周立權(quán) 黎承楊 楊占斌 汪小明 王翔 黃海鵬 關曉峰 鄧耀良

1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科 530021 南寧

論 著

兩種微創(chuàng)手術(shù)治療復雜性輸尿管上段結(jié)石比較研究

周立權(quán)1黎承楊1楊占斌1汪小明1王翔1黃海鵬1關曉峰1鄧耀良1

1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科 530021 南寧

目的：比較兩種微創(chuàng)手術(shù)治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的療效及安全性，探討復雜性輸尿管上段結(jié)石的治療選擇。 方法：回顧分析 2007年1月～2011年4月分別采用輸尿管鏡下碎石結(jié)合體外沖擊波碎石及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石治療復雜性輸尿管上段結(jié)石210例及132例的臨床資料。結(jié)果：輸尿管鏡下碎石結(jié)合體外沖擊波碎石組一次碎石成功率90.95%(191/210)，術(shù)后1周結(jié)石清除率80.95%(170/210)，術(shù)后1個月結(jié)石清除率88.10%(185/210)，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石組一次碎石成功率98.48%(130/132(P<0.05)，術(shù)后1周結(jié)石清除率98.48%(130/132)(P<0.05)，術(shù)后1個月結(jié)石清除率98.48%(130/132)(P<0.05)，1例術(shù)后發(fā)生腎通道大出血。結(jié)論：輸尿管鏡下碎石術(shù)結(jié)合體外沖擊波碎石治療復雜性輸尿管上段結(jié)石療效較好；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復雜性輸尿管上段結(jié)石療效較有優(yōu)勢，但風險相對較大。對于復雜性輸尿管上段結(jié)石，應結(jié)合醫(yī)療技術(shù)及設備條件、患者的治療期望以及治療風險選擇治療方法。

輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡碎石；經(jīng)皮腎鏡碎石

我們對復雜性輸尿管上段結(jié)石患者采用輸尿管鏡下碎石術(shù)聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)治療(URL加ESWL組)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療(MPCNL組)。為提高輸尿管上段結(jié)石的治療水平，我們回顧分析這兩組患者的療效及安全性，探討復雜性輸尿管上段結(jié)石的治療選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年1月～2011年4月泌尿外科所有診斷為輸尿管上段結(jié)石的病例，按照孫穎浩等[1]制定的診斷標準，2007年1月～2009年8月治療復雜性輸尿管結(jié)石210例，其中男115例，女95例，年齡15～75歲，平均47.1歲；腎盂分離4～113 mm，平均36.1 mm；結(jié)石長徑8～38 mm，平均17.2 mm，均采用URL加ESWL治療。2009年9月～2011年4月治療復雜性輸尿管結(jié)石132例，其中男81例，女51例，年齡16～74歲，平均49.4歲；腎盂分離4～113 mm，平均36.1 mm；結(jié)石長徑8～90 mm，平均17.96 mm，均采用MPCNL治療(表1)。

1.2 手術(shù)方法

URL聯(lián)合ESWL組：患者取截石位。硬性輸尿管鏡(Storze F8.0/9.8)進鏡至膀胱，以輸尿管導管為引導，液壓灌注泵擴張輸尿管管口，入鏡后盡量控制進水量及壓力，進鏡至輸尿管結(jié)石下方，用氣壓彈道或鈥激光碎石。氣壓彈道碎石時直徑 0.8～1.0 mm碎石機探桿輕抵結(jié)石后進行碎石，鈥激光碎石時功率設置為1～1.8 J/8～10 Hz，直視下自結(jié)石邊緣開始蟲噬樣碎石，控制液壓泵壓力，盡量做到原位充分碎石。合并有雙側(cè)結(jié)石者行同期處理。術(shù)后常規(guī)留置F5～F7雙J管，雙腔導尿管持續(xù)導尿。術(shù)中有結(jié)石或較大碎石塊上行入腎盂者再行ESWL。一次碎石效果差者術(shù)后1～2周再次ESWL，ESWL無效者術(shù)后2～3個月再次行URL術(shù)或改行輸尿管管切開取石術(shù)或觀察隨訪。術(shù)后1～3個月拔除雙J管。

