杜華晟+程海+臘巖+等

[摘要] 目的 探討血液凈化聯(lián)合加貝酯治療重癥急性胰腺炎的臨床效果。 方法 選取2011年11月～2014年11月本院收治的114例重癥急性胰腺炎患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各57例。兩組均給予常規(guī)治療及持續(xù)性血液凈化治療，在此基礎(chǔ)上觀察組給予加貝酯進行治療。比較兩組體內(nèi)的細胞因子水平（TNF-α、IL-6及IL-8）、APACHE-Ⅱ評分、腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間、臨床療效及安全性。 結(jié)果 觀察組治療后的TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的APACHE-Ⅱ評分顯著低于對照組治療后，腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復(fù)時間及住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。 結(jié)論 血液凈化聯(lián)合加貝酯治療重癥急性胰腺炎效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 血液凈化；加貝酯；重癥急性胰腺炎；臨床療效

[中圖分類號] R576 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（c）-0033-04

Clinical effect observation of combination of continuous blood purification and octreotide in the treatment of severe acute pancreatitis

DU Hua-sheng1 CHENG Hai1 LA Yan1 SUN Li-juan2

1.Department of Nephrology，Qingdao Municipal Hospital （East Campus），Qingdao 266000，China；2.Department of Gastroenterology，Affiliated Hospital （East Campus） of Qiingdao University，Qingdao 266000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of combination of continuous blood purification and octreotide in the treatment of severe acute pancreatitis. Methods 114 cases of severe acute pancreatitis from November 2011 to November 2014 in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，57 cases in each group.All patients were given conventional treatment and continuous blood purification therapy，on the basis，the observation group was treated with octreotide.The cytokine level （TNF-α，IL-6 and IL-8），APACHE-Ⅱ score，abdominal pain disappear time，serum amylase recovery time，hospital days，the clinical efficacy and safety in two groups was compared. Results The level of TNF-α，IL-6 and IL-8 of the observation group after treatment was lower than that of the control group after treatment，with significant difference（P<0.05）.The APACHE-Ⅱ score of the observation group was lower than that of the control group，abdominal pain disappear time，serum amylase recovery time and hospital days of the observation group was shorter than that of the control group，with significant difference（P<0.05）.The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group，with significant difference（P<0.05）.There was no adverse reaction during treatment in two groups. Conclusion Continuous blood purification combined with octreotide in the treatment of severe acute pancreatitis is effective and safe，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Blood Purification；Octreotide；Severe acute pancreatitis；Efficacy observation

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是在機體多種病因的共同作用下，導(dǎo)致自身胰腺出現(xiàn)水腫、出血及壞死的炎癥反應(yīng)[1]，是臨床上較為常見的急性重癥之一，表現(xiàn)為上腹部急性疼痛、惡心嘔吐等癥狀，部分患者可能因持續(xù)性疼痛出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如休克、腹膜炎及低血壓，或機體出現(xiàn)多器官功能障礙等癥狀。由于SAP具有病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，致死率高及預(yù)后性差等特點，若治療不及時則很有可能導(dǎo)致患者猝死。研究顯示，連續(xù)血液凈化（continuous blood purification，CBP）可有效清除機體自身的炎癥介質(zhì)[2]，起到保護機體多器官臟器的作用，從而降低SAP患者死亡率。非肽類蛋白抑制劑加貝酯不僅能夠有效降低機體內(nèi)可導(dǎo)致病理變化酶類的活性（如胰蛋白酶），還可降低炎癥介質(zhì)對機體帶來的損害，治療SAP具有良好效果[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年11月～2014年11月在本院接受診療的114例SAP患者作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各57例。觀察組中，男23例，女34例；年齡41～73歲，平均（53.2±5.11）歲；APACHE-Ⅱ評分9～17分，平均（12.9±2.41）分。對照組中，男24例，女33例；年齡42～72歲，平均（52.6±4.76）歲；APACHE-Ⅱ評分9～18分，平均（12.7±2.63）分。兩組的性別、年齡及病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合我國SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者發(fā)病2 d內(nèi)入院接受治療，入院APACHE-Ⅱ評分>8分。②排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能不全者，合并嚴(yán)重全身并發(fā)癥者，嚴(yán)重肝病、腫瘤患者，泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石等疾病患者，妊娠及哺乳期婦女，CT或MRI檢查有器質(zhì)性疾病患者，患有精神病的患者，藥物過敏者，意識不清醒者。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

