朱春梅等

[摘要]自2008年學(xué)生醫(yī)療保障制度改革以來，天津市學(xué)生醫(yī)保政策不斷推進(jìn)，顯現(xiàn)出了自己獨(dú)有的特色。通過與過往的公費(fèi)醫(yī)療模式以及與其他地區(qū)的對(duì)比，天津市學(xué)生醫(yī)保政策凸顯出受益人群面廣、報(bào)銷上限高、報(bào)銷無次數(shù)限制、保障病種多、學(xué)校負(fù)擔(dān)小、特困救助與大病保障體系完善、就醫(yī)選擇多、報(bào)銷便捷等優(yōu)勢，但也暴露出門檻費(fèi)過高、門診醫(yī)院級(jí)別過低、大學(xué)生醫(yī)保意識(shí)缺乏等不足。并對(duì)此提出一些相應(yīng)的建議。

[關(guān)鍵詞]公費(fèi)醫(yī)療模式；特困救助；大病醫(yī)療保障；起付標(biāo)準(zhǔn)

[DOI]1013939/jcnkizgsc201529109

1現(xiàn)行天津?qū)W生醫(yī)保政策的對(duì)比

1.1與過往公費(fèi)醫(yī)療模式的對(duì)比

自1998年國家正式推行社會(huì)醫(yī)療保障體系以來，我國逐步形成了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三位一體的新型社會(huì)醫(yī)療保障體系。但是在這其中，大學(xué)生群體一直是改革的盲區(qū)。2008年國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》，正式邁出了學(xué)生醫(yī)療改革的步伐。

2008年，天津市正式開始將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。相比于以往的公費(fèi)醫(yī)療體制，現(xiàn)有的學(xué)生醫(yī)保政策更加的靈活多變，通過商業(yè)運(yùn)營的手段提高了學(xué)生醫(yī)保報(bào)銷的上限、取消了報(bào)銷次數(shù)限制、拓寬了保障病種類別，良好地解決了過往的公費(fèi)醫(yī)療體制下保障水平過低，報(bào)銷次數(shù)與費(fèi)用限制大以及對(duì)應(yīng)疾病的種類過于稀少等問題。而且相較于當(dāng)年的公費(fèi)醫(yī)療模式僅僅將國家以及地方政府興辦的高等院校的學(xué)生納入公費(fèi)醫(yī)療范疇，天津市新的醫(yī)療保障體系則在2008年將天津市大中專院校等二級(jí)學(xué)院全部納入醫(yī)保范疇之內(nèi)，解決了民辦高校學(xué)生就醫(yī)的問題，為人才的培養(yǎng)解決了后顧之憂，真正地體現(xiàn)了教育的公平性。在疾病診療費(fèi)用報(bào)銷方面，新的醫(yī)保政策不再是僅僅以金額為報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的一刀切模式，而是按照醫(yī)療費(fèi)用門類進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)計(jì)算，為重大疾病患者提供了醫(yī)療保障。

對(duì)于高校方面來說，隨著大學(xué)的不斷擴(kuò)招，學(xué)生數(shù)量急劇增多，相對(duì)應(yīng)的，醫(yī)療費(fèi)用也水漲船高，過往全包式的公費(fèi)醫(yī)療模式下的財(cái)政負(fù)擔(dān)也不斷加重，高校醫(yī)院入不敷出的狀況也愈加明顯，進(jìn)而出現(xiàn)虧損現(xiàn)象，給政府及學(xué)校都帶來極大的經(jīng)濟(jì)壓力。而現(xiàn)有的學(xué)生醫(yī)保則將學(xué)生群體納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，這一舉措通過商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)作模式緩解了政府與高校方面的財(cái)政壓力。

相比于公費(fèi)醫(yī)療模式，現(xiàn)有的學(xué)生醫(yī)保政策有著非常明顯的優(yōu)勢，但是由于學(xué)生群體的特殊性，我們也必須看到這其中的一些缺陷所在。因?yàn)閷W(xué)生群體大部分都是身體素質(zhì)較為優(yōu)秀的青年群體，這一群體患重大疾病的概率在所有人群中是最低的，他們大多數(shù)情況下都只是需要進(jìn)行一些較為輕微的疾病（類似感冒、輕度腹瀉之類的）進(jìn)行治療，所以他們的醫(yī)療費(fèi)用很難達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，這也使得相比于公費(fèi)醫(yī)療模式他們反而需要自負(fù)更多的醫(yī)療費(fèi)用。

