秋鵬

【關鍵詞】氣泵；顱腦損傷；中樞性尿崩癥

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0047-02

1 案例

李某，男，19歲，于某年3月18日修理輪胎時被氣泵炸傷頭部。傷后在醫(yī)院查體：嗜睡，GCS10分，雙眼瞼充血腫脹，瞳孔無法觀察，前額部可及兩處各約1.5cm的傷口，已縫合，少許滲出，雙鼻腔及口腔流血。四肢可見自主活動，肌力檢查不配合。輔助檢查：頭顱CT示兩側額葉挫裂傷，左額部顱內血腫，蛛血，顱內積氣，多發(fā)顱骨骨折。入院后經(jīng)止血、降顱壓、抗感染、護腦、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、腦代謝、化痰、促進骨折愈合、對癥支持治療?；颊叱霈F(xiàn)煩渴多飲，多尿等癥狀，尿量與實驗室檢查：24小時尿量>8000ml，尿比重<1.005，尿糖（-）、尿蛋白（-），腎功能、血糖正常，停用脫水劑后尿量減少不明顯，經(jīng)醋酸去氨加壓素片治療，尿量明顯減少。頭部外傷后40余日因左眼視野缺損再次入院。查體：神清，GCS15分，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，左眼視野缺損，左耳聽力障礙，雙鼻腔嗅覺障礙。輔助檢查：聽力篩查：左耳未通過，右耳通過。臨床診斷：顱底骨折、顱骨多發(fā)性骨折伴顱內損傷、腦挫傷、顱內血腫、外傷性蛛血、中樞性尿崩、頭皮裂傷、全身多處軟組織挫裂傷、左視神經(jīng)萎縮、左耳感音性聾、嗅神經(jīng)損傷。

傷后7個月法醫(yī)學檢驗：額部正中可見一縱形損傷瘢痕，大小為1.5cm×0.3cm，愈合平整。左側瞳孔對光反射遲鈍，右側瞳孔對光反射可。左眼視力粗測0.12，右眼視力粗測1.0，左眼顳側視野部分缺損。雙耳聽力粗測可。四肢肌力5級，肌張力可。被鑒定人李某自述口渴多飲，尿量增加，目前需長期口服醋酸去氨加壓素片控制尿崩癥。近期查24小時尿量為3100ml。

2 討論

尿崩癥是指抗利尿激素（ADH）分泌不足（又稱中樞性或垂體性尿崩癥），或腎臟對血管加壓素反應缺陷（又稱腎性尿崩癥）而引起的一組癥群，其特點是多尿、煩渴多飲、低比重尿和低滲尿。

尿崩癥根據(jù)發(fā)病原因的不同目前國際上將其分為四類，其病因和治療各不相同：①中樞性尿崩癥，亦稱神經(jīng)源性或下丘腦、垂體性尿崩癥，是由于ADH或血管緊張素缺乏所致；②腎性尿崩癥，亦稱血管緊張素抵抗性尿崩癥，是由于腎臟對ADH作用不敏感所致；③先天性渴感異常尿崩癥，由于渴感異?；蛩當z入過多所致；④妊娠性尿崩癥，特指在妊娠期ADH缺乏所致的尿崩癥。臨床常見的是中樞性和腎性尿崩癥。

中樞性尿崩癥的臨床表現(xiàn)為：大多數(shù)患者均有多飲、煩渴、多尿。排尿頻繁，尿色清淡，夜尿顯著增多。一般尿量常大于4L/日，多在16-24L之間，最多有達到39L/日者。尿比重比較固定，呈持續(xù)低比重尿，尿比重小于1.010。引起中樞性尿崩癥的因素可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，約30%的患者為原發(fā)性尿崩癥（原因不明或特發(fā)性），其余的約25%與腦部、垂體-下丘腦部位的腫瘤有關，16%繼發(fā)于腦部創(chuàng)傷，20%發(fā)生于顱腦部手術后。

顱腦損傷后尿崩癥為下丘腦損傷綜合征之一，是神經(jīng)源性尿崩癥的一種。其發(fā)病機理一般認為是下丘腦視上核、室旁核及垂體柄和垂體后葉損傷導致ADH的合成和釋放發(fā)生障礙，ADH的減少使腎臟對水的吸收減少，致尿量明顯增多。該病多發(fā)生于顱底骨折和腦底部挫裂傷的病人，傷情越重，尿崩出現(xiàn)概率越高，尿崩持續(xù)時間越長；顱底骨折的出現(xiàn)使尿崩癥發(fā)生的概率增加。

對于外傷性尿崩癥的法醫(yī)學鑒定，需要注意以下問題：（1）有無明確的外傷史 本例氣泵炸傷頭部，外傷史明確。（2）確診有無尿崩癥 本例傷后有煩渴多飲、多尿的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查24小時尿量>8000ml，尿比重<1.005，停用脫水劑后尿量減少不明顯，經(jīng)醋酸去氨加壓素片治療，尿量明顯減少。據(jù)此不難作出中樞性尿崩癥的診斷。（3）確定病因學依據(jù) 本例外傷后患者有嗜睡，GCS10分，頭顱CT示兩側額葉挫裂傷，左額部顱內血腫，蛛血，顱內積氣，右側上頜竇壁骨折、額骨骨折、右眼眶內側壁骨折及蝶骨蝶鞍骨折。傷后40余日查體見左眼視野缺損，左耳聽力障礙，雙鼻腔嗅覺障礙。推斷其機制為氣泵爆炸產(chǎn)生巨大沖擊力作用于顱底平面致顱底骨折；同時腦組織在顱腔內大幅度移動，腦底組織與顱底骨嵴的摩擦、碰撞造成腦底部挫裂傷，而垂體柄在顱底相對固定，前顱窩底、蝶鞍骨折時，垂體柄的視上核、神經(jīng)垂體束可因垂體柄受到牽拉、旋轉、剪力作用而受損，導致儲存于垂體后葉的ADH來源通路中斷，引起嚴重的神經(jīng)內分泌功能紊亂。（4）排除糖尿病、腎功能障礙、精神性多尿等疾病 結合患者年齡及既往史可排除。（5）判定外傷與中樞性尿崩癥的因果關系 本例被鑒定人李某頭部外傷史明確，傷后臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果符合中樞性尿崩癥的診斷，有影像學檢查結果作為客觀依據(jù)，并排除其它引起多尿的疾病，可以認定此次外傷與尿崩癥之間存在直接因果關系。

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