兩組治療前全部禁食，隨后均給予常規(guī)基礎(chǔ)療法，包括緩解胃腸壓力，減輕痙攣，抑制胃酸分泌，給予適當(dāng)藥物以避免出現(xiàn)胃潰瘍等癥狀，糾正機體電解質(zhì)及酸堿平衡，擴充血容量，給予抗生素以避免感染，并給予適當(dāng)營養(yǎng)支持。若患者病情危急，必要時可給予呼吸輔助設(shè)施及手術(shù)治療。

隨后兩組均實施持續(xù)性血液凈化治療。于患者頸內(nèi)靜脈或右端股靜脈插管，以建立體外循環(huán)，給予患者連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過血液凈化模式（CVVHDF）[5]。依據(jù)患者的具體病情在置換液中加入適當(dāng)成分以調(diào)節(jié)其電解質(zhì)平衡；采用Prismaflex凈化系統(tǒng)，聚砜膜血濾器，稀釋置換液后以1500～2500 ml/h的流量輸入，血流量控制在150～200 ml/min，血液持續(xù)凈化時間為72 h。需要注意的是，凈化時應(yīng)針對患者不同出血傾向給予不同止血療法，無出血現(xiàn)象者給予肝素，有出血現(xiàn)象且較為嚴(yán)重者定時檢查濾器，若出現(xiàn)凝血則及時用置換液進行沖洗。置換液由500 ml 5%葡糖糖注射液、2000 ml 0.9%氯化鈉注射液、125 ml 5%碳酸氫鈉注射液、5 ml 10%氯化鈉注射液、30 ml 10%葡萄糖酸鈣及1 ml 25%硫酸鎂組成[6]?；颊咧委熎陂g，對其各項指標(biāo)進行嚴(yán)密監(jiān)測，包括血壓、電解質(zhì)、血糖水平等，并依據(jù)患者的治療效果及病情程度及時對血液凈化時間及次數(shù)進行調(diào)整。

觀察組在以上治療的基礎(chǔ)上給予加貝酯進行治療，300 mg加貝酯加入500 ml 5%葡萄糖液中靜脈滴注，2次/d，患者臨床癥狀緩解后改為1次/d。

1.4 觀察指標(biāo)及臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)

檢測并比較治療前及治療1周后兩組體內(nèi)的細胞因子水平，包括白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素8（IL-8）及血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；比較兩組治療前后的APACHE-Ⅱ評分、腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間。治療過程中，醫(yī)護人員需詳細記錄兩組的不良反應(yīng)、不適表現(xiàn)、出現(xiàn)狀況的具體時間及相應(yīng)的救治措施等。

依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，臨床療效分為顯效、有效、無效。顯效：臨床癥狀基本消除或有效緩解，機體血清淀粉酶水平恢復(fù)顯著；有效：臨床癥狀有所改善，機體血清淀粉酶水平有所降低；無效：臨床癥狀無改善甚至惡化，機體血清淀粉酶水平無變化或增加?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后機體細胞因子水平的比較

兩組治療前的TNF-α、IL-6、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著低于治療前，觀察組治療后的TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組APACHE-Ⅱ評分、腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復(fù)時間及住院時間的比較

兩組治療后的APACHE-Ⅱ評分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后后的APACHE-Ⅱ評分顯著低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組APACHE-Ⅱ評分、腹痛消失時間、血清淀粉酶恢復(fù)時間

及住院時間的比較（d，x±s）

2.3 兩組臨床療效的比較

觀察組的總有效率為92.98%，顯著高于對照組的73.68%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.96，P<0.05）（表3）。

表3 兩組臨床療效的比較（n）

與對照組比較，*P<0.05

2.4 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組治療過程中均未見明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

