王冬

【摘要】在血液凈化治療過(guò)程中，血管通路是不可缺少的條件。經(jīng)皮深靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為一大主要方法，可將血液凈化血管通路很好地建立起來(lái)。該技術(shù)方便操作，實(shí)用快捷，產(chǎn)生的創(chuàng)傷比較小，所以應(yīng)用的十分廣泛。文章針對(duì)這方面的治療進(jìn)行了詳細(xì)的臨床病例分析。

【關(guān)鍵詞】血液凈化；臨床病例；深靜脈置管

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）03-0126-01

患者患者進(jìn)行血液凈化治療，前提就是要進(jìn)行血管通路。只有確保血管通路的穩(wěn)定而可靠，才能進(jìn)行正常的血液凈化治療。就血液凈化臨時(shí)血管通道的建立來(lái)看，一個(gè)主要的方法就是經(jīng)皮深靜脈留置雙腔導(dǎo)管。這主要是由于其操作起來(lái)比較簡(jiǎn)潔方便，沒(méi)有太大危險(xiǎn)性，所以被廣泛應(yīng)用于臨床上。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本院針對(duì)過(guò)去兩年里時(shí)間內(nèi)，在腎內(nèi)科血液透析中心的112例患者，他們都有進(jìn)行行血液凈化治療。其中男女分別是68和44例 ，年齡是在19歲到73歲之間。其中的103例是慢性腎衰竭，其進(jìn)行血液透析治療存在無(wú)內(nèi)瘺或內(nèi)瘺閉塞。急性腎衰竭2例，需進(jìn)行血液透析治療；有108例是頸內(nèi)靜脈置管，左、右側(cè)分別是2例和106例。

1.2 導(dǎo)管置管和使用方法

“采用瑞典金寶GamCath（133例）和美國(guó)Arrow抗感染（90例） 深靜脈單針雙腔透析導(dǎo)管。采用Seldinger 技術(shù)進(jìn)行穿刺留置深靜脈導(dǎo)管?！盵1]在每一次進(jìn)行血液凈化治療之前，需用碘伏進(jìn)行局部消毒，同時(shí)敷料也要更換，結(jié)束治療之后，使用10-20ml的生理鹽水來(lái)對(duì)導(dǎo)管管腔中的殘血進(jìn)行沖洗，封管選用的是2 500～5 000U/ml濃度的肝素鹽水，并且要依據(jù)導(dǎo)管標(biāo)稱的管腔容量。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用t檢驗(yàn)來(lái)比較計(jì)量資料，用非參數(shù)u 檢驗(yàn)來(lái)比較計(jì)數(shù)資料。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析主要是采用SPSS 軟件來(lái)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 置管術(shù)急性并發(fā)癥

（1）發(fā)生5例次誤穿動(dòng)脈的情況。其中分別誤穿頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈4例和1例；（2）出現(xiàn)10例有皮下血腫情況；（3）出現(xiàn)3例穿刺部位滲血的情況，所有都是進(jìn)行了局部縫扎，最終止住了血；（4）沒(méi)有氣胸、血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 在導(dǎo)管留置一段時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生的并發(fā)癥

（1）出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈置管感染6例；（2）出現(xiàn)4例動(dòng)脈端堵塞，其中頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管分別是3例和1例；（3）3例導(dǎo)管堵塞都是頸內(nèi)動(dòng)脈（4）4例血流量不足220ml/min都是頸內(nèi)靜脈置管。

3 討論

3.1 選擇穿刺點(diǎn)

如今的中心靜脈留置血液透析導(dǎo)管主要有三種，即頸內(nèi)、鎖骨下和股的靜脈留置導(dǎo)管。就頸內(nèi)靜脈來(lái)看，位置淺、易穿刺，壓迫止血比較容易，感染等很多情況的發(fā)生率也比較低。但是缺點(diǎn)就是患者可能會(huì)感到不太舒適，對(duì)美觀也會(huì)有很大影響，對(duì)門(mén)診透析患者往往不是很合適。鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管會(huì)讓患者在舒適度和美觀上滿意，不過(guò)對(duì)穿刺技術(shù)具有比較高的要求，而且由于血管位置深而難以止血，氣胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥容易出現(xiàn)。此外，還容易出現(xiàn)流量不足、堵塞等情況，尤其是很可能會(huì)發(fā)生靜脈狹窄的情況。股靜脈穿刺比較容易，沒(méi)有什么并發(fā)癥，對(duì)于臥床和重患比較適合，不過(guò)穿刺點(diǎn)離會(huì)陰部比較近，感染的發(fā)生率比較高。本次大多數(shù)的患者都是采用頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，主要是考慮其并發(fā)癥少，沒(méi)什么大的風(fēng)險(xiǎn)，若是操作熟練，5到15分鐘的時(shí)間里就能成功置管；而且頸內(nèi)靜脈血流量豐富，可以保證臨床血液透析。不過(guò)左心力衰竭等不能平臥的患者，采用鎖骨下靜脈或股靜脈作穿刺點(diǎn)更是合適。

