牟星宇 王明帥 宋黎明 邢念增

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科 100020 北京

論 著

3D腹腔鏡與2D腹腔鏡下行腎部分切除術(shù)的療效比較

牟星宇1王明帥1宋黎明1邢念增1

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科 100020 北京

目的：比較3D腹腔鏡與2D腹腔鏡下行腎部分切除的療效。 方法：于2013年10月～2014年7月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行腎部分切除術(shù)30例，15例為3D腹腔鏡腎部分切除術(shù)(3D組)，15例為2D腹腔鏡腎部分切除術(shù)(2D組)。3D組和2D組均應(yīng)用后腹腔途徑，3D組中1例為無腎動脈阻斷腎部分切除術(shù)。將3D組和2D組的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：30例手術(shù)均成功完成，均未中轉(zhuǎn)開放。3D組手術(shù)時(shí)間(74±24)min明顯短于2D組(105±49)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)。然而在熱缺血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前、術(shù)后血肌酐變化、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等方面，3D組未顯示出明顯優(yōu)勢。術(shù)后病理提示囊性腎癌1例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例，腎囊腫1例，腎透明細(xì)胞癌25例。30例術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，平均6個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。結(jié)論：3D腹腔鏡技術(shù)較傳統(tǒng)2D腹腔鏡技術(shù)在空間定位及深度感覺上有明顯優(yōu)勢，一定程度上降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，是一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。

腹腔鏡；腎腫物；腎部分切除術(shù)

現(xiàn)代泌尿外科已進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，腹腔鏡手術(shù)幾乎涵蓋了泌尿外科的所有領(lǐng)域。與自然直視下視覺比較，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)呈現(xiàn)的是二維平面視野，沒有深度感覺。二維圖像下的操作是腹腔鏡技術(shù)難點(diǎn)之一，隨著手術(shù)操作復(fù)雜性的提高，操作者表現(xiàn)水平明顯下降[1]。而3D(Three-dimensional)腹腔鏡系統(tǒng)的出現(xiàn)，帶給了腹腔鏡術(shù)者真實(shí)視野中的高清三維立體視覺，使術(shù)野更加接近真實(shí)，降低了手術(shù)難度[2]。Mashiach等[3]研究發(fā)現(xiàn)不論對于腹腔鏡初學(xué)者還是有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的操作者，3D圖像系統(tǒng)均可減少18%～31%的操作時(shí)間。

2013年10月～2014年7月，我們共完成腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)30例，其中2D(Two-dimensional)LPN 15例，3D LPN 15例。以3D腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者為試驗(yàn)組(3D組)，2D腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者為對照組(2D組)，回顧性分析兩組患者圍手術(shù)期的臨床資料，探討3D腹腔鏡技術(shù)在腎部分切除術(shù)中的技術(shù)特點(diǎn)及臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，我們回顧分析從2013年10月～2014年7月30例LPN病例，男17例，女13例，年齡37～81歲，平均52歲。其中2D組15例，3D組15例。3D組腫瘤直徑1.5～5.6 cm，平均(3.7±1.2)cm；腫瘤位于左側(cè)9例，右側(cè)6例。2D組腫瘤直徑1.4～4.8 cm，平均(3.2±1.1)cm；腫瘤位于左側(cè)7例，右側(cè)8例。排除多發(fā)腫瘤、孤立腎腫瘤、復(fù)發(fā)腫瘤以及同時(shí)施行其他手術(shù)者。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，術(shù)者具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前30例患者均行腎臟B超及增強(qiáng)CT檢查明確診斷，行實(shí)驗(yàn)室檢查、胸片、心電圖、心臟彩超及肺功能檢查評估患者身體狀況，排除手術(shù)禁忌。所有病例術(shù)前均告知患者手術(shù)方法，并簽署知情同意書。兩組病例術(shù)前臨床特征數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)設(shè)備

3D組采用德國Storz公司的3D高清腹腔鏡系統(tǒng)，2D組采用日本Olympus公司的2D高清腹腔鏡系統(tǒng)。手術(shù)器械均使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械。

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)方法大致相同，所有手術(shù)均為后腹腔入路，手法方法同文獻(xiàn)[4]。患者全身麻醉成功后，健側(cè)臥位，固定患者，抬高腰橋，于腋后線12肋尖處做2 cm切口(A)，用止血鉗鈍性進(jìn)入腰背筋膜，用示指鈍性分離腹膜后間隙，放置球囊擴(kuò)張器，充氣約1 000 ml，維持3～5 min。示指引導(dǎo)下于腋中線髂前上棘上方(B)及水平偏腹側(cè)3 cm處(C)、腋前線肋緣下(D)分別放置10 mm、12 mm和5 mm Trocar。在A處放置12 mm Trocar，在B處放置30°腹腔鏡。成功放置Trocar后，使用Ligasure或超聲刀在腰大肌前打開腎周筋膜，游離出腎動脈。置入腹腔鏡專用腔內(nèi)超聲探頭，掃描判定腫瘤位置、大小、邊界及深度等。游離腎臟，保留腫瘤表面的脂肪組織。結(jié)合術(shù)中超聲顯示，應(yīng)用電鉤在距瘤體5～10 mm腎實(shí)質(zhì)表面標(biāo)記預(yù)切線。用Bulldog鉗阻斷腎動脈，剪刀沿標(biāo)志線完整切除腫瘤及其表面的脂肪組織。用氬氣刀腎臟創(chuàng)面止血，之后用2-0可吸收線修補(bǔ)腎集合系統(tǒng)，用0號可吸收線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)。開放腎動脈，觀察創(chuàng)面有無活動性出血，如有出血可用0號可吸收線加強(qiáng)縫合。吻合腎實(shí)質(zhì)后，開放腎動脈，應(yīng)用術(shù)中超聲探查腎臟血供情況。取出手術(shù)標(biāo)本，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