MPCNL組：患者取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管。留置尿管固定輸尿管外支架后轉(zhuǎn)俯臥位，上腹部下墊一小枕使腰背成一平面以致腎區(qū)稍高。逆行注射造影劑充盈腎收集系統(tǒng)。選擇第11肋間、12肋下腋后線和肩胛下角線范圍內(nèi)確定穿刺點，B超結(jié)合C臂X線定位下以18G腎穿刺針從穹窿部穿刺腎盞成功后，將斑馬導絲經(jīng)針鞘置入腎集合系統(tǒng)，退出針鞘，筋膜擴張器自F8以2F遞增依次擴張通道至F16～F18，留置F16～F18的鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。引入輸尿管硬鏡(Storze F8.0/9.8，德國)，氣壓彈道碎石器碎石，術(shù)中利用異物鉗鉗取配合灌注泵的脈沖水流沖出碎石。常規(guī)留置F5～F7雙J管及PVC腎造瘺管。術(shù)后5～7 d拔除腎造瘺管，術(shù)后1個月拔除雙J管。

1.3 療效及隨訪

陽性結(jié)石采用KUB結(jié)合B超復查，陰性結(jié)石采用CT結(jié)合B超復查，結(jié)石完全排出或殘余結(jié)石≤4 mm為碎石成功，結(jié)石未碎或殘余結(jié)石>4 mm為治療失敗。術(shù)后2～7天、1個月行KUB和B超復查，了解結(jié)石清除情況，術(shù)后1個月仍有結(jié)石殘留者術(shù)后3個月再次行KUB和B超復查。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別比例、結(jié)石位置、腎積水程度及結(jié)石大小差異無統(tǒng)計學意義。URL組聯(lián)合ESWL組一次碎石成功率為90.95%(191/210)，術(shù)后1周結(jié)石清除率80.95%(170/210)，1個月結(jié)石清除率88.10%(185/210)。14例因結(jié)石移位或碎石不充分須行ESWL治療，5例患者因輸尿管扭曲、狹窄，不能很好顯露結(jié)石，或碎石過程中輸尿管穿孔或黏膜下假道形成，安置雙J管不成功改開放手術(shù)。住院時間2～7 d，平均3.7 d。MPCNL組一次碎石成功率為98.48%(130/132)，術(shù)后1周結(jié)石清除率98.48%(130/132)，1個月結(jié)石清除率98.48%(130/132)。1例因輸尿管扭曲輸尿管鏡無法到達結(jié)石部位，1例因術(shù)后腎臟通道大出血開放手術(shù)止血(表1)。

表1 兩組患者一般資料及療效比較

3 討論

2002年孫穎浩等提出了復雜性輸尿管結(jié)石的診斷標準[1]。嚴格按照這一標準我們回顧行研究342例復雜性輸尿管結(jié)石的治療資料，其中URL聯(lián)合ESWL組治療210例，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療132例。兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、腎積水程度及輸尿管結(jié)石大小差異無統(tǒng)計學意義。URL聯(lián)合ESWL組一次碎石成功率90.95%，術(shù)后1個月結(jié)石清除率88.10%，效果較好；MPCNL組一次碎石成功率98.48%，術(shù)后1個月復查結(jié)石清除率98.48%，治療效果更好，兩組療效差異有統(tǒng)計學意義。

輸尿管上段結(jié)石治療的方法包括體外沖擊波碎石、輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石和開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)對輸尿管的損傷較大[2]，而ESWL對復雜性輸尿管結(jié)石的療效普遍較差[3～5]，因此這三種方法一般不作為一線的治療。目前，在條件成熟的醫(yī)院，主要采用腔內(nèi)手術(shù)治療復雜性輸尿管上段結(jié)石。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的有效性、微創(chuàng)性及安全性逐漸得到泌尿外科醫(yī)生的認可[6～8]，但是昂貴的使用和維修成本仍然制約著輸尿管軟鏡臨床推廣[9,10]?，F(xiàn)階段，輸尿管鏡取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療復雜性輸尿管上段結(jié)石的主要方法[2]。

輸尿管鏡下碎石技術(shù)相對容易掌握，經(jīng)人體自然腔道手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間更短，療效較好。但是，窺鏡在輸尿管內(nèi)的行程較長，進鏡過程易受到輸尿管迂曲、打折、狹窄及結(jié)石部位息肉的影響，常不能達到結(jié)石部位而導致手術(shù)失敗。輸尿管離斷撕脫罕見，但后果是災難性的。大的碎石顆?？缮闲械侥I臟內(nèi)，需要體外碎石輔助治療。部分復雜性輸尿管上段結(jié)石經(jīng)URL后，長時間隨診、復查，排石過程中生活質(zhì)量及工作受影響。MPCNL術(shù)經(jīng)皮腎建立的手術(shù)通道有效縮短了手術(shù)的距離，使窺鏡較容易到達結(jié)石部位。視野清晰減少了輸尿管損傷風險，術(shù)中可即時取凈碎石顆粒。另一方面，MPCNL術(shù)對設備及技術(shù)條件要求高，對腎臟具有創(chuàng)傷、風險相對較大、手術(shù)及麻醉技術(shù)要求高的缺點。我們的MPCNL組就有1例術(shù)后大出血病例。根據(jù)以上情況，我們認為對于復雜性輸尿管結(jié)石，在選擇治療方法時除了考慮手術(shù)難度、效果外，還應該充分考慮到患者的社會心理因素。術(shù)前應該充分與患者溝通，讓患者切實了解這兩種治療方法的優(yōu)缺點、并發(fā)癥風險，由患者根據(jù)自己的治療期望、承受風險能力進行選擇。原則上能容忍殘留結(jié)石、能接受術(shù)后長時間隨訪、復查，對手術(shù)風險承受能力不強的病例應首選URL術(shù)，反之，首選MPCNL術(shù)。