SAP發(fā)病機制學(xué)說有胰酶消化學(xué)說、自由基損傷學(xué)說及炎癥因子學(xué)說等[8]，胰酶消化學(xué)說及炎癥因子學(xué)說在學(xué)術(shù)界支持率較高。胰酶學(xué)說認為，在多種病因的誘導(dǎo)下，胰管內(nèi)壓力升高，腺泡細胞內(nèi)鈣離子濃度明顯增大，進而使大量酶原被激活，而被激活后的胰酶開始消化機體胰腺組織，造成腺泡細胞損傷，在導(dǎo)致機體胰腺炎癥反應(yīng)的同時，造成胰腺微循環(huán)障礙。當(dāng)炎癥反應(yīng)擴大化而超過機體自身抗炎反應(yīng)時，炎性因子向機體各組織臟器擴散，造成多臟器炎癥損傷及功能障礙[9-10]。炎性因子學(xué)說認為，SAP發(fā)展過程首先為局部組織病變，經(jīng)過全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），最終發(fā)展為多器官功能障礙，而在這個變化過程中，炎性因子是導(dǎo)致機體SIRS癥狀的主要原因，包括TNF-α、血小板活化因子、IL-6及IL-8[11-12]，因此，在SAP發(fā)病早期采用有效措施消除機體致病炎性因子，可有效阻礙炎性因子向全身擴散，減小SIRS反應(yīng)，進而避免了多器官功能障礙的發(fā)生。

非肽類蛋白抑制劑加貝酯不僅能夠有效降低機體內(nèi)可導(dǎo)致病理變化酶類的活性（如胰蛋白酶），還可降低炎癥介質(zhì)對機體帶來的損害，治療SAP具有良好效果[13]。研究顯示[14-15]，持續(xù)性血液凈化利用高分子濾器中的強力對流和吸附作用，不僅可有效清除機體內(nèi)的細胞因子及炎性因子，還可有效改善機體的肺氣體交換，在改善人體氧利用的同時也減少了肺血管水腫癥狀。此外，其還具有維持機體水電解質(zhì)及酸堿平衡、調(diào)節(jié)免疫功能的作用。

本研究聯(lián)合血液凈化與加貝酯治療SAP，在抑制酶原激活的同時，能夠有效清除機體的炎癥介質(zhì)，改善機體各項生命指征及感染檢測指標(biāo)等，為SAP的治療提供了新的依據(jù)。

[參考文獻]

[1] 王英杰.聯(lián)合血液凈化治療重癥急性胰腺炎臨床療效分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2013，37（10）：920-921.

[2] 賀曉艷.連續(xù)血液凈化治療重癥急性胰腺炎的臨床療效[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2015，（2）：103-105.

[3] 曾杰，陳寧波，胡衛(wèi)健.奧曲肽聯(lián)合加貝酯治療重癥急性胰腺炎的療效及對患者胃腸功能和血清細胞因子的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，17（34）：4743-4744.

[4] 吳凡君.大黃聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療45例重癥急性胰腺炎的臨床療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（15）：3452-3453.

[5] 王立娟，查君敬，白兆青.連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎的臨床體會[J].安徽醫(yī)藥，2014，18（11）：2087-2088.

[6] 劉東蓮，高麗珍，蘇海龍，等.加貝酯聯(lián)合血液凈化治療重癥急性胰腺炎效果觀察[J].人民軍醫(yī)，2014，57（10）：1084-1086.

[7] 蔡少龍，楊小旭，張煥，等.小劑量肝素聯(lián)合5-氟尿嘧啶治療急性重癥胰腺炎的研究[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012， 23（3）：167-168.

[8] 梁蔭，封永順.連續(xù)性血液凈化技術(shù)治療重癥急性胰腺炎的進展[J].首都醫(yī)藥，2013，20（2）：23-25.

[9] Shirasawa Y，Nomura T，Yoshida A，et al.Liver transplantation associated hypercalcemia followed by acute renaldysfunction[J].Intern Med，2004，43（9）：802-806.

[10] 周家德.益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（5）：70-71.

[11] 高愷，崔嵩，宮丹丹.連續(xù)血液濾過治療急性重癥胰腺炎23例研究臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2013，26（10）：1319-1320.

[12] 朱人敏，楊妙芳.急性胰腺炎細胞因子的研究進展及臨床策略[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，33（10）：1163-1166.

[13] 李宗軍.奧曲肽聯(lián)合加貝酯治療重癥急性胰腺炎臨床療效的初步探討[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，38（7）：810-812.

[14] 戴麗星，顧向亮.連續(xù)性血液凈化在重型顱腦損傷并發(fā)高鈉血癥治療中的應(yīng)用[J].臨床急診雜志，2011，12（1）：35-37.

[15] 姚利群.連續(xù)性腎臟替代治療在多器官功能障礙綜合征中的應(yīng)用進展[J].中國血液凈化，2011，10（3）：160-165.

（收稿日期：2015-04-21 本文編輯：祁海文）