30例手術(shù)均成功完成，均未中轉(zhuǎn)開放。3D組手術(shù)時(shí)間(74±24)min明顯短于2D組(105±49)min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)。然而在熱缺血時(shí)間,術(shù)中出血量,術(shù)前、術(shù)后血肌酐變化，引流管留置時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間等方面，3D組未顯示出明顯優(yōu)勢(表2、表3)。兩組患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后數(shù)據(jù)比較

表3 兩組患者血肌酐變化比較 μmol·L-1

術(shù)后病理檢查示：囊性腎癌1例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例，腎囊腫1例，腎透明細(xì)胞癌25例，F(xiàn)uhrman分級均為Ⅱ級。其中3D組腎囊腫1例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例，腎透明細(xì)胞癌12例；2D組囊性腎癌1例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例，腎透明細(xì)胞癌13例。3D組切緣均為陰性，2D組中1例術(shù)后病理示切緣陽性。

30例術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，平均6個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。

3 討論

近年來因醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人們體檢意識的提高，T1a期腎腫瘤檢出率增高，目前治療方式首選LPN。文獻(xiàn)證明LPN治療早期腎臟腫瘤的治療效果與腹腔鏡根治性腎切除術(shù)相當(dāng)，遠(yuǎn)期生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率無明顯差異[5, 6]。美國泌尿外科指南中指出LPN手術(shù)已成為可替代開放手術(shù)的治療方法[7]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，LPN不僅可減少手術(shù)創(chuàng)傷，操作更精準(zhǔn)，縮短手術(shù)時(shí)間，而且術(shù)中出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快[8]。

傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)獲得的是單眼視覺圖像，即二維平面圖像，缺乏深度感和空間感，影響手術(shù)者對臟器以及操作器械相對位置的判斷。LPN需要較高的縫合技巧，與真實(shí)手術(shù)視野下相比，2D視野下縫合及打結(jié)難度大，需要利用器械觸碰組織判別相對位置，使手術(shù)操作減慢，增加手術(shù)時(shí)間。為了適應(yīng)二維圖像的下的手術(shù)操作，外科醫(yī)生需要經(jīng)過長期嚴(yán)格的腹腔鏡下的操作訓(xùn)練，學(xué)習(xí)曲線較長。

3D技術(shù)在20世紀(jì)90年代開始被用于微創(chuàng)外科輔助治療[9]，但早期的3D腹腔鏡系統(tǒng)價(jià)格高昂，設(shè)備不完善，且使用不便，因此限制了其在臨床上的應(yīng)用。而目前開始應(yīng)用于臨床的新型3D腹腔鏡系統(tǒng)，在各方面已有很大的進(jìn)步，術(shù)者只需戴上一副左右眼與液晶屏幕偏振狀態(tài)一致的無源偏振眼鏡，就可獲得物體的空間縱深感覺，產(chǎn)生三維立體視覺效果。多項(xiàng)研究表明，3D腹腔鏡系統(tǒng)可以明顯提高手術(shù)效率，對于腹腔鏡初學(xué)者表現(xiàn)更為明顯[10～12]。

與傳統(tǒng)2D腹腔鏡比較，3D腹腔鏡具有以下的優(yōu)點(diǎn)：①3D腹腔鏡可以獲得高清的三維立體圖像，還原了真實(shí)視覺中的三維立體術(shù)野，有利于病變部位辨識，進(jìn)行精確地切除與重建，因此可以最大限度地減少血管神經(jīng)的損傷出血等手術(shù)并發(fā)癥[13]；②在3D腹腔鏡立體視野下，腹腔鏡器械、縫針和組織之間相對位置更清晰，有利于準(zhǔn)確判斷縫針的位置、調(diào)整縫針的方向，縮短手術(shù)時(shí)間。③3D腹腔鏡系統(tǒng)能提高初學(xué)者微創(chuàng)學(xué)習(xí)能力，縮短腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線。

國內(nèi)有研究表明在3D腹腔鏡下操作時(shí)術(shù)者動作更快、準(zhǔn)確度更高，更加敢于對大血管進(jìn)行精細(xì)分離。同時(shí)，抓持、切割等動作的錯(cuò)誤率低，無效操作減少，手術(shù)時(shí)間明顯縮短[14]。

