滕 達(dá)，韓 靜，鄧雪原，燕 燕，吳淑華

·論著·

傷口床準(zhǔn)備貫序處置方案在脛腓骨開放性骨折術(shù)后創(chuàng)面不愈合中的應(yīng)用

滕 達(dá)，韓 靜，鄧雪原，燕 燕，吳淑華

目的 探索傷口床準(zhǔn)備貫序處置方案在脛腓骨開放性骨折術(shù)后對(duì)創(chuàng)面愈合的有效性。方法 選取海軍總醫(yī)院2011年5月至2014年5月收治的脛腓骨開放性骨折術(shù)后不愈合患者46例，經(jīng)患者知情同意分為2組。傷口床準(zhǔn)備貫序處置組23例，對(duì)照組23例。評(píng)價(jià)指標(biāo):傷口創(chuàng)面改善情況、創(chuàng)面總體愈合時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)面愈合時(shí)間。結(jié)果 傷口床貫序處置組出現(xiàn)新鮮肉芽組織平均天數(shù)(4.30±1.49)d，少于傳統(tǒng)換藥組(6.00±2.31)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001);貫序處置組總體愈合時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為(36.00±12.74)d、(2.01±0.69)d/cm3，傳統(tǒng)換藥組為(51.70±16.45)d、(2.60± 1.03)d/cm3，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001、0.027)。結(jié)論 傷口床準(zhǔn)備貫序處置方案用于治療脛腓骨開放性骨折術(shù)后不愈合創(chuàng)面，有助于改善傷口床情況，促進(jìn)肉芽新生，加速創(chuàng)面愈合。

傷口床準(zhǔn)備;脛腓骨;開放性骨折;創(chuàng)面不愈合

傷口床準(zhǔn)備是近年來創(chuàng)傷外科傷口處置的新理念，其概念是去除影響傷口愈合的局部障礙因素，加速自體愈合或增加其他治療而進(jìn)行的傷口管理［1］。一個(gè)完整的傷口床準(zhǔn)備過程包括清創(chuàng)、抗感染和滲液管理等［2］。國內(nèi)外傷口床準(zhǔn)備遵循TIME原則:保持組織活性(tissue)、維持濕度平衡(moist)、處理傷口邊緣(edge)［3］。我科于2011年5月至2014年5月，收治脛腓骨開放性骨折術(shù)后不愈合患者46例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，主診醫(yī)生及患者同意，我院護(hù)理團(tuán)隊(duì)針對(duì)術(shù)后不愈合創(chuàng)面，開展了前瞻性病例對(duì)照研究，比較傷口床準(zhǔn)備貫序處置與傳統(tǒng)換藥的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 2011年5月至2014年5月海軍總醫(yī)院骨科收治的脛腓骨開放性骨折術(shù)后不愈合的患者。年齡、性別不限。肝臟功能、腎功能及心肺功能基本正常。無糖尿病，無低蛋白血癥，無妊娠，無HIV或梅毒感染。所有患者入選時(shí)應(yīng)簽署知情同意書。

1.2 入組患者臨床資料 脛腓骨開放性骨折術(shù)后不愈合的患者46例，其中男性31例，女性15例;年齡在9～61歲。傷口面積5.8～55.0 cm2，深度0.25～1.60 cm;均為術(shù)后4周未愈合傷口。患者傷口均未再行手術(shù)治療，由責(zé)任護(hù)師依據(jù)實(shí)際分組情況，每日更換敷料，觀察登記創(chuàng)面愈合情況，評(píng)估傷口床。