3.2 中心靜脈留置導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治

3.2.1 誤穿動(dòng)脈

由于頸內(nèi)動(dòng)脈在頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)，比較靠近，所以被誤穿的可能性比較大。這就在一定程度上要看手術(shù)醫(yī)生的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)熟練程度了。將動(dòng)脈誤穿之后，就要快速將穿刺針退出，叮囑患者不要吞咽和咳嗽。術(shù)者用適當(dāng)?shù)牧Χ葋?lái)壓迫穿刺的位置，大約15到20分鐘的時(shí)間，同時(shí)要對(duì)血腫形成情況進(jìn)行密切觀察，假如沒(méi)有就能繼續(xù)進(jìn)行，還是有可能會(huì)成功穿刺的，若是出現(xiàn)血腫，還是還盡快另選穿刺點(diǎn)。

3.2.2 局部滲血

為了對(duì)置管后局部滲血的情況進(jìn)行預(yù)防，就要注意在操作進(jìn)行時(shí)，在進(jìn)行皮膚和皮下組織擴(kuò)張前，盡量不要用刀片將其切開(kāi)，而關(guān)于擴(kuò)張應(yīng)當(dāng)保持適當(dāng)?shù)纳疃?。在資料病例中，大約存在1.3%出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血的情況。而穿刺點(diǎn)滲血的情況一旦出現(xiàn)，就要多叮囑患者盡可能避免局部活動(dòng)的產(chǎn)生，多休息，可選擇進(jìn)行冷敷和局部加壓。若是患者在術(shù)后需要進(jìn)行行血液凈化治療，那么抗凝劑就最好避免使用。

3.2.3 導(dǎo)管血流量不足

這是一種比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，本次病例中大約有9.4%的患者有血流量不足的情況出現(xiàn)。對(duì)此進(jìn)行處理時(shí)，需要先對(duì)導(dǎo)管有沒(méi)有打折的情況進(jìn)行了解，對(duì)導(dǎo)管的位置進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，以免有導(dǎo)管“貼壁”的情況發(fā)生。因?yàn)檫@種情況引起血流不足的并發(fā)癥是可逆的，患者移動(dòng)頭頸部，進(jìn)行咳嗽和吞咽等行為都可能是導(dǎo)致這一情況的主要原因。解決辦法就是在對(duì)導(dǎo)管兩翼進(jìn)行固定的時(shí)候，將導(dǎo)管輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)，從而使導(dǎo)管尖端的位置發(fā)生改變，不再“貼壁”之后便能實(shí)現(xiàn)合適的血流量。

3.2.4 導(dǎo)管血栓形成

這一并發(fā)癥是靜脈留置導(dǎo)管比較常見(jiàn)的，此次病例的發(fā)生率大約4.0%，其發(fā)生一定程度上與導(dǎo)管用后的處理情況與使用的間隔有關(guān)。在結(jié)束每一次治療之后，可選用10-20ml的生理鹽水來(lái)對(duì)導(dǎo)管動(dòng)、靜脈管腔中的殘血進(jìn)行分別沖洗；選用2 500～5 000U/ml濃度的肝素鹽水來(lái)封管[2]，并且要根據(jù)導(dǎo)管標(biāo)稱的管腔容量，這樣能夠使導(dǎo)管血栓形成的發(fā)生率最大程度地降低。

3.2.5 導(dǎo)管感染

應(yīng)該在每次使用導(dǎo)管之前，先進(jìn)行常規(guī)消毒同時(shí)將導(dǎo)管敷料更換掉；使用導(dǎo)管之后，肝素帽更換新的并且作封管處理；而且在使用導(dǎo)管時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要對(duì)無(wú)菌操作嚴(yán)格執(zhí)行，同時(shí)教會(huì)患者使其關(guān)注個(gè)人衛(wèi)生。若是對(duì)導(dǎo)管感染的現(xiàn)象有所懷疑就要立即停用導(dǎo)管。

4 結(jié)束語(yǔ)

總而言之，就血液凈化臨時(shí)血管通路的建立而言，靜脈留置雙腔導(dǎo)管是比較理想和符合實(shí)際的一種方法。它不僅具有實(shí)用性、安全方便，而且產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，而且針對(duì)其產(chǎn)生的并發(fā)癥來(lái)說(shuō)，預(yù)防和治療都是可以的。

參考文獻(xiàn)：

[1]高荷玲，謝艷，王建華，等.285 例次頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管及其在血液凈化中的應(yīng)用體會(huì).中國(guó)血液凈化， 2005， 4 （2 ）： 108-109

[2]卞維靜，付芳婷，張凌，等.477 例患者血液透析中留置中心靜脈導(dǎo)管的臨床分析.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2000，14（2）： 83-86