紅細(xì)胞的毛細(xì)血管。有時(shí)囊壁內(nèi)可見萎縮的腎小管,其胞質(zhì)可能淡染或透明,但其腔內(nèi)常常有蛋白管型。鑒別點(diǎn)：MCRCC影像學(xué)表現(xiàn)為囊壁及分隔不規(guī)則增厚或結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊，平掃可見鈣化灶，增強(qiáng)檢查顯示強(qiáng)化[14](圖1)。病理學(xué)表現(xiàn)為MCRCC的囊壁上可出現(xiàn)簇狀排列的、其間無蛋白管型但有較豐富毛細(xì)血管伴生的癌組織。③多房囊性腎瘤。囊性腎瘤是一種良性臨床罕見的混合性上皮間質(zhì)性腫物，常見于嬰幼兒及成年女性。影像學(xué)表現(xiàn)囊性腎瘤多呈界限清楚的分葉狀結(jié)構(gòu)，其分隔纖薄，增強(qiáng)時(shí)多呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，其囊內(nèi)無明顯實(shí)性結(jié)節(jié)，Bosniak分級多為Ⅱ、Ⅲ級[16-18]。病理組織成分復(fù)雜多樣，囊壁內(nèi)可見成熟的腎小管, 腔內(nèi)可見漿液性液體,腔面無胞質(zhì)淡染或透亮的細(xì)胞襯覆,囊壁內(nèi)缺少豐富的、充滿紅細(xì)胞的毛細(xì)血管，囊壁周圍為纖維結(jié)締組織。鑒別點(diǎn)：臨床表現(xiàn)差別較大，多房囊性腎瘤多以無意中發(fā)現(xiàn)包塊、肉眼血尿、腰腹部疼痛為主要表現(xiàn)；而MCRCC主要是體檢或偶然發(fā)現(xiàn)，多無癥狀;影像學(xué)表現(xiàn)，此為主要鑒別點(diǎn)：前者囊內(nèi)無明顯實(shí)性結(jié)節(jié)，間隔更光滑、纖薄，囊壁及間隔的強(qiáng)化程度較弱；病理學(xué)表現(xiàn)：前者囊壁內(nèi)可見成熟的腎小管，不能查見實(shí)性癌細(xì)胞區(qū)。

目前已明確的影響腎癌預(yù)后的因素有TNM分期、Fuhrman核分級、ECOG生活質(zhì)量評分等均為獨(dú)立的預(yù)后因子，組織學(xué)亞型是否是獨(dú)立影響預(yù)后的因子存在較大爭議。鑒于MCRCC病理分期及核分級低、ECOG評分0，因此可判斷其預(yù)后良好[19]。手術(shù)治療是首選方法，以保留腎單位的手術(shù)方式為佳[9，19]，必要時(shí)行腎根治性切除術(shù)。我院20例患者，行腎部分切除術(shù)16例，腎根治性切除術(shù)4例，術(shù)后病理18例提示MCRCC，2例提示腎透明細(xì)胞癌合并MCRCC，其中1例是術(shù)中冰凍證實(shí)MCRCC合并腎透明細(xì)胞癌，遂行腎根治性切除術(shù)。NASSIR[21]等報(bào)道12例MCRCC，其中7例行根治性腎切除，4例行腎部分切除，1例行腎腫瘤剜除術(shù)，10例患者隨訪44.2個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。據(jù)MAZZUCCHELLI[22]報(bào)道，嚴(yán)格按照WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的200多例MCRCC患者，經(jīng)5年以上隨訪無轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)發(fā)生，也未見血管浸潤及肉瘤樣變。YOU[9]等對23例確診MCRCC的患者進(jìn)行平均43個(gè)月的隨訪也無1例發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。HINDMAN等[10]對22例MCRCC患者術(shù)后平均隨訪1～8年，無1例發(fā)生轉(zhuǎn)移及腫瘤復(fù)發(fā)。本組患者20例患者術(shù)后隨訪14～120個(gè)月，平均36個(gè)月，均未見明確的腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，腎功能均未見明顯異常，均存活。在此需注意本組患者有2例MCRCC合并腎透明細(xì)胞癌，我們分析認(rèn)為由于腎透明細(xì)胞癌組織體積均小于2 cm、Fuhrman核分級2級、未浸潤性生長、未見壞死等因此預(yù)后良好。臨床中對于MCRCC合并腎透明細(xì)胞癌患者的隨訪時(shí)限及預(yù)后分析需引起足夠地重視和準(zhǔn)確地判斷。

通過以上文獻(xiàn)及我院資料匯總分析，單純MCRCC患者預(yù)后良好，行腎根治性切除術(shù)和腎部分切除術(shù)的患者均未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和腫瘤相關(guān)的特異性死亡，因此此種疾患到底是不是真正意義上的“癌”、病理學(xué)診斷術(shù)語是否過于嚴(yán)苛、是否臨床手術(shù)治療過于激進(jìn)或是否可以觀察等待等，有待于進(jìn)一步臨床病理學(xué)探索及循證醫(yī)學(xué)等研究。

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(編輯 王 瑋)

Clinical and pathological analysis of multilocular cystic renal cell carcinoma

LIU Peng1, ZHANG Hai-liang1, YUAN Yin-tian1, ZHU Jin-bao1, PAN Xin-yu1, YE Ding-wei2

(1.Department of Urology, Shouguang Hospital Affiliated to Weifang Medical College, Weifang 262700; 2.Department of Urology, Tumor Hospital Affiliated to Fudan University, Department of Oncology of Shanghai Medical College of Fudan University, Shanghai 200032,China)

Objective To investigate the imaging and pathological features of multilocular cystic renal cell carcinoma (MCRCC). Methods Clinical data of 20 cases of MCRCC were retrospectively analyzed. The imaging and pathological features, surgical procedures, and follow-up outcomes were studied. Results Before operation, 16 cases were diagnosed as renal cell carcinoma, 2 as necrosis caused by renal cell carcinoma and 2 as complex renal cyst. Four cases underwent radical nephrectomy while the other 16 partial nephrectomy. Histological examination showed that 18 cases were MCRCC, and 2 were MCRCC complicated with clear cell carcinoma. During the follow-up of 14-120 months (mean 36 months), all patients survived, with no evidence of metastasis or recurrence. Conclusions MCRCC is characteristic of unknown etiology, low malignancy, low pathological grade and favorable prognosis. Preoperative imaging is helpful in the diagnosis. Kidney-sparing surgery is preferred in the treatment.

renal neoplasm;multilocular cystic renal cell carcinoma;pathological features;partial nephrectomy;prognosis

2014-12-22

2015-03-12

葉定偉，主任醫(yī)師，教授.E-mail:Dwyeli@yahoo.com

劉鵬(1980-),男(漢族), 碩士,主治醫(yī)師. 研究方向：泌尿外科腫瘤. E-mail:liupengleo-614@163.com

R697

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.05.010