1.3 傷口床準(zhǔn)備處置方案 傷口床均在入院時(shí)接受基本情況評(píng)估，記錄傷口面積、深度、創(chuàng)面新鮮肉芽組織所占百分比，依據(jù)簡單隨機(jī)化的方法，參照計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)化表，分為2組:A為傷口床準(zhǔn)備貫序處置組、B為傳統(tǒng)換藥方案組。傷口床準(zhǔn)備貫序處置組23例:規(guī)范化的傷口床準(zhǔn)備貫序處置方案，遵循標(biāo)準(zhǔn)化的傷口床準(zhǔn)備原則，通過清創(chuàng)、去痂、抗感染和滲液管理等過程，加速傷口愈合。具體方案如下:新鮮創(chuàng)面，紅色:生理鹽水沖洗+藻酸鹽敷料;感染創(chuàng)面，黃色:雙氧水、生理鹽水沖洗+銀離子敷料+水體膠敷料;結(jié)痂創(chuàng)面，黑色:雙氧水、生理鹽水沖洗+清創(chuàng)凝膠+銀離子敷料+水體膠敷料。對(duì)照組23例，為傳統(tǒng)換藥方案組，予以傳統(tǒng)敷料及時(shí)更換，以利愈合(雙氧水、生理鹽水沖洗+普通無菌敷料)。責(zé)任換藥護(hù)師每日評(píng)估創(chuàng)面改善情況，隨時(shí)調(diào)整創(chuàng)面處理方案。

1.4 療效評(píng)價(jià) 由2位副主任醫(yī)師以上骨科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行記錄和評(píng)分。評(píng)價(jià)指標(biāo):傷口創(chuàng)面改善情況(出現(xiàn)新鮮肉芽組織平均天數(shù)、第12天創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)情況)、創(chuàng)面總體愈合時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)面愈合時(shí)間［創(chuàng)面總體愈合時(shí)間/(創(chuàng)面面積×創(chuàng)面深度［4］) =標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)面愈合時(shí)間］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，2組定量資料的比較采用t檢驗(yàn)，2組定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46例脛腓骨開放性骨折術(shù)后不愈合的患者，處置前傷口床情況基本相近，傷口床準(zhǔn)備貫序處置組與傳統(tǒng)換藥方案組傷口床平均體積為(20.51± 10.85)cm3、(25.07±16.17)cm3，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.267)。入院時(shí)傷口床原肉芽組織比例分別為(19.52±13.13)%、(26.22±17.69)%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.152)。所有患者治療過程順利，責(zé)任護(hù)師依據(jù)隨機(jī)分組情況，對(duì)2組患者分別予以不同敷料換藥，傷口均未再行手術(shù)治療，所有創(chuàng)面最終均愈合。傷口床準(zhǔn)備貫序處置組出現(xiàn)新鮮肉芽組織平均天數(shù)與傳統(tǒng)換藥組比較明顯短于后者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。傷口床準(zhǔn)備貫序處置組第12天創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率30.3%(7/23)，傳統(tǒng)換藥方案組為73.9%(17/23);前者細(xì)菌培養(yǎng)陽性率明顯小于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。2組創(chuàng)面總體愈合時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)化愈合時(shí)間比較，傷口床準(zhǔn)備貫序處置組均明顯少于傳統(tǒng)敷料換藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001、0.027)。見表1。

表1 2組出現(xiàn)新鮮肉芽組織天數(shù)、總體愈合時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)面愈合時(shí)間比較(±s，每組23例)

表1 2組出現(xiàn)新鮮肉芽組織天數(shù)、總體愈合時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)面愈合時(shí)間比較(±s，每組23例)

注:與傳統(tǒng)換藥組比較aP＜0.05，bP＜0.05

組別 出現(xiàn)新鮮肉芽天數(shù)(d)總體愈合時(shí)間(d)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)面愈合時(shí)間(d/cm3)傷口床準(zhǔn)備貫序處置組 4.30±1.49a36.01±12.74b2.01±0.69a傳統(tǒng)換藥組6.00±2.31 51.70±16.45 2.60±1.03

3 討論

骨折術(shù)后傷口不愈合或愈合不良不僅延長了康復(fù)時(shí)間，嚴(yán)重者可危及生命，而且會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理人員工作量，科學(xué)的傷口護(hù)理在術(shù)后護(hù)理工作中顯得尤為重要。

傳統(tǒng)的換藥方法通常采用數(shù)層醫(yī)用紗布敷料或油紗加蓋醫(yī)用敷料覆蓋傷口，其吸收滲液有限，滲液多更換不及時(shí)會(huì)污染被服，同時(shí)加重傷口感染;敷料纖維脫落造成異物反應(yīng)，換藥時(shí)因牽拉撕裂引起疼痛，還對(duì)新生肉芽組織造成損傷，影響愈合［5］。本研究運(yùn)用了濕性愈合理論，及時(shí)評(píng)估傷口床，貫序使用清創(chuàng)凝膠、銀離子敷料、水體膠等新型敷料，完善傷口床準(zhǔn)備處置，取得了較傳統(tǒng)換藥方式組更好的療效。