1.2與其他省市學(xué)生醫(yī)保政策的對(duì)比

自2008年國家發(fā)文以后，各地紛紛進(jìn)行學(xué)生醫(yī)療保障制度改革，但是在具體實(shí)施的過程中，由于地域發(fā)展差異等不同原因，各地的學(xué)生醫(yī)保政策都略有不同，這就促使我們對(duì)比其他地區(qū)的政策進(jìn)而取其精華完善自身。

相比于浙江等地區(qū)，天津市在2008年年底就率先明確凡坐落在天津市范圍內(nèi)的中央部委直屬普通高等院校、外地駐津普通高等院校和天津市大中專院校的學(xué)生，包括普通本科院校、高職高專學(xué)校、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校，都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第一時(shí)間將醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)展到民辦高校與獨(dú)立院校上。而浙江等地則是到2009年中旬左右才正式將民辦高校納入學(xué)生醫(yī)保范疇之內(nèi)。還是與浙江省做比較，天津市學(xué)生醫(yī)保原籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年580元，其中個(gè)人繳費(fèi)60元，政府補(bǔ)助520元。今年改革后為每人每年740元，其中個(gè)人繳費(fèi)70元。而浙江省繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年240元，其中學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)貼180元。在相同的個(gè)人繳費(fèi)金額基礎(chǔ)上天津市更高的籌資水平保證了學(xué)生醫(yī)保資金的充足，為學(xué)生醫(yī)療報(bào)銷打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

在大病救助方面，天津市率先全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍。這在全國范圍內(nèi)也是名列前茅的。

而且為了真正做到黨中央要求的公平正義，天津市學(xué)生醫(yī)保政策不斷擴(kuò)大特困救助人群范圍；其包括：第一，重度殘疾人員，經(jīng)殘疾人聯(lián)合會(huì)認(rèn)定，殘疾等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為一至二級(jí)的殘疾人員；第二，享受低保待遇人員，經(jīng)民政部門認(rèn)定，領(lǐng)取最低生活保障金的人員；第三，特殊困難家庭人員，經(jīng)民政部門認(rèn)定，享受特困救助的困難家庭人員；第四，城鎮(zhèn)低收入家庭未成年人，經(jīng)街鎮(zhèn)勞服中心認(rèn)定，家庭人均收入高于本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)、低于本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)兩倍家庭中的未成年人；第五，享受國家助學(xué)貸款的大中專院校學(xué)生等五類人群。相比于浙江等地僅將特殊困難家庭人員與殘疾人員納入特困救助范疇，天津市的救助面更為廣泛與全面，也更好地保證了社會(huì)相對(duì)弱勢群體的醫(yī)療利益，維護(hù)了社會(huì)的公平正義?！墩x論》的作者羅爾斯曾說過，一個(gè)社會(huì)的政策和制度設(shè)計(jì)，應(yīng)該以“地位最不利的人的最大利益”為設(shè)計(jì)原則，這樣才能從根本上保證社會(huì)的公平正義，相對(duì)于社會(huì)的很多群體來說，大學(xué)生群體是一個(gè)很特殊也處于相對(duì)最不利地位的一個(gè)群體。

而且相較于大多數(shù)城市設(shè)立學(xué)生定點(diǎn)就醫(yī)的做法，天津市則將全部醫(yī)保醫(yī)療單位納入了學(xué)生醫(yī)保就醫(yī)范圍，在以上機(jī)構(gòu)均可以通過醫(yī)保卡或身份證進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。這一做法既為學(xué)生提供了就醫(yī)的更多選擇，亦免去了學(xué)生自行墊付后報(bào)銷的麻煩與等待，解決了困難學(xué)生自行墊付醫(yī)療費(fèi)用不足的問題。除了基本城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)外，天津市學(xué)生還享有意外傷害保險(xiǎn)服務(wù)，得到了更全面的保障。

總體來看天津市學(xué)生醫(yī)保政策比我國大多數(shù)地區(qū)都要完善，但是也仍有其不足之處。相比于部分地區(qū)將二、三級(jí)門診治療納入學(xué)生醫(yī)保報(bào)銷范疇的做法，天津市僅限一級(jí)醫(yī)院門診可報(bào)銷的規(guī)定就顯得略有些死板，畢竟很多門診疾病確實(shí)需要前往大型醫(yī)院才可能獲得良好的治療。