我們通過復(fù)習(xí)手術(shù)錄像，發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡技術(shù)在腎部分切除手術(shù)中具有以下優(yōu)勢：①術(shù)中游離腎動脈進(jìn)行阻斷是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一。在3D腹腔鏡三維立體視野的幫助下，術(shù)者更加容易辨識腎蒂血管，對腎動脈的分離、操作更加準(zhǔn)確、精細(xì)。在游離腎動脈的時(shí)候可以避免損傷腎靜脈和腰靜脈，本組病例無血管損傷并發(fā)癥。②在3D腹腔鏡下邊界的清晰度要高于常規(guī)腹腔鏡，切除過程中肉眼可以清楚區(qū)分腫瘤與正常組織，有利于完整切除腫瘤，特別是對于內(nèi)生性腫瘤。本研究中對照組1例出現(xiàn)切緣陽性，而3D腹腔鏡組中無切緣陽性病例，提示3D腹腔鏡可能降低切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)。③由于常規(guī)腹腔鏡視野缺乏縱深感，調(diào)整縫針的位置和方向難度較高，同時(shí)由于腎臟熱缺血時(shí)間的限制，高質(zhì)量地縫合腎臟創(chuàng)面是腹腔鏡手術(shù)最大的難題。術(shù)后出血、尿漏等并發(fā)癥通常由于創(chuàng)面縫合不滿意所致。在3D腹腔鏡立體視野下，腹腔鏡器械、縫針和組織之間相對位置更清晰，有利于準(zhǔn)確判斷縫針的位置、調(diào)整縫針的方向，可以大大縮短縫合時(shí)間。本研究3D組雖腎臟熱缺血時(shí)間短于2D，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是樣本量較小的原因。

但是，3D腹腔鏡系統(tǒng)的立體圖像對于術(shù)者，尤其是對于剛剛接觸此項(xiàng)技術(shù)的術(shù)者，戴上眼鏡觀看顯示器時(shí)常有眩暈或視野模糊的現(xiàn)象。手術(shù)剛開始時(shí)，術(shù)者可能會對術(shù)野的深度感到不適而影響操作，但通過短時(shí)間的調(diào)整，大多數(shù)手術(shù)者慢慢會適應(yīng)。

3D腹腔鏡系統(tǒng)較早地應(yīng)用于機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)中，并在歐美國家已得到了廣泛的應(yīng)用，配合靈巧的機(jī)械臂，可以獲得高清的三維立體解剖空間和準(zhǔn)確精細(xì)的手術(shù)操作[15]。但機(jī)器人手術(shù)設(shè)備及耗材相當(dāng)昂貴，無觸覺反饋，器械及手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間較長。 3D腹腔鏡系統(tǒng)可以作為傳統(tǒng)腹腔鏡與機(jī)器人輔助腹腔鏡之間的橋梁，既能獲得良好的高清立體視野，同時(shí)保留了觸覺反饋，經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后手術(shù)均可開展。相對于機(jī)器人輔助腹腔鏡，價(jià)格較低，無需額外手術(shù)耗材，因此更符合中國目前的國情。

本研究也存在一些局限和不足，病例數(shù)量尚顯不足，研究結(jié)果需要更多的病例進(jìn)一步證實(shí)。隨訪時(shí)間較短，手術(shù)的遠(yuǎn)期效果尚有待更長時(shí)間的隨訪確定。

總之，3D腹腔鏡技術(shù)較傳統(tǒng)2D腹腔鏡技術(shù)在空間定位及深度感覺上有明顯優(yōu)勢，一定程度上降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間。

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Comparison of 3D and 2D laparoscopic partial nephrectomy for renal neoplasm

MuXingyu1WangMingshuai1SongLiming1XingNianzeng1

(1Department of Urology, Beijing Chao-yang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Xing Nianzeng, nianzeng2006@vip.sina.com

Objective: To compare the efficiency of three-dimensional (3D) laparoscopic and two-dimensional (2D) laparoscopic partial nephrectomy for renal neoplasm. Methods: From October 2013 to July 2014, a total of 30 cases of renal neoplasm were treated with laparoscopic partial nephrectomy, of which 15 patients were operated by 3D laparoscopic partial nephrectomy (3D group) and 15 patients by 2D laparoscopic partial nephrectomy (2D group). Retroperitoneal approach was applied for all patients. The clinical data were compared between the two groups. Results: All surgeries were successfully completed without conversion. The operative time of 3D group was significantly shorter than 2D group (74±24 min vs. 105±49 min,P=0.036). No significantly difference was seen in the respect of warm ischemia, estimated blood loss, change of blood creatinine, drainage stay and hospital stay. With the mean follow-up of 6 months, no recurrence was seen in all patients. Conclusions: 3D laparoscopic technique compared with 2D traditional laparoscopic technique has obvious advantage in the spatial location and the sense of depth. To some extent, 3D laparoscopic surgery reduces operative difficulty and shortens operative time. This technique is worth to be promoted.

laparoscopy; renal neoplasm; partial nephrectomy

邢念增，nianzeng2006@vip.sina.com

2014-12-23

R737.11

A

2095-5146(2015)02-110-04