濕性愈合理論是保持傷口濕潤狀況，有利于壞死組織的溶解及清創(chuàng)，并幫助新生血管和肉芽組織形成;另外，濕性環(huán)境不會(huì)形成傷口干痂，避免了傷口與敷料粘著，減輕了再次換藥時(shí)機(jī)械損傷而導(dǎo)致的痛苦及再損傷，加之新型敷料的使用有效地提高了傷口愈合率［6］。清創(chuàng)凝膠、銀離子敷料、水體膠等新型敷料的貫序使用，通過以下機(jī)制促進(jìn)了傷口愈合:(1)新型敷料清創(chuàng)凝膠覆蓋創(chuàng)面，使創(chuàng)面組織內(nèi)源性膠原酶等釋放并激活，從而產(chǎn)生酶學(xué)清創(chuàng)作用，有利于壞死組織及纖維蛋白的溶解;清創(chuàng)凝膠本身也能溶解纖維蛋白。(2)水體膠創(chuàng)造低氧環(huán)境、促進(jìn)多種生長因子的釋放及毛細(xì)血管生成。(3)銀離子敷料局部應(yīng)用，可有效控制多種耐藥菌的生長，為傷口床準(zhǔn)備提供了有效支持［7－8］。結(jié)合濕性愈合理論通過貫序應(yīng)用多種濕性敷料換藥，做到了有效的滲液管理，維持了傷口床的濕度平衡和局部的低氧狀態(tài)［9］，從而加速了新鮮肉芽的形成，促進(jìn)了傷口愈合，縮短了愈合過程，符合現(xiàn)代快速康復(fù)治療的要求［10］。

本研究通過對(duì)傷口床準(zhǔn)備效果的及時(shí)評(píng)價(jià)，適時(shí)調(diào)整傷口床準(zhǔn)備的貫序處置措施;并依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的療效指標(biāo)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估?；颊叩呢?zé)任護(hù)師根據(jù)傷口床的實(shí)際情況，隨時(shí)監(jiān)測(cè)及時(shí)選取適當(dāng)?shù)男滦头罅县炐蚴褂?，并給予合適的換藥間隔。既往的研究中療效評(píng)價(jià)往往通過傷口愈合時(shí)間作為標(biāo)準(zhǔn)，由于多未考慮到傷口大小、深度、創(chuàng)面感染情況等問題，缺乏定量化比較的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，所以筆者對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)做了參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化，傷口床總體愈合時(shí)間除以創(chuàng)面體積，獲得標(biāo)準(zhǔn)化愈合時(shí)間作為最終評(píng)價(jià)指標(biāo)，使得研究的信度得到了進(jìn)一步的提高。

傷口床準(zhǔn)備貫序處置與目前臨床上常用的負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)比較，亦有一定的優(yōu)勢(shì)。VSD的優(yōu)點(diǎn)是在一個(gè)封閉的系統(tǒng)內(nèi)，負(fù)壓引流使?jié)B出液與壞死組織及時(shí)被清除，使引流區(qū)域內(nèi)達(dá)到零聚積，同時(shí)防止創(chuàng)面污染，并有效刺激肉芽組織生長，VSD比較適用于滲出較多的創(chuàng)面，負(fù)壓引流效果較好。而筆者采用傷口床準(zhǔn)備的貫序處置方案，通過清創(chuàng)凝膠、銀離子敷料、水體膠等新型敷料的有選擇性的貫序使用，完全可以達(dá)到VSD有效清除滲液及壞死組織的效果，亦能通過及時(shí)清創(chuàng)、預(yù)防感染，刺激新生肉芽的生長。在創(chuàng)面滲出較多時(shí)，較VSD而言，貫序處置方案的實(shí)施，要求對(duì)創(chuàng)面的觀察更加仔細(xì)，敷料的更換更加及時(shí)，責(zé)任護(hù)士的護(hù)理強(qiáng)度更高。VSD使用費(fèi)用相對(duì)較高，一般患者需進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行VSD處置，這會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一定的心理應(yīng)激，不利于整體護(hù)理理念下的患者康復(fù)。因此筆者認(rèn)為在治療骨折術(shù)后傷口不愈合的臨床實(shí)踐中，傷口床準(zhǔn)備貫序處置方案更為簡便實(shí)用。