2現(xiàn)行學(xué)生醫(yī)保政策的利弊及其對(duì)策探究

2.1現(xiàn)行學(xué)生醫(yī)保政策利弊分析

從上文的對(duì)比中我們不難總結(jié)出天津市學(xué)生醫(yī)保政策的優(yōu)缺點(diǎn)。其中受益人群面廣、報(bào)銷上限高、報(bào)銷無次數(shù)限制、保障病種多、學(xué)校負(fù)擔(dān)小、特困救助與大病保障體系完善、就醫(yī)選擇多、報(bào)銷便捷等都是天津市學(xué)生醫(yī)保的顯著特點(diǎn)。但是不得不說的是，現(xiàn)階段也存在著門檻費(fèi)過高、門診醫(yī)院級(jí)別過低、大學(xué)生醫(yī)保意識(shí)不足等問題。針對(duì)這些問題，我們可以通過借鑒其他國家、地區(qū)的學(xué)生醫(yī)保政策，再結(jié)合天津市具體情況進(jìn)行修正。

2.2對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保政策改革的建議

首先針對(duì)大學(xué)生群體，最本質(zhì)的特點(diǎn)在于年輕與活力。這兩個(gè)特點(diǎn)也就決定了他們本身是無收入群體以及大病患病率低，這就使得絕大部分學(xué)生的醫(yī)藥費(fèi)用都處于起付標(biāo)準(zhǔn)之下，改革后的醫(yī)保政策，反而使得原先能享受一些醫(yī)療保障的學(xué)生變?yōu)樽再M(fèi)看病拿藥。因此，單純的將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度應(yīng)用在大學(xué)生身上是不合理的。我們應(yīng)該將原有的公費(fèi)醫(yī)療模式、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)基本保險(xiǎn)有機(jī)的結(jié)合起來，建立起一種由現(xiàn)行學(xué)生醫(yī)保為主體、公費(fèi)醫(yī)療為基石、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的全層醫(yī)療保障體系。由公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷城鎮(zhèn)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)行醫(yī)保負(fù)擔(dān)大額的門診、住院治療費(fèi)用，超過上線的部分由商業(yè)保險(xiǎn)提供支持。

其次針對(duì)門診醫(yī)院級(jí)別過低的問題，我認(rèn)為可以試著將學(xué)生醫(yī)保政策向城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策方向轉(zhuǎn)變，嘗試性的開放部分二、三級(jí)醫(yī)院的門診報(bào)銷權(quán)限，為學(xué)生看病提供更多的選擇。并且還要著力解決好現(xiàn)有的校醫(yī)院以及部分一級(jí)醫(yī)院設(shè)備陳舊、醫(yī)生水平低、服務(wù)態(tài)度差等問題，不斷優(yōu)化校內(nèi)就醫(yī)環(huán)境，進(jìn)而提高學(xué)生醫(yī)療保障水平。

最后，我們還需要不斷加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的醫(yī)保知識(shí)普及，將宣傳融入學(xué)生校園生活的點(diǎn)點(diǎn)滴滴。除此之外，醫(yī)保部門還應(yīng)該盡快建立全國性社保信息網(wǎng)絡(luò)。將社?；鹦纬扇珖y(tǒng)籌的模式，避免人們跨地區(qū)重復(fù)投保，保證社會(huì)資源不會(huì)浪費(fèi)，為社?？绲貐^(qū)結(jié)算打下基礎(chǔ)。為大學(xué)生回鄉(xiāng)期間異地就醫(yī)提供便利。

自2008年學(xué)生醫(yī)保政策改革以來，天津市學(xué)生醫(yī)保政策不斷完善，直至今日，已經(jīng)為不少學(xué)生提供了可靠的醫(yī)療保障與救助。我們堅(jiān)信在政府、學(xué)生醫(yī)保相關(guān)部門、高校的通力合作之下，天津市學(xué)生醫(yī)保政策一定會(huì)越加完善，一定能夠更好的為學(xué)生的生命健康保駕護(hù)航。

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[基金項(xiàng)目]天津市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃課題“和諧社會(huì)視域中的醫(yī)療公平問題研究”，項(xiàng)目編號(hào)：TJZX11-004。

[作者簡介]朱春梅（1982—），女，天津人，碩士研究生。研究方向：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；通訊作者：蘇振興（1963—），男，河北滄州人，教授，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，西方哲學(xué)。