手術(shù)方法選擇除考慮技術(shù)、設備條件外，還要考慮結(jié)石梗阻、腎積水及感染情況。梗阻嚴重的病例，結(jié)石下方往往有息肉，結(jié)石上方輸尿管擴張越嚴重，輸尿管鏡碎石越容易失敗，而MPCNL操作難度及出血風險卻相對越小。對于腎積膿病例應該先行造瘺或輸尿管逆行插管引流，待全身情況改善炎癥控制后再碎石。當然，URL加ESWL及MPCNL都不可能解決全部輸尿管上段結(jié)石。因此，術(shù)前判斷URL及MPCNL均不適合的極少數(shù)病例可以直接選擇輸尿管切開取石術(shù)。

[1]孫穎浩,王林輝,廖國強,等.螺旋形雙J管在體外沖擊波治療復雜輸尿管結(jié)石中的應用.中華泌尿外科雜志,2002,23(6):338-339.

[2]李炯明.輸尿管上段嵌頓性結(jié)石首選mPCNL?現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012,17(1):78-80.

[3]Salman M, Al-Ansari AA, Talib RA, et al. Prediction of success of extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of ureteric stones. Int Urol Nephrol, 2007,39(1):85-89.

[4]黃錦坤,李遜,吳開俊,等.3種不同術(shù)式治療復雜輸尿管上段結(jié)石的療效比較隨機對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(2):103-105.

[5]葉章群,鄧耀良,董誠,等.泌尿系結(jié)石.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:463.

[6]陳文忠,鐘文,曾國華,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012,6(4):278-280.

[7]孫穎浩,高旭,高小峰,等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎盞結(jié)石.臨床泌尿外科雜志,2004,19(3):139-141.

[8]程躍,嚴澤軍,馬建偉,等.組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石46例報告.中華泌尿外科雜志,2012,33(1):29-31.

[9]程躍.輸尿管軟鏡處理腎輸尿管結(jié)石現(xiàn)狀.臨床泌尿外科雜志,2011,26(2):79-82.

[10]高小峰,李凌.輸尿管軟鏡在腎結(jié)石治療中的應用.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(5):387-390,398.

A comparison of two surgical procedures for complicated upper ureteral calculi

ZhouLiquan1LiChengyang1YangZhanbin1WangXiaoming1WangXiang1HuangHaipeng1GuanXiaofeng1DengYaoliang1

(1Department of Urology, the First Affliated Hospital, Guangxi Medical Univrsity, Nanning 530021, China)

Deng Yaoliang, dylkf317@163.com

Objective: To compare the efficiency and safety of two procedures, ureteroscopic lithotripsy (URL) combined with ESWL and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL), for the treatment of complicated upper ureteral calculi, and investigate the selection of medical management for complicated upper ureter calculi. Methods: 210 cases of complicated upper ureter calculi were treated with URL combined with ESWL from January 2007 to August 2009, and 132 cases with MPCNL from September 2009 to April 2011. No patients experienced serious complications following URL combined with ESWL. Results: In the URL combined with ESWL cases, the stone fragmentation rate on one session was 90.95% (191/210), and the stone free rate was 80.95% (170/210) and 88.09% (185/210) one week and one month after operation respectively. In the MPCNL cases, the stone fragmentation rate on one session was 98.48% (130/132) (P<0.05), and the stone free rate was 98.48% (130/132) (P<0.05) one week and one month after operation. One patient experienced severe renal access tract hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy. Conclusions: The therapeutic effect of URL combined with ESWL for complicated upper ureteral calculi is satisfactory. The therapeutic effect of MPCNL for the treatment of complicated upper ureteral calculi has comparative advantage but there is higher risk of complication. For the complicated upper ureteral calculi the medical management should be definited according to medical technology and facilities, patient's expectation and risk of complications.

ureteral calculi; ureteroscopic lithotripsy; percutaneous nephrolithotomy

鄧耀良， dylkf317@163.com

2014-12-02

R693

A

2095-5146(2015)02-092-03