總之，通過本研究，筆者認(rèn)為去除影響創(chuàng)面愈合的局部因素，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)膫诖矞?zhǔn)備方案，結(jié)合營養(yǎng)支持，能有效地促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ Schultz GS，Sibbald RG，F(xiàn)alanga V，et al.Wound bed preparation:a systematic approach towoundmanagement［J］.Wound Repair Regen，2003，11(Suppl1):S1－S28.

［2］ Halim AS，Khoo TL，Saad AZ.Wound bed preparation from a clinical perspective［J］.Indian JPlast Surg，2012，45(2):193－202.

［3］ LinWC，Lien CC，Yeh HJ，etal.Bacterial celluloseand bacterial cellulose－chitosanmembrance forwound dressing applications［J］.Carbohydr Polym，2013，94(1):603－611.

［4］ Langemo D，Anderson J，Hanson D，et al.Measuring wound length，width，and area:which technique［J］?Adv Skin Wound Care，2008，21(1):42－47.

［5］ Torra IBJ，Paggi B.Collagenase and devitalized tissue in the framework of thewound bed perparation［J］.Rev Emferm，2013，36(2):37－42.

［6］ Sibbald RG，Goodman L，Woo KY，et al.Special considerations in wound bed preparation 2011:an update(c)［J］.Adv Skin Wound Care，2011，24(9):415－438.

［7］ 吳金艷，魏巍.傷口床準(zhǔn)備原則在Ⅳ級(jí)急性放射性皮炎伴創(chuàng)面感染患者中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(2): 167－168.

［8］ Nusbaum AG，Gil J，Rippy MK，etal.Effectivemethod to remove wound bacteria:comparison of various debridement modalities in an in vivo porcine model［J］.J Surg Res，2012，176(2): 70l－707.

［9］ Murthy MB，Murtlly BK，Bhave S.Comparison of safety and efficacy of papaya dressing with hydrogen peroxide solution on wound bed preparation in patientswith wound gape［J］.Indian JPharmacol，2012，44(6):784－787.

［10］Spear M.Wound exudate－the good，the bad，and the ugly［J］.Plast Surg Nurs，2012，32(2):77－79.

The app lication of wound-bed preparation sequential p lan in the treatment of postsurgical unhealed wound follow ing tibiofibula open fracture

Teng Da，Han Jing，Deng Xueyuan，Yan Yan，Wu Shuhua

(Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To explore the effect ofwound－bed preparation sequential plan on wound healing following tibiofibula open fracture.Methods Forty－six patients with postsurgical unsealed wound following tibiofibula open fracture，who were admitted into the Navy General Hospital from May 2011 to May 2014 were selected for our study.With the knowledge and consent of the patients，the patients were randomly divided into 2 groups:the wound－bed preparation sequential plan group(or simply the sequential plan group)(n=23)and the control group(n=23).Evaluation indicators included:improvement of wound surface，total time of wound surface healing and standard wound surface healing time.Results No.of dayswhen fresh granulation appeared for the sequential plan group were(4.30±1.49)d，which were shorter than those of the routine treatment group(6.00±2.31)d，with statistical significance(P=0.001).Total time ofwound surface healing and standard wound surface healing time for the sequential plan group were respectively(36.00±12.74)d and(2.01±0.69)d/cm3.However，for the routine treatment group，total time ofwound surface healing and standard wound surface healing time were respectively(51.70±16.45)d and(2.60±1.03)d/cm3，and statistical significance could be noted，when comparisons weremade between the 2 groups(P=0.001，0.027).Conclusion When used in the treatment of postsurgical unsealed wound following tibiofibula open fracture，the standard wound－bed preparation sequential plan was beneficial to the improvement of wound bed，enhancement of granulation and acceleration ofwound healing.

Wound bed preparation;Tibiofibular;Open fracture;Unhealed wound surface

R683

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.012

2014－07－31)

(本文編輯:林永麗)

100048 北京，海軍總醫(yī)院骨科

吳淑華，電子信箱:wshsmn@163.com